BERKAS KELENGKAPAN PEMBERIAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNS

DALAM BINAAN SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTUL

Nama :

NIP :

No. Peserta :

NUPTK :

NRG :

Mata Pelajaran :

Lulus Sertifikasi :

No. Telp/HP. :

NAMA SEKOLAHAN MASING-MASING

KABUPATEN BANTUL

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

TAHUN 2014

DAFTAR ISI

1. Cover

2. Daftar Isi

3. Identitas Peserta

4. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) Semester Genap Tahun Pelajaran 2013/2014

5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) Semester Genap Tahun Pelajaran

2013/2014.

7. Foto Copy SK Pembagian Tugas Dalam KBM Semester Genap Tahun Pelajaran

2013/2014.

8. Jadwal Pelajaran Semester Genap Tahun Pelajaran 2013/2014.

9. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

10. Foto Copy SK Kenaikan Gaji Pokok (KGB)

11. Foto Copy Sertifikat Pendidik Yang Telah Dilegalisasi Oleh LPTK Yang

Mengeluarkan.

12. Foto Copy Ijazah terakhir

13. Foto Copy Buku Rekening Bank BRI (On Line / Masih Berlaku).

14. Surat Keterangan Rekening Masih Aktif dari BRI

15. Foto Copy KTP

16. NPWP.

17. Surat Pernyataan

18. Daftar Kehadiran

19. Surat Ijin Cuti / Sakit

20. Surat Pernyataan Tidak Dalam Keadaan Sakit/Cuti

IDENTITAS PESERTA

1. Nomor Peserta :2. Nama (lengkap dengan gelar

akademik):

3. Pola Serfisikasi : Penilaian Portofolio/PLPG4. Bidang Studi yang Disertifikasi :5. NUPTK : 6. NRG :7. NIP :8. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) :9. Masa Kerja sebagai Guru :10. Jenis Kelamin : L/P11. Tempat, tanggal lahir :12. Pendidikan Terakhir/Program Studi :13. Jenis/Jenjang Pend.Tempat Tugas : TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB14. Beban Kerja : ….. JTM15. Sekolah Tempat Tugas :

a. Nama Sekolah :b. Alamat Sekolah :c. Kecamatan :d. Kabupaten / Kota :e. Provinsi :f. No. Telp. Sekolah :g. Nomor Statistik Sekolah :

16. Nama Kecil Ibu Kandung 17. No. Telp/HP.

::

Bantul, Agustus 2014

Mengetahui,

An. Kepala,Kasi Pendidikan Agama IslamKantor Kemenag Kab. Bantul

Drs. H. Rohyadi, MA NIP. 19640712 198503 1 008

Kepala, Sekolah........................

_____________________

Pemohon

____________________

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN BANTULAlamat : Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul, Kode Pos 55714 Telp. (0274) 367411

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)Nomor : Kd.12.1/4/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Drs. H. Abdul Madjid, MANIP : 19591103 199103 1 001Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV bJabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten BantulAlamat Instansi : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul KP.55714

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama Lengkap :

NIP :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Mata Pelajaran :

Sekolah Pangkalan :

Alamat Sekolah :

Total beban kerja : ….. (……………………….) JTM (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi guru dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi guru tahun 2014 dari Kementerian Agama Kabupaten Bantul. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bantul, Agustus 2014 Kepala

Drs. H. Abdul Madjid, MANIP. 195911031991031001

KEMENTERIAN AGAMAKANTOR KABUPATEN BANTUL

Alamat : Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul, Kode Pos 55714 Telp. (0274) 367411

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)Nomor : Kd.12.1/4/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama Lengkap : Drs. H. Abdul Madjid, MANIP : 19591103 199103 1 001Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV bJabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten BantulAlamat Instansi : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul KP.55714

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini,

Nama Lengkap : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Guru PAIS / Kepala Sekolah di ...............

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal ….. Nomor … Tentang Penetapan Guru Profesional dalam Binaan Direktorat Pendidikan Agama Islam. Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam pada satuan kerja di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul dan diberi tunjangan sebesar Rp ..................,- (.................................................... rupiah) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bantul, Agustus 2014 Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. H. Abdul Madjid, MANIP. 195911031991031001

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : ........../........./......./ 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Status Sekolah : Pangkalan / Tambahan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

(1) Guru Sekolah atas nama : ………………., lahir di : …………… pada tanggal

.............................................., aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama

Islam.

