07 -08 10 ketua pengadilan 1996 -09 -16 dan sekjen depag ri b.ii/3/4731/199 6 1996 - 07 -04 11 wakil...

PeraturanKepala BKNNomor : 13 A Tahun 2006

Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGANHarusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam

1 Nama Lengkap H. Busra

2 NIP 195606241980031006

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama

4 Tempatlahir / tanggallahir Padang, Kota, 24 Juni 1956

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangan Badan d. BentukMuka

e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT NAMA INSTANSI / LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

Ilmu Hukum 2004 Indonesia Drs. H. AGUS SUNARTO

2. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN PADANG

1985 Indonesia KEPALA PGAN PADANG

3. DIV IAI AL JAMI'AH AL ISLAMIYAH AL HUKUMIYAH

Lain-lain 1984 Indonesia

4. DIII IAIN SUMATERA UTARA MEDAN

Hukum Syariah

1978 Indonesia

5. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

Ilmu Hukum 1998 Indonesia Dr. H. DAULAY ISKANDAR

6. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN 1976 Indonesia KEPALA PGAN PADANG

7. SD SDN 6 TAHUN 1969 Indonesia PENILIK SEKOLAH SEKOLAH WILAYAH PADANG LUAR KOTA I

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)

NO PANGKATGOL

RUANGPENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOKSURAT KPUTUSAN

PERATURAN YANG DI JADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

UtamaIV/e 2017-04-01 Rp.5.620.300 KEPALA

BADAN KEPEGA

WIAN NEGARA

00039/KEP/AA/15001/17

2017-03-30

AA-13001000672

2 Pembina Utama Madya

IV/d 2013-04-01 Rp.4.629.900 Presiden Republik Indonesia

83/K TAHUN

2013

2013-08-29

AA-14004000401

3 Pembina Utama Muda

IV/c 2009-04-01 Rp.4.125.000 PRESIDEN RI

60/K TAHUN

2009

2009-08-11

AA-14004000253

4 Pembina Tingkat I

IV/b 2006-10-01 Rp.3.170.600 Sekretaris Mahkamah Agung

R I

UP.IV/2402/SEK/SK/2006

2006-12-22

AG-0370000156

5 Pembina IV/a 2002-10-01 Rp.2.334.600 Menteri Agama R

I

B.II/2/0650

2003-01-15

AB. 0250014739

6 Penata Tingkat I

III/d 1998-10-01 Rp.585.600 Kepala Biro

BII/3-E/11853

1998-09-

I-2300123227Tingkat I Biro

Kepegawaian

E/11853 -09-28

2300123227

7 Penata III/c 1994-10-01 Rp.251.400 Kepala Biro

Kepegawaian

B.II/3-E/1152

1995-02-16

I -2300094231

8 Penata Muda Tingkat I

III/b 1991-04-01 Rp.116.400 Kabag. III Biro

Kepegawaian

B.II/3-E/14790

1991-11-25

I -2300074635

9 Penata Muda III/a 1987-04-01 Rp.96.000 Kepala Biro

Kepegawaian

B.II/3-E/13029

1987-11-10

I -2300043542

10 Pengatur II/c 1984-04-01 Rp.33.400 Sekretaris Ditjen

Binbaga Islam

1283/EI/Kp.07.1/

B/84

1984-12-19

I.2300014999

11 Pengatur Muda Tingkat I

II/b 1981-08-01 Rp.26.900 Sekretaris Ditjen

Binbaga Islam

533/EI/PA/e/81

1981-07-16

-


II/b 1980-03-01 Rp.21.520 Kepala Biro

Kepegawaian

B.II/3-d/PB.II/4

893

1980-06-13

II - 36014324

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/ PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8

1Ketua Pengadilan

2018-08-09Dan

KETUA MAHKAMAH

AGUNG RI

137/KMA/SK/VIII/2018

2018-08-09

2Wakil Ketua Pengadilan

2017-12-18Dan

Ketua Mahkamah

Agung

190/KMA/SK/X/2017

2017-10-30


2017-08-01Dan

KETUA MA RI 118/KMA/SK/VI/2017

2017-06-19

4Hakim Tinggi 2015-08-19

DanKETUA MA RI 106/KMA/SK/V

III/20152015-08-194 Dan III/2015 08-19


DanKETUA MA-RI 170/KMA/SK/X

/20112011-10-26

6Ketua Pengadilan

2008-10-29Dan

Sekretaris Mahkamah Agung RI

037/SEK/SK/IX/2008

2008-09-16


2007-11-16Dan

Sekretaris Mahkamah Agung R I

046/SEK/SK/X/2007

2007-10-22

8Ketua Pengadilan

2005-08-03Dan

Wakil Ketua MA RI Bidang Non Yudisial

KMA/UP.IV/030/SK.TAHUN

2005

2005-06-13

9Ketua Pengadilan

1997-09-27Dan

Sekjen DEPAG RI

B.II/3/11475/1997

1997-07-08

10Ketua Pengadilan

1996-09-16Dan

Sekjen DEPAG RI

B.II/3/4731/1996

1996-07-04


1992-12-15Dan

Sekretaris Jenderal Dep. Agama R I

B.II/3/8103/1992

1992-07-04

12Wakil Sekretaris 1983-03-01

DanDIRJEN

BINBAGAISLAM

Kep/E/Kp.07.6/38/83

1983-02-23

13Staf 1981-08-01

DanSekretaris Ditjen Binbaga Islam

533/EI/PA/e/81 1981-07-16

14Staf 1980-03-01

DanKepala Biro

KepegawaianII - 36014324 1980-

06-13

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 41 SATYALANCANA KARYA

SATYA 20 TAHUN2003 Indonesia

2 PNS TELADAN 2018 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 51 Malaysia Studi Banding

Masalah Peradilan7 Hari Negara

2 Arab Saudi Ibadah Haji 40 Hari Tidak Ada

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 71 Eldawati Padang, Kota 1958-12-31 1985-09-24 PNS Instansi

Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 71 Yulia

FadilahWanita Padang, Kota 1987-07-12 Lain-lain

2 Sukma Faizah

Wanita Medan, Kota 1989-12-04 Lain-lain

3 Mohammad Rumi Ramadhan

Pria Medan, Kota 1991-04-01 Lain-lain

3. Bapak dan Ibukadung

NO NAMATANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan IbuMertua

NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi


DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..Yang membuat

(H. Busra)

PERHATIAN:

1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau

di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)




I.KETERANGAN PERORANGAN

Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam

1 Nama Lengkap Abd. Hakim

2 NIP 196108311987031003

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Madya

4 Tempatlahir / tanggallahir -, 31 Agustus 1961

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT Madrasah Aliyah AIN

1979 Indonesia Kepala Madrasah Aliyah AIN

2. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN 1978 Indonesia Kepala Kanwil Depag RI

3. DIII IAIN IMAM BONJOL

Hukum Syariah

1983 Indonesia Dekan Fakultas Syariah IAIN Imam Bonjol Padang

4. SD SD I Sitalang 1974 Indonesia Kepala Sekolah

5. S1 IAIN IMAM BONJOL

Hukum Syariah

1986 Indonesia Rektor IAIN Imam Bonjol Padang



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9


IV/d 2015-04-01 Rp.4.781.000 KEPALA BKN RI

00321/KEP/AA/13001/15

2015-05-18

AA-13001000467


IV/c 2011-04-01 Rp.3.951.600 Presiden RI

42/K TAHUN

2011

2011-07-08

AA-14004000274

3 Pembina Tingkat I

IV/b 2007-04-01 Rp.3.200.600 Sekretaris MA RI


2007-06-15

AG-0370002018

4 Pembina IV/a 2003-01-04 Rp.2.356.700 Menteri Agama RI

B.II/2/9602

2003-04-23

AB-0250024477

5 Penata III/c 1995-01-04 Rp.440.400 Kepala Biro

Kepegawaian Depag

RI

B.II/3-e/9892

1999-05-28

I-2300098229

6 Penata Tingkat I

III/d 1999-01-04 Rp.520.000 Kepala Biro

Kepegawaian Depag

RI

B.II/3/5362

1999-05-28

I-23000129070


III/b 1991-01-04 Rp.100.400 Kabag III Biro

Kepegawaian Depag

RI

B.II/3-e/14032

1991-04-11

I-230074236

8 Penata Muda III/a 1988-09-01 Rp.81.000 Kepala Biro

B.II/3-E/9405

1988-08-

-Biro

Kepegawaian Depag

RI

E/9405 -08-31

9 Penata Muda III/a 1987-03-01 Rp.64.800 Sekretaris Jenderal

Depag RI

B.II/3-d/PB/I/76

88

1987-08-10

II.2300012487



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN



2018-09-10Dan

Ketua MA RI 137/KMA/SK/VIII/2018

2018-08-10


DanKETUA MA RI 106/DjA/KP.04.

6/SK/VIII/20152015-08-19

3Ketua Pengadilan

2013-09-06Dan

Dirjen Badilag MA RI

1270/DjA/KP.04.6/SK/VI/2013

2013-06-28


2012-09-06Dan


1279/DjA/KP.04.6/SK/VI/2012

2012-06-07


2010-06-30Dan


2382/DJA/KP.04.6/VI/2010

2010-06-30

6Ketua Pengadilan

2004-05-01Dan

Ketua PTA Padang

PTA.C/3/K/KP.07.6/0/37/2004

2004-04-28


2002-01-17Dan

Menteri Agama RI

B.II/3/1705/2001

2001-05-02

8Hakim Tingkat Pertama

1996-10-01Dan

Menteri Agama RI

B.II/3/10135/1996

1996-09-19

9Ketua Pengadilan

1996-02-05Dan

Ketua PTA Ujung Panjang

PTA.t/10/K/Kp.07.6/SK.06/199

6

1996-01-29


1989-06-30Dan

Menteri Agama RI

B.II/3/3183/1989

1989-04-26

11Staf 1988-09-01

DanBiro

Kepegawaian Depag RI

B.II/3/3183/1989

1988-08-31

12Staf 1987-03-01

DanSekretaris

Jenderal Depag RI

B.II/3-d/PB.I/7688

1987-08-10

13Ketua Pengadilan

2004-08-30Dan

Menteri Agama RI

B.II/2/1155/2004

1900-01-01



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)


1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 NURLAINI - 1968-11-14 1987-05-28 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 NURFADI

LAH HAKIM

Wanita Solok, Kota 2002-09-14 Lain-lain

2 RAHMAT RASYIDI HAKIM, S.Kom

Pria - 1993-01-24 Lain-lain

3 MUH RIDHA HAKIM, S.H.


4 NURZAK Wanita - 1996-04-22 Lain-lain4 NURZAKIRAH HAKIM

Wanita - 1996-04-22 Lain-lain

5 NUR 'ARIFAH HAKIM, S.Keb



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Abd. Hakim)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap H. Abd. Syukur

2 NIP 195604201985121001

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama

4 Tempatlahir / tanggallahir -, 20 April 1956

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN 1971 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. S1 IAIN ALAUDIN Hukum Syariah

1983 Indonesia REKTOR

3. SD DIKBUD 1968 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN 1974 Indonesia KEPALA SEKOLAH



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

UtamaIV/e 2018-10-01 Rp.5.620.300 PRESIDE

N RI00110/KEP/AA/

15001/18

2018-08-28

AA-13001000008


IV/d 2014-10-01 Rp.4.781.000 PRESIDEN RI

98/K TAHUN

2014

2014-09-19

AA-14004000158



74/K TAHUN

2010

2010-11-29

AA-14004000208

4 Pembina Tingkat I

IV/b 2005-04-01 Rp.2.533.900 H. ANWAR USMAN, SH.,MH.

