NO. PERSYARATAN ADA TDKADA

KETERANGAN

1 Surat penqantar dari PTS 2 ranqkap2. Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkao3. Potokopi NIP Baru/KARPEG 2 rangkap4. SK CPNS 2 ranqkap5. SK PNS 2 ranqkap6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap7. SK labatan Terakhir 2 ranqkao8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 rangkap9. KP4 2 ranqkap10. Akta Nikah 2 ranqkap11. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format

terlamoir)2 rangkap

t2. Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) 3 ranqkap13. Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi

Keterangan Pembiayaan dari Sponsor2 rangkap

t4. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai BidangStudi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atausesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir)

2 rangkap

15. Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 ranqkap16. Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th. 2009

(format terlampir)2 rangkap

17. Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk TugasBelaiar Luar Neqeri)

2 rangkap

18. Rincian Biaya 2 ranqkap

CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJARPERMENDIKNAS NOMOR:48 TAHUN 2OO9

CHECK-LIST SYARAT USUL IZIN BELA'ARBERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2OO9NO. PERSYARATAN ADA TDK

ADAKETERANGAN

1 Surat penqantar dari PTS 2 ranqkap2. Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkao3. Potokopi NIP Baru dan KARPEG 2 ranqkap4. SK CPNS 2 ranqkap5. SK PNS 2 ranokap6. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 2 ranqkap7. SK Jabatan Terakhir 2 ranqkap8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranqkap9, Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format

terlamoir)2 rangkap

10. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai BidangStudi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atausesuai denqan tugas pekeriaannya. (format terlampir)

2 rangkap

11. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkatoenvesuaian Iiazah

2 rangkap

12. Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk 2 ranqkapSurat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 rangkap

l

SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SELESAI STUDI LANJUTSurat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p, Kepala BiroKepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapansebagai berikut :

1. Surat Pengantar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali2. Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd. Selesai), sumber dana, dll)3. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir5. Fotokopi SK Tugas Belajar6. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir7. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir8. SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis)9. Surat izin studi lanjut dari Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs10. Surat Keterangan telah selesai studi dari Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana

yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yangbersangkutan

Catatan:- Semua persyaratan dibuat 2 rangkap

CONTOH FORMAT SURAT REKOMENDASI dari atasan langsung

KOP SURAT L]NIT KERJA

SURAT REKOMENDASINOMOR:

Yang bertanda tangan diNama

NIP

Pangkat, Golongan ruang

Jabatan

Unit Kerja

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

NIP

Tempat, tanggal lahir

Pangkat, golongan ruang

Jabatarr

Kualifikasi akademik

Unit Kerja

Alamat tempat tinggal

Menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belaj arlizin belajar pada

Jurusan/bidang ilmu..program studi. di

Fakultas. ..... pada. mulai bulan. ... tahun. .....sampai dengan

bulan. .. ...tahun. sesuai rencana kebutuhan organisasi.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P,di;;;Pii;20t..

NIP.

NO. PERSYARATAN ADA TDKADA

KETERANGAN

1. Surat Denqantar dari PTS 2 ranokap2. Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkap3. POIOKOPi NIP BArU/KARPEG 2 ranqkao4. SK CPNS 2 ranqkap5. SK PNS 2 ranqkap6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap7. SK labatan Terakhir 2 rangkapR Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranokaoY, KP4 2 ranqkap10. Akta Nikah 2 ranqkap11. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format

terlamoir)2 rangkap

12. Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) 3 ranqkap

13. Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopiKeterangan Pembiayaan dari Sponsor

2 rangkap

14. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai BidangStudi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atausesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir)

2.rangkap

15. Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 ranqkap16. Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th. 2009

(format terlampir)2 rangkap

17. Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk TugasBelaiar Luar Neqeri)

2 rangkap

18, Rincian Biaya 2 ranqkap

CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJARPERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2009