(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas, pada semester Genap

tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : ….. Jam

Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : …….. JTM, dan

b. Tugas tambahan lain, sebagai ………………. : ……… JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

MengetahuiPengawas PAI Kemenag Kab. Bantul

…………………………………..NIP.

Bantul, 20 Agustus 2014

Kepala Sekolah

……………………………… NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Ruang Gol. :

Jabatan :

Tempat Tugas :

Alamat :

No. Telpon :

Dengan ini saya Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima

Tunjangan Profesi Guru Tahun 2014 dari Anggaran DIPA Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta, dan apabila dalam penerimaan Tunjangan

Profesi Guru tersebut tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya sanggup dan bersedia

mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke kas negara sebagaimana

mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

dari pihak manapun.

Bantul, 2014Yang menyatakan,

Materai Rp 6000,-

...................................................NIP.

Pengumpulan Berkas Mulai Tanggal 8 s.d. 15 Agustus 2014 ke Bu Nurul

Faizah Chasanah semua.

PPAI Tingkat Menengah :

1. Drs. H. Mugiyanta, M.S.I

NIP : 19631018 199303 1 001

Wilayah Binaan : Srandakan, Sanden, Kretek, Pundong, Bambanglipuro,

Pandak, Jetis, Pajangan

2. Dra. Ening Yuni Soleh Astuti, MA

NIP : 19660614 199403 2 003

Wilayah Binaan : Sedayu, Kasihan, Bantul, Banguntapan

3. Samingan, S.Pd, M.Pd.I

NIP : 19601208 198603 1 004

Wilayah Binaan : Dlingo, Imogiri, Sewon, Piyungan, Pleret

PPAI Tingkat Dasar :

1. Dra. SUPADMI TAKARINI M.A.

NIP : 196601041992032003

Wilayah Binaan : Sanden, Srandakan, Pajangan, Pandak

2. NASHIRUDIN, S.Ag.

NIP : 196005311987011001

Wilayah Binaan : Kretek, Bambanglipuro, Sewon, Piyungan

3. NURKHOLIS M.Pd.I

NIP : 195808201983031006

Wilayah Binaan : Bantul, Kasihan, Sedayu

4. H. DALMI ASROFI S.Pd.

NIP : 195612131981031002

Wilayah Binaan : Pundong, Imogiri, Dlingo

5. H. SUMEDI WIDODO. S.Ag,M.SI.

NIP : 195812041985031003

Wilayah Binaan : Pleret, Jetis, Banguntapan

1. Gaji untuk pemberkasan triwulan I dan triwulan II dengan menggunakan gaji 2014

2. Masing-masing koordinator mohon untuk ikut memverifikasi berkas anggotanya

meliputi SK Dirjen, besar gaji dan NO REKENING

3. No rekening untuk pemberkasan hendaknya nomor rekening atas nama sendiri dan

masih aktif. Saldo mengendap minimal Rp.100.000,- per bulan Agustus 2014

4. Untuk fotokopi rekening harus jelas se jelas-jelasnya dan ditulis ulang dengan tinta

meliput no rekening, namak rekening (Huruf besar dan kecil juga spasinya juga harus

benar). Karena apabila salah sedikit saja, system tidak bisa membaca dan berakibat retur

dana dari KPPN yang sekarang prosesnya lebih rumit dan lebih lama.

5. Untuk surat pernyataan tidak ada provinsi cukup Daerah Istimewa Yogyakarta

6. Untuk sampul pada identitas peserta tanggal dikosongi hanya bulan dan tahun

7. Untuk SPMT tanggal dikosongi hanya bulan dan tahun

8. Untuk SKMT tanggal, bulan dan tahun disesuaikan pada waktu minta tanda tangan

Kepala Sekolah / 20 Ags ke atas

9. Untuk Surat Pernyataan tanggal dan bulan dikosongi cukup dengan tahun 2014 dan

dengan Materai Baru (jangan bekas dan jangan yang biru)

10. Koordinator pemberkasan dan pengumpulan fotokopi rekening untuk TK : Bu Sumarni

11. Koordinator pemberkasan dan pengumpulan fotokopi rekening untuk SD : Pak Luthfi

12. Koordinator pemberkasan dan pengumpulan fotokopi rekening untuk SMP : Pak Suripto

13. Koordinator pemberkasan dan pengumpulan fotokopi rekening untuk SMA : Pak Ali

Nasution

14. Koordinator pemberkasan dan pengumpulan fotokopi rekening untuk SMK : Pak Imam

Choiril Muttaqin

Warna Sampul :

- TK : Pink

- SD : Merah

- SMP : Biru Muda

- SMA : Kuning

- SMK : Hijau