UP.IV/625/PSJ/SK

/2005

2005-04-07

AG-0370003014

5 Pembina IV/a 2001-04-01 Rp.2.460.100 DRS. H. MUBAR

OK

B.II/3/03192

2001-07-24

I.2300148461

6 Penata Tingkat I

III/d 1996-10-01 Rp.243.600 DRS. H.SUYOT

O HADIPRAYITNO

B.II/3-E/14033

1996-12-11

I.2300108222

7 Penata III/c 1992-04-01 Rp.113.300 DRS. H.SUBA

GJO

B.II/3-E/20339

1992-12-28

I.2300080453


III/b 1989-10-01 Rp.92.400 ACHMAD

GHUFRON, SH.

B.II/3-E/9154

1990-08-24

I.2300061929

9 Penata Muda III/a 1987-06-01 Rp.81.000 H. R. INDRAT

O

B.II/3-D/4422

1987-05-11

B.II/3-D/4422

10 Penata Muda III/a 1985-12-01 Rp.64.800 H. SWASM

B.II/3-D/PB.II/1

1985-11-

II.2300004087SWASM

ARMO,SH.

D/PB.II/18456

-11-01

7



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN



DanKETUA MA RI 116/KMA/SK/V

II/20132013-07-11


DanKETUA MARI 127/KMA/SK/V

I/20102010-06-28

3Ketua Pengadilan

2009-08-09Dan

DIRJEN BADILAG

MARI

4930/DJA/KP.04.6/IX/2009

2009-08-09


2006-05-01Dan

MA-RI MA/SEK/198/III/2006

2006-03-29


1999-12-04Dan

MARWAN SARIDJO

B.II/3/11672 1999-11-30

6Panitera/Sekretaris

1988-01-01Dan

MENAG Kep/E/KP.07.6//174/87

1987-12-19

7Calon Hakim 1987-06-01

DanMENTERI

AGAMA RIB.II/3-d/4422 1987-

05-12


DanMENTERI

AGAMA RIB.II/3-

D/PB.II/184561985-11-01



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 PNS TELADAN 2015 Indonesia


NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAINO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 IJO - 1967-08-17 1988-09-29 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 7

1 MOH SYAUQY YAFI

Pria Manggarai, Kabupaten

1996-06-15

2 LEILA NOURY

Wanita Manggarai, Kabupaten

1991-07-12

3 NOVITHRIANY

Wanita - 1989-11-29


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6


1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah


DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5




Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..Yang membuat

(H. Abd. Syukur)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Hj. Hasnawaty Abdullah

2 NIP 195907251989032002


4 Tempatlahir / tanggallahir Palopo, Kota, 25 Juli 1959

5 JenisKelamin Wanita

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN 1979 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. S1 INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI YOGYAKARTA

Hukum Perdata


3. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN 1979 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SD SDN NO. 43 1971 Indonesia KEPALA SEKOLAH

5. S2 UNIVERSITAS NAROTAMA

MAGISTER HUMANIORA


6. DIII IAIN ALAUDIN Hukum Syariah

1981 Indonesia DEKAN

7. S1 UNIVERSITAS SUNAN GIRI SURABAYA

Ilmu Hukum 2002 Indonesia DEKAN

SURABAYA

8. S3/DOKTOR UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

Ilmu Hukum 2016 Indonesia



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

Utama MadyaIV/d 2017-04-01 Rp.5.068.000 PRESIDE

N RI BKN00022/KEP/AA/15001/17

2017-03-21

AA-13001000435


IV/c 2013-04-01 Rp.3.951.600 DR.H.SUSILO

BAMBANG

YUDHOYONO

80/K TAHUN

2013

2013-08-29

AA-14004000324

3 Pembina Tingkat I

IV/b 2009-04-01 Rp.3.520.700 DIREKTUR

JENDERAL

BADAN PERADIL

AN AGAMA

2275/DjA/KP.04.1/III/200

9

2009-03-25

AI-14004000890

4 Pembina IV/a 2005-04-01 Rp.2.356.700 PANSEK JENDERAL MA

UP.IV/978/PSJ/SK

/2005

2005-04-07

AG.0370004013

5 Penata Tingkat I

III/d 2001-04-01 Rp.1.133.800 MENTERI

AGAMA

B.II/3/01197

2001-06-18

I-2300143260

AGAMA 18

6 Penata III/c 1997-04-01 Rp.440.400 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/3850

1997-03-18

I-2300108919


III/b 1993-04-01 Rp.183.600 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/18697

1993-10-26

I-2300085306

8 Penata Muda III/a 1990-07-01 Rp.81.000 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/6283

1990-06-20

12/SE/1975


AGAMA

B.II/3-E/PB.I/1

0879

1989-08-02

II-2300020568



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN



DanKETUA

MAHKAMAH AGUNG

251 / KMA/ SK/XI/ 2018

2018-11-27


2016-10-06Dan

DIREKTUR JENDERAL

BADAN PERADILAN

AGAMA

2247/DjA/KP.04.6/SK/8/2016

2016-08-22

3Ketua Pengadilan

2014-12-05Dan

DIREKTUR JENDRAL BADAN

PERADILAN AGAMA

2612/DjA/KP.04.6/SK/IX/2014

2014-09-30


2012-09-11Dan

DIRJEN BADILAG

1272/DjA/KP.04.6/SK/VI/2012

2012-06-07


2006-06-06Dan

WAKIL KETUA

MAHKAMAH AGUNG

BIDANG NON YUDISIAL

WKMA-NJ/10/III/2006

2006-03-21


1993-10-01Dan

MENTERI AGAMA

B.II/3/16734/1993

1993-09-14


1992-04-14Dan

MENTERI AGAMA

B.II/3/780/1992 1992-02-05



TAHUNPEROLEHAN






1 2 3 4 51 Arab Saudi HAJI 40 Hari Tidak Ada

2 Mesir WISATA 5 Hari Tidak Ada

3 Thailand WISATA 4 Hari Tidak Ada

4 Brunai Darussalam WISATA 2 Hari Tidak Ada


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 AMRI

HARUNAPinrang,

Kabupaten1953-07-03 1983-06-09 Belum Bekerja

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 FIRMANS

YAH AMRI


2 INDAH AMALIAH AMRI

Wanita Makassar, Kota

1987-09-25 Lain-lain

3 AHMAD FADLI AMRI

Pria Makassar, Kota

1990-01-06 Belum Bekerja

4 AHMAD IHSAN AMRI

Pria - 1984-05-01 PNS MA

5 MAULIDIA AMRI

Wanita Pasuruan, Kota


6 AHMAD Pria Makassar, 1991-12-21 Belum Bekerja6 AHMAD FARHAN AMRI

Pria Makassar, Kota



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 61 PII 2001sd2003 SURABAYA SOEBAGIO, SH.

M.H.

2 HMI 2003sd2006 BANGIL AMIRIYAT, SH.



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI

1 2 3 4 5 61 MUI Tapanuli Utara 1978sd1980 MAKASSAR Dra. MUSDA

MULYA

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN


1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Hj. Hasnawaty Abdullah) (Hj. Hasnawaty Abdullah)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap H. RD. MAHBUB TOBRI

2 NIP 196005191989031001


4 Tempatlahir / tanggallahir Bandung, Kota, 19 Mei 1960

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 INSTITUT ISLAM NEGERI"SUNAN GUNUNG JATI"BDG

Hukum Syariah


2. SLTP/SEDERAJAT SMPN XVII BANDUNG

1976 Indonesia KEPALA SEKOLAH

3. S2 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Ilmu Hukum 2007 Indonesia PROF. Dr.Hj.TRIANI HARDIYANTI, S.U.

4. DIII INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI"SUNAN GUNUNGJATI"BDG

Hukum Syariah


5. SD SD SINDANGLAYA 1973 Indonesia NY.N.RUSNANI/ KEPALA SEKOLAH

6. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI UJUNGBERUNG

1980 Indonesia H.YAHYA HAMZAH



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

Utama MadyaIV/d 2015-04-01 Rp.4.635.100 Kepala

BKN00332/KEP/AA/13001/15

2015-05-18

AA-13001000483



42/K TAHUN

2011

2011-07-08

AA-14004000238

3 Pembina Tingkat I

IV/b 2007-04-01 Rp.3.066.000 Sekretaris Mahkamah Agung

RI


2007-06-15

AG-0370001770

4 Pembina IV/a 2003-04-01 Rp.2.257.600 MENTERI

AGAMA

B.II/2/7908

2003-04-23

AB 0250022395

5 Penata Tingkat I

III/d 1999-04-01 Rp.487.200 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/2140

1999-04-15

I-2300125621

6 Penata III/c 1995-04-01 Rp.204.600 Menteri Agama RI

B.II3E.7818

1995-06-

I-2300097193Agama RI 818 -06-

302300097193


III/b 1993-04-01 Rp.183.600 Menteri Agama RI

B.II3-E-17357

1993-09-28

I-2300084925

8 Penata Muda III/a 1990-07-01 Rp.81.000 MENTTERI

AGAMA

B.II/3-E/5820

1990-06-11

B.II/3-E/5820


AGAMA

B.II/3-E/PB.I/1

1638

1989-08-18

II-2300020978



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN



DanKETUA

MAHKAMAH AGUNG

251 / KMA/ SK/XI/ 2018

2018-11-27

2Ketua Pengadilan

2016-02-15Dan

DIRJEN BADILAG MA

RI

0429/DjA/KP.04.6/SK/2/2016

2016-02-15

3Ketua Pengadilan

2014-09-30Dan

DIRJEN BADILAG MA

RI

2624/DjA/KP.04.6/SK/IX/2014

2014-09-30


2012-09-25Dan

KETUA MAHKAMAH

AGUNG RI

663/SEK/KP.01/SK/9/2012

2012-09-25


2010-06-30Dan

DIRJEN BADILAG

MARI

2445/DJA/KP.04.6/VI/2010

2010-06-30


1999-07-01Dan

MENTERI AGAMA

B.II/3/6277/1999

1999-06-15


1997-06-01Dan

Drs. H. SUYOTO

HADI PRAYITNO

B.II/3/10421/1997

1997-05-13


1995-09-19Dan

MENTERI AGAMA

B.II/3/19085/1995

1995-07-248 Pertama Dan AGAMA 95 07-24



TAHUNPEROLEHAN





1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 NINING

YUNINGSIHSubang,

Kabupaten1963-12-29 1987-12-03 PNS MA

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 DINAR

AYU PUTRI

Wanita Tegal, Kabupaten


2 RD.RIZKI MULIAPUTRA

Pria Jayapura, Kota



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


TANGGAL NO NAMA

TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(H. RD. MAHBUB TOBRI)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap H. Lalu Muhamad Taufik

2 NIP 196506031993031005

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Muda

4 Tempatlahir / tanggallahir Lombok Timur, Kabupaten, 03 Juni 1965

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNIVERSITAS JANABADRA

Hukum Perdata

1992 Indonesia REKTOR UNIVERSITAS JANABADRA

2. SLTP/SEDERAJAT SMPN 1980 Indonesia Kepala Sekolah SMPN

3. SLTA/SEDERAJAT SMAN 1983 Indonesia Kepala Sekolah SMAN 1 Selong

4. SD SEKOLAH DASAR NEGERI 6 TAHUN

1976 Indonesia Kepala Sekolah SDN 6 TAHUN NO. I KORLEKO



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGANTGL/BLN.THN TAHUN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