CHECK-LIST SYARAT USUL IZIN BELAJARBERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUNNO. PERSYARATAN

l

ADA TDKADA

KETERANGAN

1. Surat penqantar dari PTS ' 2 ranqkao

2. Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkapPotokopi NIP Baru dan KARPEG 2 ranqkap

4, SK CPNS 2 ranqkap

5. SK PNS 2 ranqkap

6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap7. SK labatan Terakhir 2 ranqkap

8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranqkap

9. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (formatterlamoir)

2 rangkap

10. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai BidangStudi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atausesuai denqan tuqas pekeriaannya. (format terlampir)

2 rangkap

11. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkatpenyesuaian Iiazah

2 rangkap

t2. Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk 2 ranokao

13. Surat Rekomendasi (Pengumuman diterima) 2 ranqkap

SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SETESAI STUDI LANJUTSurat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p. Kepala BiroKepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapansebagai berikut :

1. Surat Pengarptar dr PTS ttg usul pengaktifan kembali2. Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd, Selesai), sumber dana, dll)3. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir4. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir5. Fotokopi SK Tugas Belajar6. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir7. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir8. SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis)9. Surat izin studi lanjut dar:i Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs

10. Surat Keterangan telah selesai studi dari Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimanayang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang

bersangkutan

Catatan:- Semua persyaratan dibuat 2 rangkap .

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

KOP SURAT TNIT KERJA

SURAT KETERANGANNOMOR:.......

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama

NIP

Pangkat, Golongan ruang :. .. . .. .

Jabatan

Unit Kerja

dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu.. yang diikuti olehSdr... ... ...mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasakanrencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, sertasikap dan kepribadian professional pegawai.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

20t..Pimpinan PTS,

NIP

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SURAT TINIT KE,RJA

NIP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama :. ..

Jabatan

Unit Kerja

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,baha Sdr. .. .. . . . .... :

a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian(BAPEK)

b. tidak sedang ldalarn proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;

c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun

pelanggaran;e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;f. tidak sedangldalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan;g. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiarnya;h. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;i. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan Negara.

Demikian surat pernyataanini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan PTS,

NIP

CONTOH FORMAT TUGAS BELAJARSALINANLAMPIRAN IIPERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONALNOMOR 48 TAHLTN 2OO9 TANGGAL 12 AGUSTUS 2OO9

PERJANJIAN TUGAS BELAJARNOMOR: /K2lKPl1}t..

Pada hari ini..........tanggal bu1an........ Tahun bertempat di Kopertis wilayah IIPalembang, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Drs.Dedi Kusmayadi, M.M.NIP :195909021989031002Pangkat, Golongan ruang: Pembina Tk.I, IV/bJabatanUnit Kerja

: Sekretaris Pelaksana Kopertis Wilayah II: Kopertis Wilayah II

Alamat Kantor : Jaian Srijaya No. 883 Palembang 30153

yang selaniutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NamaNIPTempat. tanggal lahirPangkat. golongan ruangJabatanKualiflkasi akadernik : SlUnit kerja : Kopertis Wilayah ll dipeker.jakan padaAlamat tempat tinggal :

vang selanfutnya disebut PIHAK KtrDIlA

Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Menteri PendidikanNasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 Agustus 2009 tentang Pedoman PemberianTugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional.PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat menyetujui isiperjanjian tughs belajar dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal I

i) PIHAK PERTAMA menugaskan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan tugas belajar.

2) PIHAK KEDUA bersedia meneritna dan melaksanakan tugas belajar yang diberikan olehPIHAK PERTAMA sebagaimana dinraksud dalam ayat (1).

Pasal 2

PIHAK KEDUA. mengikuti pendidikan formal pada prograrn studi 52 di dalam uegerijurusan/bidang.......... pada Program Pascasarjana .........mulai bulan........tahun........ sampai dengan bulan...... tahun.....