Utama MudaIV/c 2017-10-01 Rp.4.569.900 Presiden 00064/K

EP/AA/15001/17

2017-09-12

AA-13001000106

2 Pembina Tingkat I

IV/b 2013-10-01 Rp.3.667.400 DIRJEN BADILA

G

1751/DJA/KP.04.1/SK/VII

/2013

2013-07-29

AI-14004000175

3 Pembina IV/a 2009-10-01 Rp.2.372.700 DIRJEN BADILAG MARI

5030/DjA/KP.04.1/IX/200

9

2009-09-24

AI-14004000815

4 Penata Tingkat I

III/d 2005-04-01 Rp.1.171.500 PANITERA/SEKRE

TARIS MA RI

UP.IV/942/PSJ/SK

/2005

2005-04-07

AG.0370003744

5 Penata III/c 2001-04-01 Rp.317.900 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3/01565

2001-06-25

I.23000145111


AGAMA RI

B.II/3-E/PB.II/1

0761

1999-08-05

II.2306044610


III/b 1997-04-01 Rp.183.600 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-E/10019

1997-04-30

I.2300112460


AGAMA RI

PTA.X/KP.00.3/29/SK/1994

1994-04-18

PTA.X/KP.00.3/29/SK/19

94

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)


MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Panitera Tingkat Banding

2016-12-20Dan

DIRJEN BADILAG

3877/DJA/KP.04.6/SK/12/2016

2016-12-20

2Panitera Tingkat Pertama

2015-12-21Dan

Dirjen Badilag MA. RI

3055/DjA/KP.04.6/SK/11/2015

2015-11-30


2015-03-09Dan

Dirjen Badilag M.A.R.I.

0164/DjA/KP.04.6/SK/2/2015

2015-02-06

4Wakil Panitera 2005-06-15

DanPANITERA/SE

KRETARIS JENDERAL

MARI

PTA.23.1/KP.07.6/066/SK/2005

2005-06-11

5Panitera Muda Banding

2002-03-06Dan

Ketua Pengadilan

Tinggi Agama Mataram

PTA.X/KP/07.6/10/SK/2002

2002-02-04

6Panitera Pengganti

2001-07-28Dan

Wakil Ketua/Pgs. Ketua PTA Mataram

PTA.X/KP.07.6/25/SK/2001

2001-06-18

7Panitera Muda Gugatan

1999-06-01Dan

Ketua Pengadilan

Tinggi Agama Mataram

PTA.X/KP.07.6/13/SK

1999-04-29

8Panitera Pengganti

1995-10-30Dan

Menteri Agama Kep/E.I/Kp.07.6/X/59/95

1995-08-01

9Staf 1994-04-18

DanKetua

Pengadilan Tinggi Agama

Mataram

PTA.x/KP.00.3/29/sk/1994

1994-04-18

10Staf 1993-11-11

DanMenteri Agama B.II/3-

E/PB.II/107611993-08-03



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYA KARYA DWI WINDU 2011 Indonesia2 PNS TELADAN 2011 Indonesia3 PNS TELADAN 2010 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)


1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 Dra. Hj. Baiq

MashatunLombok Timur,

Kabupaten

1966-05-25 1991-04-17 Belum Bekerja

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 Baiq

Raidatul Khair

Wanita Lombok Timur,

Kabupaten

1993-01-13

2 Baiq Nina Khairunnisa

Wanita Mataram, Kota

2007-01-29

3 Baiq Ihda Hulaila Asriaty


2002-04-17

4 Lalu Sulton Muzahar Yusuf

Pria Mataram, Kota

2004-06-26

5 Baiq Wardatul Minan


1995-02-13


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 51 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(H. Lalu Muhamad Taufik)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Bahrudin

2 NIP 196301171983031004

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Berau, Kabupaten, 17 Januari 1963

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 UNIVERSITAS TUJUH BELAS AGUSTUS (UNTAG) SURABAYA

Ilmu Hukum 2006 Indonesia Rektor UNTAG

2. DIII STIEM Muhammadiyah

Manajemen 1994 Indonesia RektTIEM

3. SLTA/SEDERAJAT SMA 1 Tanjung Redeb

1981 Indonesia Kepala Sekolah

4. S1 UNIVERSITAS TUJUH BELAS AGUSTUS (UNTAG) SAMARINDA

Ilmu Hukum 2001 Indonesia Rektor Untag

5. SD SEKOLAH DASAR Inhutani

1974 Indonesia Kepala Sekolah

6. SLTP/SEDERAJAT SMP Fajar 1977 Indonesia Kepala SekolahSekolah



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

Tingkat IIV/b 2017-10-01 Rp.4.475.700 SEKRET

ARIS MA RI

144/SEK/KP.I/VII

/2017

2017-08-30

AI-13001000001

2 Pembina IV/a 2014-04-01 Rp.3.861.600 Direktorat Jenderal

1293/DJA/Kp.04.1/SK/IV/

2014

2014-04-14

IA-14004002293

3 Penata Tingkat I

III/d 2006-10-01 Rp.1.440.100 Sekretaris MARI


2006-12-13

AG.0370000476

4 Penata III/c 2001-10-01 Rp.947.200 Ketua PTA

Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.1/22/2002

2006-01-08

IA.025000000014


III/b 1999-10-01 Rp.321.000 KETUA PTA

SAMARINDA

PTA.q/K/KP.07.1/770/1999

1999-10-21

I-2300131052

6 Penata Muda III/a 1997-10-01 Rp.294.000 Menteri Agama RI

B.II/3-E/12885

1997-08-

I.2300112890Agama RI E/12885 -08-

27


II/b 1986-04-01 Rp.66.900 Menteri Agama RI

878/E.I/Kp.07.1/O/1986

1996-12-21

I.2300034181

8 Pengatur Tingkat I

II/d 1993-10-01 Rp.175.500 Kepala BAKN

15-17/0057/Kep/X/1

993

1994-04-06

15-17/0057/Kep/

X/1993

9 Pengatur II/c 1988-10-01 Rp.76.600 Ketua PTA

Samarinda

PTA.q/Kp.07.1/316/1989

1989-05-20

I.2300053107

10 Pengatur Muda

II/a 1984-04-01 Rp.21.200 Ketua PTA

Samarinda

PTA.02/9/K-

II.1/211/1984

1984-03-06

-

11 Pengatur Muda

II/a 1983-03-01 Rp.16.960 Menteri Agama RI

B.II/3-d/PB.II/7

106

1983-06-13

II.36031839



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Sekretaris 2016-08-05

DanSEKMA 37/SEK/KP.1/S

K/7/20162016-07-27


DanDirjen Badilag 0128/DJA/KP.0

4.6/SK/2/20152015-02-04


2013-09-27Dan

DIRJEN BADILAG

MARI

0982/DJA/KP.04.6/SK/V/2013

2013-05-31


2012-01-26Dan

DIRJEN BADILAG MA-

RI

2342/DJA/KP.04.6/SK/IX/2011

2011-09-16


2005-06-28Dan

Ketua PTA Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.6/329/2005

2005-05-17


DanKetua PTA Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.6/503/2004

2004-03-12

7Panitera Pengganti

2003-12-04Dan

Ketua PTA Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.6/1783/2003

2003-11-20

8Kepala Sub Bagian

2000-12-09Dan

Ketua PTA Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.6/1021/2000

2000-02-14

9Kepala Sub Bagian

1999-07-28Dan

Ketua PTA Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.6/663/1999

1999-09-11

10Kepala Sub Bagian

1994-02-01Dan

Ketua PTA Samarinda

PTA.q/K/Kp.07.6/1160/1994

1994-11-28



PTA.q/K/Kp.07.6/631/1993

1993-07-10

12Kepala Urusan 1992-04-01


PTA.q/Kp.07.6/199/1992

1992-03-14


DanMenteri Agama Kep/E/Kp.07.6/

82/19851985-03-30


DanKETUA PTA

SAMARINDAPTA.02/9/K-II.1/211/1984

1984-03-06


DanMENTERI

AGAMA RIPTA.Y/KP.003/

350/SK/20001983-06-13



TAHUNPEROLEHAN




2 PNS TELADAN 2009 Indonesia3 PNS TELADAN 2015 Indonesia



1 2 3 4 51 2 3 4 51 Malaysia LOKAKARYA

PENETAPAN PERKAWINAN

WNI TKI DI RANAU, SABAH,

MALAYSIA

4 Hari Tidak Ada


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 SYAMSIAH - 1969-05-21 1998-02-16 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 M.

YASRIL ANANTA BAHARUDDIN

Pria Samarinda, Kota

2000-03-30

2 ISABELLA SUCI WARDHANI

Wanita Samarinda, Kota

1999-01-10

3 ANJALIKA KENZALISTA AMANTA SABITAH

Wanita Tarakan, Kota 2009-04-28 Belum Bekerja


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Bahrudin)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Juhni

2 NIP 196812311994031108

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina

4 Tempatlahir / tanggallahir -, 31 Desember 1968

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD MADRASA IBTI DAIYAH

1981 Indonesia PE MAHRIM, BA

2. SLTP/SEDERAJAT MADRASA TSANAWIYAH

1984 Indonesia MAWARDI,BA.

3. SLTA/SEDERAJAT MADRASA ALIYAH NEGERI

1987 Indonesia LALU SAIFUL AHMAD

4. S1 UNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR

Hukum Perdata

1991 Indonesia Rektor

5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA

Ilmu Hukum 2013 Indonesia REKTOR



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina IV/a 2014-10-01 Rp.3.847.200 DIRJEN

BADILAG

3042/DJA/KP.04.1/SK/IX/

2014

2014-09-30

AI-14004000208

2 Penata Tingkat I

III/d 2006-10-01 Rp.1.377.500 SEKRETARIS MA

RI


2006-12-29

AG-0370000548

3 Penata III/c 2004-04-01 Rp.1.124.000 KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.07.3/449.a/SK/2

004

2004-06-29

CH.0250000137

4 Penata III/c 2002-10-01 Rp.901.500 KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.00.3/232/SK/200

3

2003-04-03

AB.02500/8049


III/b 1998-10-01 Rp.277.300 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-A/12579

1998-10-06

1-2300/23832

6 Penata Muda III/a 1995-06-01 Rp.150.200 KPTA MATARA

M

PTA.X/KP.003./100/SK/199

5

1995-05-24

-


AGAMA RI

B.II/3-E/PB.I/1

0918

1994-08-03

II-230051363



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8

1Panitera Muda Banding

2014-04-15Dan

DIRJEN BADILAG

273/DjA/KP.04.6/SK/II/2014

2014-03-22


2007-01-02Dan

DRS. H. M. RUM NESSA,

SH., MH.


2006-12-18

3Panitera Muda Gugatan

2000-05-29Dan

KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.07.6/379/SK/2000

2000-05-23

4Panitera Pengganti

2000-04-24Dan

DRS. H. MUH.HASAN

H. MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KP.07.6/262/SK/2000

2000-04-24


DanDRS. H. AHMAD

KAMIL, SH.

PTA.Y/KP.07.6/492/SK/1996

1996-12-04


DanKETUA PTA MATARAM

PTA.X/KP.003./100/SK/1995

1995-05-24


DanMENTERI

AGAMA RIB.II/3-

E/PB.I/109181994-08-03



TAHUNPEROLEHAN





1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 SALMAH Sumbawa,

Kabupaten1971-04-17 1996-08-19 Lain-lain

2. Anak2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 IIN

HIDAYATUL AULIYA

Wanita - 1997-06-26

2 QONITA HAFIZATUL AZKIYA

Wanita - 2003-02-05


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5




Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.pemerintah.

……………………………………..Yang membuat

(Juhni)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Khaeruddin

2 NIP 196012311998031009



5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTP/SEDERAJAT DEPAG 1978 Indonesia DRS. M. SAFAR BAHAR

2. S1 INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

Hukum Islam 1990 Indonesia DRA. Hj. ANDI RASDIYANA

3. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1984 Indonesia DRS. M. IDRIS YAKUB

4. DIII IAIN ALAUDDIN Hukum Syariah

1987 Indonesia DRS. H. MINHAJADDIN, MA.

5. SD DEPAG 1975 Indonesia ABUHURAIRAH P.

6. S2 UNIVERSITAS SEBELAS MARET KELAS JAUH KUPANG

Hukum dan Masyarakat


2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)


TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL




BADILAG

2963/DJA/KP.04.1/SK/9/2

016

2016-09-21

AI-13001000737

2 Penata Tingkat I

III/d 2010-04-01 Rp.2.283.400 DIRJEN BADILAG MA-RI

0773/DjA/KP.04.1/III/201

0

2010-03-23

AI-14004001754

3 Penata III/c 2006-04-01 Rp.1.075.100 DRS. H. M.

SUNUSI KHALID, SH., MH.

PTA.Y/KP.1/267/SK/2006

2006-05-03

CG.0370000165


III/b 2002-04-01 Rp.828.200 DRS. H. MUH.

HASAN H.

MUHAMMAD,

SH., MH.

PTA.Y/KP.3/551/SK/2002

2002-04-01

AB.0250005524

5 Penata Muda III/a 1999-06-01 Rp.241.800 DRS. H. AHMAD KAMIL,

SH., M.Hum.

PTA.Y/KP.00.3/381/SK/199

9

1999-05-25

-

M.Hum.6 Penata Muda III/a 1998-03-01 Rp.193.440 DRS. H.

AHMAD KAMIL,

SH.

PTA.Y/KP.003/207/SK/199

8

1999-04-17

II-23000067264



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Panitera Pengganti

2016-06-01Dan

Dirjen Badilag 1058/DJA/KP.04.6/SK/03/2016

2016-03-03


2014-01-02Dan

DIRJEN BADILAG

2066/DjA/KP.04.6/SK/X/2013

2013-10-31


2008-02-15Dan

DRS. H. WAHYU

WIDIANA, MA.

288/DjA.2/KP.04.6/II/2008

2008-02-15


DanDRS. H.

MUHAMMAD ARSYAD, SH.,

MH.

PTA.Y/KP.07.2/717/SK/2005

2005-12-19

5Panitera Muda Hukum

2003-08-07Dan

DRS. H. MUH. HASAN H.

MUHAMMAD, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/627/SK/2003

2003-08-07

6Panitera Pengganti

2003-02-07Dan


MUHAMMAD, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/87/SK/2003

2003-02-07

7Juru Sita Pengganti

2002-06-28Dan

DRS. SYUKUR, MH.

PA.Y/3/KP.07.6/151/SK/2002

2002-06-28


DanDRS. H. MUH.

HASAN H. MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KP.07.6/408/SK/2001

2001-07-17


DanDRS. H. MUH.

HASAN H. MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KP.07.6/487/SK/2000

2000-07-19


DanKETUA PTA

KUPANGPTA.Y/KP.00.3/

381/SK/19991999-05-25


DanKETUA PTA

KUPANGPTA.Y/KP.003/

207/SK/19981998-04-17



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 AS'ADIYAH

AS'ADLuwu,


2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 NUR

NABILAH KHAERIYAH

Wanita Timor Tengah Utara,

Kabupaten

2006-08-27

2 NUR AFNI KHAERIYAH

Wanita Palopo, Kota 2002-08-03

3 MUHAMMAD REZKI

Pria Palopo, Kota 1999-12-03

4 NAUFAL KHARDIAS

Pria Timor Tengah Utara,

Kabupaten

2012-05-04


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Khaeruddin)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Ummi Kalsum

2 NIP 196206161999032001

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 16 Juni 1962


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTP/SEDERAJAT DEPAG 1983 Indonesia DRS. AHMAD M. ASEH

2. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1980 Indonesia DRS. AHMAD M. ASEH

3. S1 IAIN SUNAN AMPEL

Hukum Syariah

1989 Indonesia DRS. H. BISRI AFFANDI, MA.

4. SD DIKBUD 1973 Indonesia C. PASSOE, BA



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata

Tingkat IIII/d 2008-10-01 Rp.1.790.100 DRS. H.

WAHYU WIDIANA, MA.

3014/DJA/KP.04.1/VIII/20

08

2008-08-12

AI-14004000228

2 Penata III/c 2004-10-01 Rp.1.028.300 DRS. H. MUHAM

MAD ARSYAD

, SH.

PTA.Y/Kp.07.1/626.a/SK/2

004

2004-12-12

CG.0250000004


III/b 2003-04-01 Rp.828.800 DRS. H. MUH.

HASAN H.

MUHAMMAD,

SH., MH.

PTA.Y/KP.00.3/265/SK/200

3

2003-04-08

CB.0210000591

4 Penata Muda III/a 2000-06-01 Rp.241.800 DRS. H. MUH.

HASAN H.

MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KP.00.3/349/SK/200

0

2000-05-16

TIDAK ADA

5 Penata Muda III/a 1999-03-01 Rp.193.440 DRS. H. AHMAD KAMIL,

SH., M.Hum.

PTA.Y/KP.00.3/433/SK/199

9

1999-06-25

II.2300071456



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Panitera Pengganti

2010-03-02Dan

DIRJEN BADILAG

0109/DJA/KP.04.6/II/2010

2010-02-03


2008-08-12Dan

DRS. H. WAHYU

WIDIANA, MA.

3076/DJA/Kp.04.6/VIII/2008

2008-08-12

3Panitera Pengganti

2006-01-02Dan

DRS. H. MUHAMMAD ARSYAD, SH.,

PTA.Y/KP.07.6/715/SK/2005

2005-12-19

ARSYAD, SH., MH.

4Kepala Sub Bagian

2003-08-07Dan


MUHAMMAD, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/629/SK/2003

2003-08-07

5Panitera Pengganti

2003-02-07Dan


MUHAMMAD, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/87/SK/2003

2003-02-07

6Analis Kepegawaian Ahli Pertama

2001-10-01Dan

DRS. H. AHMAD

JAUHARI

B.II/3/106.A 2001-09-10

7Staf 2000-06-01

DanKPTA


349/SK/20002000-05-16

8Staf 1999-03-01

DanKPTA


433/SK/19991999-06-25



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYA KARYA DWI WINDU 2015 Indonesia



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 MASDRIYA

NSYAHLamongan, Kabupaten

1960-03-21 1990-06-10 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 MUHAM

MAD WAFI

Pria Kupang, Kota 1994-12-10

2 MUHAMMAD SALMAN



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Ummi Kalsum)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Yunus Kapa

2 NIP 195806171991031001


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 17 Juni 1958

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1976 Indonesia MOH. JA'FAR

2. SD MADRASAH IBTIDAIYAH NURUL HUDA BARANUSA

1974 Indonesia DRS. ABBAS MUSTAQIM

3. DIII IAIN SYARIF HIDAYATULLAH

Hukum Syariah

1986 Indonesia DR. H. PEUNOH DALY

4. SLTP/SEDERAJAT PGAP KALABAHI 1981 Indonesia DRS. ABBAS MUSTAQIEM

5. S1 Universitas Muhammadiyah Kupang

Hukum Islam 2011 Indonesia Rektor



IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGANNO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN KETERANGAN TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata

Tingkat IIII/d 2015-04-01 Rp.3.807.300 DIRJEN

BADILAG

0758/DJA/KP.04.1/SK/2/2

015

2015-02-27

AI.13001000404

2 Penata III/c 2009-04-01 Rp.2.237.700 DIRJEN BADILAG MARI

2605/DjA/KP.04.1/IV/200

9

2009-04-15

AI-14004001008


III/b 2005-04-01 Rp.1.102.600 DRS. H. MUHAM

MAD ARSYAD,SH.,MH.

PTA.Y/KP.07.1/383/SK/200

5

2005-06-21

CG-0370000007


HASAN H.

MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KP.00.3/5118/SK/20

01

2001-09-20

I.2300148227


II/d 1997-04-01 Rp.175.500 I.NENGAH PRIADI,

SH.

II.15.24/00005/KEP/IV/97

1997-03-31

D -0153682

6 Pengatur II/c 1995-04-01 Rp.156.100 Kepala BAKN

II.15.24/00057/IV/KEP/95

1995-04-26

A - 2038402


II/b 1992-05-01 Rp.66.900 Ketua PTA

Mataram

PTA.X/KP.00.3/34/SK/1992

1992-04-23

00


II/b 1991-03-01 Rp.53.520 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-a/PB.II/7

008

1991-07-17

II-2300028200



MULAI DAN

SAMPAI


GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Panitera Pengganti

2016-01-11Dan

Dirjen. Badilag MARI

3121/DJA/KP.04.6/SK/12/2015

2015-12-07


DanDIRJEN

BADILAG0199/DjA/KP.04.6/SK/II/2014

2014-02-24


DanDRS. H. MUH.

HASAN H. MUHAMMAD,

SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/627/SK/2003

2003-08-07


1998-10-20Dan

DRS. H. AHMAD

KAMIL, SH., M.Hum.

PTA.Y/KP.07.6/502/SK/1998

1998-10-01

5Panitera Pengganti

1997-10-01Dan

FAUZAN MISRA EL

MUHAMMADY

KEP/E.I/KP.07.6/89/97

1997-09-08


DanDRS. H. AHIM IBRAHIM, SH.

PTA.X/KP.07.6/92/SK/1994

1994-06-18

7Bendahara 1993-01-01

DanSEKJEN

MENAG RISJ/B.III/4/KU.00.1/00854/1993

1993-02-18


1992-08-03Dan

DRS. AHMAD DIMYATI. AR

PA.X/23/HK.08.8/205/1992

1992-08-01

9Staf 1992-05-01

DanKPTA

MATARAMPTA.x/KP.00.3/

36/SK/19921992-03-23

10Staf 1991-03-01

DanPjs. KEPALA

BIRO KEPEGAWAIA

N

B.II/3-a/PB.II/7008

1991-07-17



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYALANCANA KARYA 2003 Indonesia1 SATYALANCANA KARYA




1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 FATIMAH NS

ULUMANDO- 1961-12-15 1992-02-22 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 MUJIIBU

R RAHMAN KAPA

Pria - 2000-02-02

2 INAYATUR RAHMAN KAPA

Wanita - 1997-01-20


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Yunus Kapa )

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Moh. Arsyad Ratuloly

2 NIP 196012311999031005



5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN DEPAG

1980 Indonesia Abd. Hamid Wulan

2. SD DIKBUD 1972 Indonesia BEN KERDA

3. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 DEPAG 1980 Indonesia Drs. Abas Mustaqim

4. S1 INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ALAUDDIN

Hukum Syariah

1988 Indonesia Drs. Minhajuddin, MA



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata

Tingkat IIII/d 2011-04-01 Rp.2.537.100 DIRJEN

BADILAG MA-RI

0975/DJA/KP.04.1/SK/III/

2011

2011-03-21

AI-14004001398

2 Penata III/c 2007-04-01 Rp.1.428.400 Drs. H. M. Rum

Nessa, SH.MH.