Pasal 3

a. PII-IAK PERTAMA berhak atas :

a. pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal;b. pembayaran sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan

Pascasarjana kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA lalai melaksanakankewajibannya.

b. PIHAK KEDUA berhak atas:

a. Biaya tugas belajar;b. Kenaikan pangkat;c. Kenaikan gaji berkala;d. Daftar penilaian pelaksanaan pekeriaan (DP3);e. Masa kerja.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Memberikan kenaikan pangkat;b. Memberikan kenaikan gaji berkala;c. Memberikan DP3;d. Memonitor pelaksanaan tugas belajar.

PIHAK KEDUA berkewajiban :

Menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk;Melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja;Melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja;Melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada pimpinan unitker.ja:

e. Melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada pimpinan unit kerja(Koperlis) dan Perguruan Tinggi Asal sebagai bahan perlimbangan pejabat dalampen, berian DP3;

f. Kembali ke unit kerja asal pada kesernpatan pertama setelah berakhirnya masa tugas

belaiar;g. Melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja I

bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhirbelajar;

h. Menyerahkan 1 (satu) buah Disertasi dan fotokopi ijazahdilegalisir kepada PIHAK PERTAMA;

i. Melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal menurut lamanya mengikuti tugas belajar(ln+l)

j. Membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan kepadaNegara apabila membatalkan secara sepihak tugas belajar yang harus dilaksanakannya,membathlkan perjalanannya ke tempat belajar, tidak mendapat hasil yang sewajamyadalam waktu yang telah ditetapkan karena kelalaiannya, tidak melaksanakan ikatan dinasbaik untuk seluruhnya maupun untuk sebagian masa ikatan dinas yang telah ditentukansesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 5

PIHAK PERTAMA dapat membatalkan pemberian tugas belajar apabila PIHAK KEDUA tidakmemenuhi syarat, lalai, tidak mampu dan mengundurkan diri, atau adanya kepentingan dinas.

atau adanya kondisi diluar ker-nampuannya.

1)

2)q

b.

d.

PIHAK KEDUA tidak dapat alih status,selama menjalankan ikatan dinas.

(satu) bulan setelah yangmasa melaksanakan tugas

yang diperoleh yang telah

Pasal 6

mengundurkan diri, atau pindah unit keria/instansi lain

Pasal 7

1). PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi :

a. Hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

b. Mengembalikan / menyetor ke kas Negara seiumlah biaya yang telah dikeluarkan selama

tugas belajar ditambah 100%.

2). Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, selain ditanggung oleh PIHAKKEDUA, juga oleh keluarga.

Pasal 8

Apabila ada ha-hal yang, belum diatur dalam perjanjian kerja ini, maka para pihak dapat

mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tanggal 12 bulan

Agustus tahun 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di

Lrngkungan Kementerian P endidikan N asiona\.

Demikiad,ah SwatPerjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak

dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga)

dimLa lembii pe*ama dan lembar ked;ua di atas kertas bermaterai cukup, yang dipegang oleh

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi

kepegawaian

PIHAK PERTAMA

Drs. Dedi Kusmayadi, M.M.NrP 195909021 98903 1 002

PIHAK KEDUA

Catatan:

Untuk perjanjian Tugas Belajar dibuat 3 rangkap, Rangkap pertama materai diatas tandatangan

yang bersangkutan, rangkap kedua materai diatas tanda tangan Sekretaris Pelaksana, dan

rangkap ketiga cukup ditandatangan saja tidak perlu diberi materai.

(./iFo-crg

.=o-E

z.z.i :zGOr!=

3H=L(h

Z,A

>L^=qfi=(,ilF(/I

zI

>f<I tt -i6=:)>zY(9F

-=_Ei82J>tL)g=dH2

H

Sao)g6CL

ze9a3ol.zONHE!s,

CL

zfr-- =8Xr3qilES==FAtn

zEIvloo

z

ciz

fzJ

6ft-vtz

zta

lr,t

ataIJlrJja-JtrJFz:tl:(,!z;o:Lr,l ,.r1 :eiz:z:UJ:.i:o:o:oc!F.:troiL