2007-06-12

AG-0370001960


III/b 2003-04-01 Rp.828.200 KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.003/304/SK/200

3

2003-04-14

CB.0210000893

4 Penata Muda III/a 2000-06-01 Rp.241.800 KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.003/350/SK/200

0

2000-05-16

-

5 Penata Muda III/a 1999-03-01 Rp.193.440 KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.00.3/440/SK/199

9

1999-06-25

B-2300031459



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Panitera Pengganti

2017-05-26Dan

DIRJEN BADILAG

396/DJA/KP.04.6/SK/04/2017

2017-04-26

2Panitera Tingkat Pertama

2015-11-30Dan

DIRJEN BADILAG

3082/DJA/KP.04.6/SK/11/2015

2015-11-30


2014-04-20Dan

DIRJEN BADILAG

0203/DjA/KP.04.6/SK/II/2014

2014-02-24


DanDrs. H. Wahyu Widiana, MA.

305/DjA/Kp.04.6/II/2008

2008-02-194 Dan Widiana, MA. 6/II/2008 02-19


2004-05-31Dan

KPTA KUPANG

PTA.Y/KP.07.6/323/SK/2004

2004-05-12

6Panitera Pengganti

2003-02-10Dan

Drs. H. Muh. Hasan H.

Muhammad, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/87/SK/2003

2003-02-07


DanKPTA


408/SK/20012001-07-17


2000-10-16Dan

KPA LARANTUKA

PA.Y/11/KP.07.6/216/SK/2002

2000-10-16


DanKETUA PTA

KUPANGPTA.Y/KP.003/

350/SK/20002000-05-16

10Staf 1999-03-01

DankETUA PTA


440/SK/19991999-06-25



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 Marwiah M.

KasimFlores Timur,


2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 Fauzan

Ismail Ratuloly

Pria Flores Timur, Kabupaten

1994-07-01

2 Abdul Samad Ratuloly


1999-07-08

3 Muhammad Zahirrudin Ratuloly


2002-05-05


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai


ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Moh. Arsyad Ratuloly)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Hj. Aisyah Abdurajak

2 NIP 196410191994032001


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 19 Oktober 1964


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 IAIN Hukum Islam 1990 Indonesia DRA. H. ANDI RASDIYANAH

2. SLTP/SEDERAJAT MTSN 1982 Indonesia MUHAMMAD KEMA

3. SD DEPAG 1979 Indonesia UMAR ISMAIL

4. SLTA/SEDERAJAT M A N 1985 Indonesia ACHMAD JUNUS

5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA (KELAS JAUH KUPANG)

Hukum Islam 2012 Indonesia REKTOR



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL




BADILAG

0467/DJA/KP.04.1/SK/2/2

015

2015-02-16

AI-13001000356

2 Penata Tingkat I

III/d 2006-10-01 Rp.1.347.200 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.


2007-02-12

AG-0370000495

3 Penata III/c 2002-10-01 Rp.901.500 DRS. H. MUH.

HASAN H.

MUHAMMAD,

SH.,MH.

PTA.Y/KP.00.3/22

8/2003

2004-01-12

AB.0250017423


III/b 1998-10-01 Rp.277.300 DRS. H. AHMAD

JAUHARI

B.11/3-E/12776

1998-10-09

I-2300123281

5 Penata Muda III/a 1995-06-01 Rp.150.200 DRS. KHALILURRAHMAN,

SH.

PTA.X/KP.00.3/108/SK/199

5

1995-05-24

TIDAK ADA

SH.6 Penata Muda III/a 1994-03-01 Rp.120.160 DRS. H.

SUBAGJO

B.II/3-E/PB.I/8

240

1994-07-13

II.2300047168



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN



2006-01-02Dan

DRS. H. MUHAMMAD

ARSYAD, SH.,MH.

PTA.Y/KP.07.6/717/SK/2005

2005-12-19

2Panitera Pengganti

2001-11-15Dan


MUHAMMAD, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/594/SK/2001

2001-10-27

3Panitera Pengganti

2000-10-02Dan


MUHAMMAD, SH.

PTA.Y/KP.07.5/666/SK/2000

2000-10-02

4Panitera Pengganti

1999-02-24Dan

DRS. H. M. BAMBANG PRANOWO

KEP/EI/KP.07.6/Y/11/1999

1999-02-24


DanKETUA PTA

KUPANGPTA.X/KP.00.3/

108/SK/19951995-05-24


DanMENTERI

AGAMA RIB.II/3-

E/PB.I/82401994-07-13



TAHUNPEROLEHAN





1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 IBRAHIM

IMANGAlor,


2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 AL

ATIQULLAH IMANG

Wanita Manggarai, Kabupaten

1998-12-13


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM DALAM

TAHUN s/d TEMPATNAMA

PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI

TAHUN s/d TAHUN

TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Hj. Aisyah Abdurajak)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Ali Amran

2 NIP 197501261998031003

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Semarang, Kota, 26 Januari 1975

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

Hukum Syariah

2005 Indonesia MARKHOTIB, SH.

2. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 1994 Indonesia EMMY NURNAJAMI, SE

3. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1991 Indonesia MOHAMMAD IBRAHIM

4. SD DIKBUD 1988 Indonesia A. TALIB TAHIR

5. S1 UNIV.KRISTEN ARTHA WACANA

Ilmu Hukum 2001 Indonesia G. T. THERIK, PhD, MTh

6. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA (KELAS JAUH)

Hukum Tata Negara




TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina

Tingkat IIV/b 2016-10-01 Rp.3.754.700 KEPALA

BUA09/BUA/KP.04.1/9/2016

2016-09-05

AI-13001000051

2 Pembina IV/a 2012-10-01 Rp.2.822.200 SEK. MARI

060/SEK/KP.04.1/XII/2012

2012-12-06

AI-14004001390

3 Penata Tingkat I

III/d 2010-04-01 Rp.1.982.100 KPTA KUPANG

W23-A/238/KP.04.1/II/SK/2010

2010-02-15

KG.14004000019

4 Penata III/c 2006-04-01 Rp.1.028.300 DRS. H. M.

SUNUSI KHALID, SH., MH

PTA.Y/KP.07.1/345/SK/200

6

2006-05-29

CG.0370000373


III/b 2005-04-01 Rp.986.600 DRS. H. MUHAM

MAD ARSYAD, SH., MH

PTA.Y/KP.07.1/387/SK/200

5

2005-06-21

CG.0370000003


HASAN. H.

MUHAMMAD, SH

PTA.Y/KP.00.3/549/SK/200

1

2001-09-20

1.2300147683

7 Pengatur Muda

II/a 1999-05-01 Rp.187.500 DRS. TAHRIR

PA.Y/1/KP.00.3/209/SK/9

9

1999-04-20

TIDAK ADA

8 Pengatur Muda

II/a 1998-03-01 Rp.146.320 DRS. H. AHMAD KAMIL,

SH

PTA.Y/KP.00.3/216/SK/199

8

1998-04-17

II.2300064405



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Kepala Bagian 2015-12-22

DanSEKMA 38/SEK/Peng.06

.1/12/20152016-12-16


DanSEKRETARIS

MARI015/SEK/Peng.0

6.1/II/20102010-02-22

3Kepala Sub Bagian

2003-08-11Dan

DRS. H.M. HASAN

H.MUHAMMAD, SH., MH

PTA.Y/KP.07.6/678/SK/2003

2003-08-11

4Panitera Pengganti

2003-07-01Dan


MUHAMMAD, SH,MH.

PTA.Y/KP.07.6/529/SK/2003

2003-07-01

5Kepala Sub Bagian

2002-09-02Dan


MUHAMMAD, SH.MH.

PTA.Y/KP.07.6/455/SK/2002

2002-09-02

6Staf 1999-05-01

DanKETUA PA KUPANG

PA.Y/1/KP.00.3/209/SK/99

1999-04-20

7Staf 1998-03-01

DanKETUA PTA


216/SK/19981998-04-17



TAHUNPEROLEHAN





1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 RITA

MAYASARI, S.Pd

- 1977-06-03 1995-08-13 Belum Bekerja

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 SUMAYY

AH MUFLIHAH


1996-09-01

2 ADWA SAWALIAH

Wanita Kupang, Kota 2001-12-17

3 NABILAH HUMAIRAH


4 FADIL AFANDI



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM DALAM TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM

ORGANISASITAHUN

s/dTAHUNTEMPAT PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



1 2 3 4 5




Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil olehpemerintah.

……………………………………..Yang membuat

(Ali Amran)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Adenan

2 NIP 196905121993031004


4 Tempatlahir / tanggallahir Lombok Timur, Kabupaten, 12 Mei 1969

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangan Badan d. BentukMuka Oval

e. WarnaKulit Sawo Matang

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 STIH MUHAMMADIYAH

Ilmu Hukum 2005 Indonesia MUNIRHUSEN, SH

2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1987 Indonesia H. SYAHIRUL, BA

3. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 1990 Indonesia LALU SUTAWANG MASBAN, BA

4. SD DIKBUD 1983 Indonesia H. ACHMAD

5. S2 UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA KELAS JAUH

Hukum Tata Negara




TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN


1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pembina IV/a 2017-04-01 Rp.3.677.300 SEKRET

ARIS MA RI

51/SEK/Kp.l/SK/IV/2017

2017-04-12

AI-13001000261

2 Penata Tingkat I

III/d 2015-04-01 Rp.3.363.200 KPTA KUPANG

W23-A290/Kp.04.1/II/SK/2015

2015-02-25

KG-13001000043

3 Penata III/c 2011-04-01 Rp.2.190.700 KETUA PTA

KUPANG

W23-A/237/KP.04.2/II/SK/2011

2011-02-18

KG. 14004000008


III/b 2010-04-01 Rp.1.996.200 KPTA KUPANG

W23-A/236/KP.04.1/II/SK/2010

2010-02-15

KG. 14004000012

5 Penata Muda III/a 2006-04-01 Rp.1.138.000 DRS. H. M.

SUNUSI KHALID, SH.,MH.

PTA.Y/KP.07.1/343/SK/200

6

2006-05-29

CG-0370000372


II/d 2005-04-01 Rp.928.500 DRS. H. MUHAM

MAD ARSYAD, SH.,MH.

PTA.Y/KP.07.2/403/SK/200

5

2005-06-21

CG-0370000033

7 Pengatur II/c 2001-04-01 Rp.284.800 TATANG ABDURACHMAN,

Bc.Ak.

II.15-24/50002/KEP/IV/

2001

2001-03-09

P. 451626


II/b 1997-04-01 Rp.122.000 DRS. RAFAEL DJARI

II.15.24/00002/KEP/IV/97

1997-01-06

C. 1232484

9 Pengatur Muda

II/a 1994-04-01 Rp.117.300 WAKIL KETUA

PA.x/21/KP.00.3/

1994-03-

TIDAK ADAMuda KETUA

PA RUTENG

KP.00.3/113/SK/1

994

-03-30

10 Pengatur Muda

II/a 1993-03-01 Rp.68.800 ACHMAD

GHUFRON, SH.

B.II/3-E/PB.II/1

0766

1993-08-05

II.2300044712



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Kepala Bagian 2015-12-23

DanSEK. MARI 38/SEK/Peng.06

.1/12/20152015-12-16

2Kepala Sub Bagian

2010-04-01Dan

SEKRETARIS MARI

071/SEK/Peng.06.1/VII/2011

(Revisi)

2011-07-05

3Kepala Sub Bagian

2007-09-01Dan

DRS. H. M. SUNUSI KHALID, SH.,MH.

W23-A/211/KP.07.5/I

V/SK/2007

2007-04-03


DanDRS. H. MUH.

HASAN H. MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KU.00.1/205/SK/2000

2000-03-28


DanDRS. H. AHMAD KAMIL,

SH.M.Hum.

PTA.Y/KP.07.6/431/SK/1999

1999-06-25


DanDRS. H. AHIM IBRAHIM, SH.

PTA.x/KP.07.6/70/SK/1995

1995-04-24


1994-06-13Dan

H. SARWOHADI,

SH.

PA.X/21/KP.07.6/193/SK/1994

1994-06-13

8Staf 1994-04-01

DanKPA RUTENG PA.x/21/KP.00.

3/113/SK/19941994-03-30

9Staf 1993-03-01

DanMENTERI

AGAMA RIB.II/3-

E/PB.II/107661993-08-05



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYA KARYA DWI WINDU 2010 Indonesia2 PNS TELADAN 2015 Indonesia



1 2 3 4 5VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 RIHANAH - 1973-12-31 1991-06-16 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 ULYAENI

MAULIDA

Wanita - 1993-03-10

2 MUHAMAD EDLIN IBADY

Pria Manggarai, Kabupaten

2000-10-04

3 RUKYATUL AINI


4 MIRDA PUTRI HAMIDIYA

Wanita - 2015-08-04 Belum Bekerja

5 M. RAFA NAUFAL WAFI

Pria Kupang, Kota 2017-05-30 Belum Bekerja


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Adenan)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Trimo

2 NIP 197104131993031002


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 13 April 1971

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNIVERSITA KRISTEN ARTHA WACANA

Ilmu Hukum 2003 Indonesia PDT. DEKKER J. MAUBOI, MTH.

2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1988 Indonesia ZUBAIDAH, BA

3. SD DEPAG 1985 Indonesia DRS. MAHMUDIN DADARI

4. SLTA/SEDERAJAT DEPAG 1991 Indonesia DRS. H. ZAINUN SHOFWAN


Hukum Tata Negara



LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata

Tingkat IIII/d 2015-04-01 Rp.3.363.200 KETUA

PTA KUPANG

W23-A/276/KP.04.1/II/SK/2015

2015-02-25

KG-13001000029

2 Penata III/c 2011-04-01 Rp.2.190.700 KETUA PTA

KUPANG

W23-A/238/KP.04.1/II/SK/2011

2011-02-18

KG. 14004000009



W23-A/247/Kp.04.6/II/SK/2010

2010-02-15

KG.140040000013

4 Penata Muda III/a 2006-04-01 Rp.989.600 DRS. H. M.

SUNUSI KHALID, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.1/295/SK/200

6

2006-05-03

CG.0370000193


II/d 2005-04-01 Rp.928.500 DRS. H. MUHAM

MAD ARSYAD

, SH., MH.

PTA.Y/KP.07.1/382/SK/200

5

2005-06-21

CG.0370000008

6 Pengatur II/c 2001-04-01 Rp.234.800 TATANG ABDURACHMAN

II.15.24/41003/KEP/IV/20

01

2001-03-12

P.452922


II/b 1997-04-01 Rp.129.000 DRS. RAFAEL DJARI

II.15-24/00002/KEP/ID/

97

1997-01-06

C-1233484

8 Pengatur Muda

II/a 1994-05-01 Rp.117.300 DRS. ANWAR

R.

BA.X/24/KP.00.3/187/1994

1994-04-04

TIDAK ADA

9 Pengatur II/a 1993-03-01 Rp.68.800 AHMAD B.II/3.E/ 1993 II-9 Pengatur Muda

II/a 1993-03-01 Rp.68.800 AHMAD GHUFRO

N, SH.

B.II/3.E/PB.II/106

9

1993-08-05

II-2300044776



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Kepala Sub Bagian

2015-12-23Dan

SEK. MARI 38/SEK/Peng.06.1/12/2015

2015-12-16

2Kepala Sub Bagian

2010-03-02Dan

SEKRETARIS MA-RI

015/SEK/Peng.06.1/II/2010

2010-02-22

3Staf 2009-07-06

DanDRS. H. M.

SUNUSI KHALID, SH.,MH.

W23-A/499/kp.04.5/VII/SK/2009

2009-07-06


DanDRS. H.

MUHAMMAD ARSYAD, SH.

PTA.Y/KP.07.6/234/SK/2004

2004-05-12


DanDRS. H. MUH.

HASAN H. MUHAMMAD,

SH., MH.

PTA.Y/KP.07.6/340/SK/2003

2003-04-24


2001-09-01Dan

DRS. TAMAMUL

ABROR

PA.Y/3/KP.07.6/253/SK/2001

2001-09-01


DanDRS. H. MUH.

HASAN H. MUHAMMAD,

SH.

PTA.Y/KP.07.6/408/SK/2001

2001-07-17


DanDRS. H. AHMAD GOZALI

SJ/B.III/4/KU.00.1/4378/1995

1995-09-14


DanDRS. H.

KHALILURRAHMAN, SH.

PTA.x/KP.07.6/148/SK/1995

1995-08-10

10Staf 1994-03-01

DanMENTERI

AGAMA RIBA.X/24/KP.00.

3/187/19941994-04-04

11Staf 1993-03-01

DanMENTERI

AGAMA RIB.II/3.E/PB.II/1

0691993-08-05



TAHUNPEROLEHAN





1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 SURYATI Ponorogo,

Kabupaten1976-03-16 1998-06-22 PNS Instansi

Luar

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 MUHAMAD

REZA DAFA WARDANA

Pria Ponorogo, Kabupaten

2000-02-05

2 FADILA NURMALA TSANIA

Wanita - 2003-06-21


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGANNO NAMA LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Trimo)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Siswanti

2 NIP 198204052009042008

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata

4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 05 April 1982


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD NEGERI OETETE 1

1994 Indonesia DANIEL MAKA NDOLU, BA.

2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 2 1997 Indonesia DRS. SUKEDAH PRAYITNO

3. SLTA/SEDERAJAT NEGERI 3 2000 Indonesia DRS. J. A. LEDOH

4. S1 UNIV AHMAD DAHLAN

Teknik Informatika

2006 Indonesia PROF.DRS. SUGIYANTO, S. U., Ph.D,,Apt



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata III/c 2017-04-01 Rp.3.021.300 KETUA

PTAW23-

A/278/Kp.

04.1/II/SK/2017

2017-02-13

KG-13001000014



W23-A/452/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-01

KG.14004000046

3 Penata Muda III/a 2010-07-01 Rp.1.743.400 SEK. MARI

352/SE/PNS.00.2/VI/2010

2010-06-29

TIDAK ADA

4 Penata Muda III/a 2009-04-01 Rp.1.324.640 SEKRETARIS MA

659/SEK/CPNS.04.1/III/20

09

2009-03-31

198204052009042008



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Kepala Sub Bagian

2015-12-23Dan


2015-12-16

2Staf 2010-09-29

DanSEK. MARI 352/SEK/PNS.0

0.2/VI/20102010-06-29

3Staf 2009-04-01

DanDRS. H. M.

RUM NESSA, SH.,MH.

659/SEK/CPNS.04.1/III/2009

2009-03-31

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160


TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia



1 2 3 4 5VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 SYAIFUDIN - 1982-04-03 2012-05-19 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 Khidir

Rijal Al Warits

Pria - 2014-07-14 Belum Bekerja


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 63. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai


ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Siswanti)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Nurhayati Lepang Ama

2 NIP 198401112009122004


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 11 Januari 1984


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD INPRES TASIPA


2. SLTP/SEDERAJAT SLTPNEGERI 4 KUPANG TIMUR


3. SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 1 KUPANG


4. S1 STIKOM UYELINDO KUPANG

Teknik Informatika

2007 Indonesia KETUA



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL




PTA KUPANG

W23-A/279/Kp.04.1/II/SK/2017

2017-02-13

KG-13001000015



W23-A/367/KP.04.1/III/SK/2014

2014-03-13

KG.14004000100


960/SEK/PNS.00.2/IV/201

1

2011-04-27

TIDAK ADA

4 Penata Muda III/a 2009-12-01 Rp.1.324.640 SEKRETARIS

MA-RI

205/SEK/CPNS.04.1/XI/20

09

2009-11-30

198401112009122004



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Kepala Sub Bagian

2015-12-23Dan


2015-12-16

2Staf 2011-05-01


0.2/IV/20112011-04-27

3Staf 2009-12-01

DanSEKRETARIS

MA-RI205/SEK/CPNS.

04.1/XI/20092009-11-30



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 KHALIL

WAZIR BIN IDRIS

Ngada, Kabupaten

1983-06-13 2011-12-10 PNS MA

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 PUTRI

KHANZA KHALILAH IDRIS


2 ADEEVA VARISHA KHAYLA IDRIS

Wanita - 2015-11-29 Belum Bekerja


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Nurhayati Lepang Ama)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Fatima Wadon

2 NIP 198201182009042007


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 18 Januari 1982


6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD INPRES LEUBURI

1995 Indonesia ANTONIUS AMO BUANGLERAK

2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI I ILE APE

1998 Indonesia YOSEPH KEWAAMA NIMANUNG

3. SLTA/SEDERAJAT SMK I SURYAMANDALA

2001 Indonesia S. O. COREBIMA, BA.

4. S1 UNIV. MUHAMMADIYAH KUPANG

Akuntansi 2005 Indonesia MARKHOTIB, SH.



TGL/BLN.THN


TAHUN


1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL




PTAW23-

A/280/KP.04.1/II/SK/2017

2017-02-13

KG-13001000016



W23-A/527/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-15

KG.14004000059


746/SEK/PNS.00.2/VIII/20

10

2010-08-24

-

4 Penata Muda III/a 2009-04-01 Rp.1.324.640 SEK MA RI


009

2009-03-31

198201182009042007



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Kepala Sub Bagian

2015-12-23Dan

SEKRETARIS MAHKAMAH

AGUNG RI

38/SEK/Peng.06.1/12/2015

2015-12-16


DanKETUA PTA

KUPANGW23-

A/876/KP.04.6/IX/SK/2011

2011-09-29

3Staf 2010-10-06


0.2/VIII/20102010-08-24

4Staf 2009-04-01

Dan1313/SEK/CPNS.04.1/III/2009

1313/SEK/CPNS.04.1/III/2009

2009-03-314 Dan S.04.1/III/2009 S.04.1/III/2009 03-31



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 7

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 7


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Fatima Wadon)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Nur Sa'adah Muhammad

2 NIP 198705082006042002

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Sragen, Kabupaten, 08 Mei 1987


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD DEPAG 1999 Indonesia SAMINGAN

2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 2002 Indonesia JOKO UTOMO

3. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 2005 Indonesia PARIHADI

4. S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG

Hukum Islam 2011 Indonesia REKTOR



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda

Tingkat IIII/b 2017-04-01 Rp.2.810.200 KPTA

KupangW23-

A/604/KP04.1/V/

2017

2017-05-19

AI-13001001108

2 Penata Muda III/a 2013-04-01 Rp.2.125.700 KPTA KUPANG

W23-A/443/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-01

KG.14004000037


II/b 2010-04-01 Rp.1.502.700 DIRJEN BADILAG MA-RI

0980/DjA/KP.04.1/III/201

0

2010-03-23

AI-14004002436

4 Pengatur Muda

II/a 2007-05-01 Rp.972.000 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.


2007-04-30

11 TAHUN 2002

5 Pengatur Muda

II/a 2006-04-01 Rp.667.520 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.

UP.IV/0955/CPNS/SEK/SK

/2006

2006-03-29

2200035



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2012-08-03

DanKPTA

KUPANGW23-

A/741/KP.04.5/VII/SK/2012

2012-07-03


2009-03-30Dan

KPA KUPANG W23-A1/253.a/KP.04.

6/SK/III/2009

2009-03-30

3Staf 2007-05-01

DanDRS. H. M.

RUM NESSA, SH.MH.


2007-04-30

4Staf 2006-04-01

DanSEKRETARIS

MARIUP.IV/0955/CPNS/SEK/SK/20

2006-03-294 Dan MARI NS/SEK/SK/20

0603-29



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYA KARYA SEWINDU 2010 Indonesia2 PNS TELADAN 2017 Indonesia



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 RIO

PERDANA PUTRA

Surabaya, Kota

1987-11-27 2010-03-06 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 MILDA

NAFISHA ZAHWA

Wanita Sragen, Kabupaten

2011-10-21


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5




Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.……………………………………..

Yang membuat

(Nur Sa'adah Muhammad)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Yulianto

2 NIP 198207282011011012


4 Tempatlahir / tanggallahir Cianjur, Kabupaten, 28 Juli 1982

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD NEGERI ANGKASA


2. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 2 KUPANG 1997 Indonesia KEPALA SEKOLAH

3. SLTA/SEDERAJAT SMU N 4 KUPANG 2000 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. S1 STIKOM UYELINDO KUPANG

Teknik Informatika

2009 Indonesia KETUA STIKOM



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda

Tingkat IIII/b 2015-04-01 Rp.2.570.200 KETUA

PENGADILAN

TINGGI AGAMA KUPANG

W23-A/275/Kp.04.1/II/SK/2015

2015-02-25

KG-13001000028


MA-RI

925/SEK/PNS.00.2/VII/20

12

2012-07-24

-


MA-RI

1115/SEK/CPNS.04.1/XII/

2011

2010-12-31

-



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Pranata Komputer Ahli Pertama

2018-07-02Dan

SEKRETARIS MARI

219/SEK/Kp.I/SK/IV/2018

2018-04-27

2Kepala Sub Bagian

2015-12-28Dan

SEKRETARIS MA-RI

38/SEK/Peng.06.1/12/2015

2015-12-16


DanKetua

Pengadailan Tinggi Agama

Kupang

W23-A/291/Kp.04.6/I

I/SK/2013

2013-02-27

4Staf 2012-08-01

DanSEKRETARIS

MA-RI925/SEK/PNS.0

0.2/VII/20122012-07-24

5Staf 2011-05-23

DanSEKRETARIS

MA-RI1115/SEK/CPNS.04.1/XII.2010

2010-12-31



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 HERNAWA

TI ARSYAD- 1990-12-17 2011-11-26 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 AFIF

ARSYAD IMANIKHAIR

Pria Kupang, Kota 2012-08-22 Lain-lain


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 51 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Yulianto )

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Reny Widyaretna

2 NIP 198808052014032006


4 Tempatlahir / tanggallahir Trenggalek, Kabupaten, 05 Agustus 1988


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD MUHAMMADIYAH KUPANG

2000 Indonesia -

2. SLTP/SEDERAJAT PONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR PUTRI I

2007 Indonesia -

3. SLTA/SEDERAJAT PONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR PUTRI I

2007 Indonesia -


Ahwal Al-Syakhsyiyyah

2010 Indonesia -


Ahwal Al-Syakhsyiyyah

2013 Indonesia -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)


TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9


III/b 2017-04-01 Rp.2.641.200 Ketua PTA

Kupang

W23-A/798/Kp.04.1/VII/SK/201

7

2017-06-19

KG-13001000080


MAHKAMAH

AGUNG RI

68/SEK/PNS.00.2/9/2015

2015-09-30

-

3 Penata Muda III/a 2014-03-01 Rp.1.854.080 Sekretaris Mahkamah Agung

RI

226/SEK/CPNS.04.1/2/201

4

2014-02-24

-



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2018-11-01

DanKetua PTA NTT W23-

A/1279/Kp.04.5/X/SK/2018

2018-10-10


2017-02-21Dan

Ketua PA Kalabahi

W23-A4/58/KP.04.6/

SK/II/2017

2017-02-20

3Fungsional Umum

2015-10-01Dan

Sekretaris MARI

68/SEK/PNS.00.2/9/2015

2015-09-30

Staf 2014-03-01 Sekretaris 226/SEK/CPNS. 2014-4

Staf 2014-03-01Dan

Sekretaris Mahkamah Agung RI

226/SEK/CPNS.04.1/2/2014

2014-02-28



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 ILHAM

RAHMANDANI PANGESTU, ST.

Kupang, Kota 1988-04-15 2016-01-16 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 AISYAH

MAHISWARI

Wanita Kupang, Kota 2016-11-20 Lain-lain


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 51 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Reny Widyaretna)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Fitria

2 NIP 198705162009042002


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 16 Mei 1987


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD INPRES BERTINGKAT KELAPA LIMA 2


2. SLTP/SEDERAJAT NEGRI 5 2002 Indonesia KEPALA SEKOLAH

3. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 2005 Indonesia KEPALA SEKOLAH


Hukum Syariah

2013 Indonesia REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda

Tingkat IIII/b 2017-04-01 Rp.2.641.200 KPTA

KupangW23-

A/277/Kp.04.1/II/SK/2017

2017-02-13

KG-13001000013

2 Penata Muda III/a 2014-10-01 Rp.2.317.600 KETUA PENGAD

ILAN TINGGI AGAMA KUPANG

W23-A/1212/KP.04.1/X/SK/20

14

2014-10-23

KG. 14004000008


II/b 2013-04-01 Rp.1.770.000 KPTA KUPANG

W23-A/454/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-01

KG.14004000048

4 Pengatur Muda

II/a 2010-05-01 Rp.1.407.200 KPTA KUPANG

W23-A/438/KP.00.3/IV/SK/2010

2010-04-16

TIDAK ADA

5 Pengatur Muda

II/a 2009-04-01 Rp.1.056.240 SEKRETARIS MARI


009

2009-03-31

TIDAK ADA



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2017-11-13

DanSEKRETARIS MAHKAMAH

AGUNG RI

161/SEK/Kp.I/SK/IX/2017

2017-09-26

2Kepala Sub Bagian

2015-12-22Dan

SEKRETARIS MA-RI

38/SEK/Peng.06.1/12/2015

2015-12-16

3Staf 2010-05-01

DanKPTA

KUPANGW23-

A/438/KP.00.3/IV/SK/2010

2010-04-16

4Staf 2009-04-01

DanSEKRETARIS

MA-RI1597/SEK/CPNS.04.1/III/2009

2009-03-31



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 A. IKRAM

MAHBENNgada,

Kabupaten1987-03-29 2010-11-14 PNS Instansi

Luar

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 FILZATU

LHUSNA RAMADHANI IKRAM

Wanita Kupang, Kota 2011-08-13 Lain-lain


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 51 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Fitria)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Nurhayati Pahwali

2 NIP 197811012009042003

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda

4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 01 November 1978


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD DIKBUD 1991 Indonesia NY. NAOMI LADO DJU

2. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1994 Indonesia NY. ISTERINA R. TH. MESSAKH -THEI

3. SLTA/SEDERAJAT DIKBUD 1997 Indonesia DRS. MAXWELL HERMES HALUNDAKA

4. DIII POLITEKNIK UNDANA KUPANG

Lain-lain 2001 Indonesia PROF. DR. AGUSTINUS BENU, MS



IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGANNO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD.


TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda III/a 2017-04-01 Rp.2.696.200 KPTA

KupangW23-

A/600/KP.04.1/V/

2017

2017-05-19

AI-13001001109


II/d 2013-04-01 Rp.2.039.500 KPTA KUPANG

W23-A/449/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-01

KG.14004000047

3 Pengatur II/c 2010-06-01 Rp.1.566.300 KPTA KUPANG

W23-A/493/KP.00.3/IV/SK/2010

2010-04-23

TIDAK ADA

4 Pengatur II/c 2009-04-01 Rp.1.190.080 SEK MA RI


009

2009-03-31

197811012009042003



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2011-10-03

DanKPTA

KUPANGW23-

A/887/KP.04.5/IX/SK/2011

2011-09-28


DanKPTA

KUPANGW23-

A/68/KP.04.6/I/SK/2011

2011-01-06

3Staf 2010-05-18

DanKPTA

KUPANGW23-

A/493/KP.00.3/IV/SK/2010

2010-05-10

4Staf 2009-04-01

DanSEKRETARIS

MA RI1708/SEK/CPNS.04.1/III/2009

2009-03-314 Dan MA RI S.04.1/III/2009 03-31



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 HUSEIN

SLAMETKupang, Kota 1979-05-05 2006-12-02 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 7


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGANKELAMIN LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Nurhayati Pahwali)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap RIZKY ARYA WICAKSONO

2 NIP 199510262019031003


4 Tempatlahir / tanggallahir Jakarta Pusat, Kota, 26 Oktober 1995

5 JenisKelamin Pria

6 Agama


a. Jalan

Tidak ada foto

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

d. BentukMuka

e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9



MULAI DAN GOL RUANG

PENGGAJIANGAJI

POKOKSURAT KEPUTUSAN

NO PEKERJAAN DAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1Analis Kepegawaian Ahli Pertama

2019-03-01Dan

715 2019-02-28



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 7

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 7


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM DALAM TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM

ORGANISASITAHUN

s/dTAHUNTEMPAT PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(RIZKY ARYA WICAKSONO )

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Ariyani Wari Doken

2 NIP 198205022009042006


4 Tempatlahir / tanggallahir -, 02 Mei 1982


6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD INPRES KUANINO 2

1995 Indonesia DRS. SEMUEL J. PANDIE

2. SLTP/SEDERAJAT ST. YOSEPH 1998 Indonesia DRS. WILLEM B. BERYBE

3. SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 3 KUPANG

2001 Indonesia DRS. JERHANS ADOLF LEDOH

4. DIII POLITEKNIK NEGERI KUPANG

Akuntansi 2004 Indonesia IR. AHMAD NAHIDDUDIN



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Penata Muda III/a 2017-04-01 Rp.2.696.200 KPTA

KupangW23-

A/601/KP.04.1/V/

2017

2017-05-19

AI-13001001111


II/d 2013-04-01 Rp.2.039.500 KPTA KUPANG

W23-A/520/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-15

KG.14004000052


W23-A/542/KP.00.3/V/SK/2010

2010-05-10

-

4 Pengatur II/c 2009-04-01 Rp.1.190.080 SEK MA RI


09

2009-03-31

198205022009042006



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2016-01-04

DanDrs. H. Sarif Usman, SH.,

MH/ Wk. PTA. Kupang

W23-A/1408/Kp.0.5/

XII/SK/2015

2015-12-22

2Staf 2014-10-20

DanKPTA

KUPANGW23-

A/1138/KP.04.5/X/SK/2014

2014-10-13


DanKPTA

KUPANGW23-

A/146/KP.04.6/I/SK/2012

2012-01-19


2010-12-15Dan

KPA WAINGAPU

W23-A11/425/Kp.04.6/SK/XII/2010

2010-12-15

5Staf 2010-06-01

DanKPTA

KUPANGW23-

A/542/KP.00.3/V/SK/2010

2010-05-10

V/SK/2010

6Staf 2009-04-01

DanDRS. H. M.

RUM NESSA,SH.,M

H.

199/SEK/CPNS.04.1/III/2009

1900-01-01



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 RAKHMAT

TUKAN DAEN

Kupang, Kota 1974-04-05 2012-09-22 Lain-lain

2. Anak

NO NAMA JENISKELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 Dffa

Rachmany Pepageka



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Ariyani Wari Doken)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Hasyim Munaif Abu Askar

2 NIP 198712152011011008

3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 15 Desember 1987

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD N 2 BONIPOI 2000 Indonesia N.A.CH. SUWARDI LENA

2. SLTP/SEDERAJAT SMPN 1 KUPANG 2003 Indonesia OSIAS ALFRED HILLY, BSc

3. SLTA/SEDERAJAT SMK N 1 KUPANG 2006 Indonesia DRA. YEKRI BUANG TOPE SOLO


Akuntansi 2009 Indonesia BEKAK KOLINON, ST., MT



TGL/BLN.THN


TAHUN


1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur

Tingkat III/d 2015-04-01 Rp.2.293.500 Drs.

BAMBANG ALI

MUHADJIR, M.H

W23-A/291/Kp.04.1/II/SK/2015

2015-04-01

KG-13001000044


W23-A/508/KP.00.3/IV/SK/2012

2012-04-30

-

3 Pengatur II/c 2011-01-01 Rp.1.253.040 SEK. MARI

019/SEK/CPNS.04.1/XII/2

010

2010-12-31

198712152011011008



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2016-01-01

DanKetua PTA.

KupangW23-

A/1407/KP.04.5/XII/SK/2015

2015-12-22


DanKPTA

KUPANGW23-

A/1139/Kp.04.6/X/SK/2014

2014-10-13


2012-10-01Dan

KPA WAINGAPU

W23-A11/357.A/KP.04.6/SK/X/2012

2012-10-01

4Staf 2012-05-01

DanKPTA

KUPANGW23-

A/508/KP.00.3/IV/SK/2012

2012-04-30

5Staf 2011-04-20

DanSEK. MARI 019/SEK/CPNS.

04.1/XII/20112010-12-31



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 Eva

Rahmawati Bay

Sumba Timur,

Kabupaten

1992-02-12 2013-06-27 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 7


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGANNO NAMA JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Hasyim Munaif Abu Askar )

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Achmad Horsan

2 NIP 198803032011011005

3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Kupang, Kota, 03 Maret 1988

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD GMIT KUANINO 3


2. SLTP/SEDERAJAT MTs N 1 KUPANG 2003 Indonesia KEPALA MADRASAH

3. SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 KUPANG 2006 Indonesia KEPALA SEKOLAH


Lain-lain 2009 Indonesia DIREKTUR



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6



NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur

Tingkat III/d 2015-04-01 Rp.2.293.500 KETUA

PTAW23-

A1/280/Kp.04.1/I

I /SK/2015

2015-02-25

KG-1300100003


W23-A/509/KP.00.3IV/SK/2012

2012-04-30

TIDAK ADA

3 Pengatur II/c 2011-01-01 Rp.1.253.040 SEK. MARI

022/SEK/CPNS.04.1/XII/2

010

2010-12-31

198803032011011005



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2016-01-01

DanWAKIL KETUA

W23-A/1406/KP.04.5

/XII/SK/2015

2015-12-22


DanKetua PTA

KupangW23-

A/999/KP.04.6/IX/SK/2012

2012-09-10

3Staf 2012-05-21

DanKPTA

KUPANGW23-

A/509/KP.00.3/IV/SK/2012

2012-04-30

4Staf 2011-04-25


04.1/XII/20102010-12-31



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL


1 2 3 4 5 6 71 Musrifa

Sya'diah Muhammad

Flores Timur, Kabupaten

1989-03-26 2017-09-30 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMAJENIS

KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 Alby Zahirul

Ubaid HorsanPria Kupang, Kota 2017-02-12 Belum Bekerja


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6



KEDUDUKAN DALAM NAMA NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Achmad Horsan)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Junaidin

2 NIP 198012312009041006

3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur

4 Tempatlahir / tanggallahir Bima, Kota, 31 Desember 1980

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD NEGRI INPRES MELAYU

1993 Indonesia ST. RAMLAH HASAN

2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 3 WAIKABUBAK

1996 Indonesia ALEXANDER RATU UDJU

3. SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 1 WAIKABUBAK

1999 Indonesia SIH RUMENTAH, BA.



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAANIII.RIWAYAT PEKERJAAN


NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur II/c 2017-04-01 Rp.2.332.500 Ketua

Pengadilan Tinggi Agama Kupang

W23-A/602/KP.04.1/V/

2017

2017-05-19

AI-13001001110



W23-A/455/KP.04.1/IV/SK/2013

2013-04-01

KG.14004000049

3 Pengatur Muda


W23-A/543/KP.00.3/V/SK/2010

2010-05-10

TIDAK ADA

4 Pengatur Muda

II/a 2009-04-01 Rp.1.056.240 DRS. H. M. RUM NESSA, SH.,MH.


09

2009-03-31

198012312009041006



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2017-08-01

DanKPTA

KUPANGW23-

A/24/KP.04.5/VII/SK/2017

2017-07-25

2Staf 2017-03-01

DanKetua PTA W23-A/306/

Kp.04.5/II/SK/ 2017

2017-02-20

3Staf 2012-07-17

DanKETUA PTA

KUPANGW23-

A/739/KP.04.5/VII/SK/2012

2012-05-10

4Staf 2010-06-01

DanKPTA

KUPANGW23-

A/543/KP.00.3/V/SK/2010

2010-05-10

5Staf 2009-04-01

DanDRS. H. M.

RUM NESSA, SH.,MH.

667/SEK/CPNS.04.1/III/2009

2009-03-28

SH.,MH.



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 WALIDA - 1984-11-11 2010-07-18 PNS Instansi

Luar

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 Nashwah

WafiqahWanita Mataram,

Kota2011-11-17 Belum Bekerja

2 Muhammad Najwan Junaidin

Pria Bima, Kota 2015-08-21 Belum Bekerja


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGANNO NAMA LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Junaidin)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Doni Kussulistianto Sitorus

2 NIP 197709092009121002

3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur

4 Tempatlahir / tanggallahir Medan, Kota, 09 September 1977

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut


e. WarnaKulit

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD NEGERI 060909

1990 Indonesia DILINA PURBA

2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 3 MEDAN

1993 Indonesia DRS. MARCIUS SIAHAAN

3. SLTA/SEDERAJAT STM NEGERI 4 1996 Indonesia DRS. KLIMIN YUSUF



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAANIII.RIWAYAT PEKERJAAN


NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur II/c 2018-04-01 Rp.2.332.500 Ketua

PTA NTTW23-

A/610/KP.04.1/V/SK/2018

2018-05-02

AI-13001001415



W23-A/379/KP.04.1/III/SK/2014

2014-03-13

KG.14004000112

3 Pengatur Muda


W23-A/441/Kp.00.3/IV/SK/2011

2011-04-14

TIDAK ADA

4 Pengatur Muda

II/a 2009-12-01 Rp.1.056.240 SEK MA-RI

857/SEK/CPNS.04.1/XI/20

09

2009-11-30

197709092009121002



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2011-10-24

DanKPTA

KUPANGW23-

A/883/KP.04.5/IX/SK/2011

2011-09-29

2Staf 2011-05-01

DanKPTA

KUPANGW23-

A/441/Kp.00.3/IV/SK/2011

2011-04-14

3Staf 2009-12-01

DanSEKRETARIS

MA-RI857/SEK/CPNS.

04.1/XI/20092009-11-30



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 41 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL


1 2 3 4 5 6 71 KISWA

ARYANIKupang, Kota 1983-01-15 2009-01-08 Lain-lain

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 DIANDR

A KIRANNIYA SHALSABIL

Wanita - 2009-08-12


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5




Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..Yang membuat

(Doni Kussulistianto Sitorus)

PERHATIAN:








1 Nama Lengkap Ahmad Saekan

2 NIP 198107092014081001

3 Pangkat dan GolonganRuang Pengatur Muda Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Lamongan, Kabupaten, 09 Juli 1981

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam


a. Jalan

b. Kelurahan/Desa


d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm) 165

b.Barat Badan (kg) 69

c. Rambut Ikal

9 Keterangan Badan d. BentukMuka Oval

e. WarnaKulit Sawo Matang

f. Ciri Khas

g. CacatTubuh






TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD DIKBUD 1993 Indonesia

2. SLTA/SEDERAJAT SMK YOSONEGORO

1999 Indonesia

3. SLTP/SEDERAJAT DIKBUD 1996 Indonesia



TGL/BLN.THN


TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6


1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)

NO PANGKATGOL

RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL



1 2 3 4 5 6 7 8 91 Pengatur

Muda Tingkat I

II/b 2018-10-01 Rp.2.456.000 Ketua PTA NTT

W23-A/1137/

Kp.04.1/IX/SK/20

18

2018-09-02

AI-13001000687

2 Pengatur Muda

II/a 2015-08-01 Rp.2.214.700 KETUA PTA

KUPANG

W23-A/886/Kp.00.3/VII/SK/201

5

2015-07-31

-

3 Pengatur Muda

II/a 2014-08-01 Rp.1.671.440 SEK. MARI

466/SEK/CPNS.04.1/7/201

4

2014-07-24

198107092014081001



MULAI DAN

SAMPAI


GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN


1Staf 2015-08-01

Danketua PTA W 23-

A/886/Kp.00.3 /VIII/ SK / 2075

2015-07-31

2Staf 2014-12-15


04.1/7/20142014-07-24



TAHUNPEROLEHAN


1 2 3 4



1 2 3 4 5


1. Istri/Suami



1 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 71 AISYAH Lamongan,

Kabupaten1984-09-09 2007-10-22 PNS MA

2. Anak


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR


1 2 3 4 5 6 71 HAYSYA

NIDA ARTALINA

Wanita Lamongan, Kabupaten

2008-09-18 Lain-lain

2 LANA ZIDAN EL FAWWAZ



NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5


NO NAMATANGGAL


1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung


TANGGAL LAHIR/UMUR


1 2 3 4 5 6




DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

s/dTAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



DALAM DALAM

TAHUN s/d TEMPATNAMA

PIMPINAN NO NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI

TAHUN s/d TAHUN

TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6



ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN


ORGANISASI



1 2 3 4 5





……………………………………..Yang membuat

(Ahmad Saekan)

PERHATIAN:



07 -08 10 ketua pengadilan 1996 -09 -16 dan sekjen depag ri b.ii/3/4731/199 6 1996 - 07 -04 11 wakil...

Documents