web viewsurat pernyataan dari peserta bahwa berkas ... contoh sampul. berkas ... saya bersedia...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGANDINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. A. Dahlan No. 73 Kode Pos 62211 Telp. 0322-321021 Fax.318663
e-mail : [email protected] Web Site:www.lamongan go.id
Lamongan, Mei 2014
Nomor : 800/ /413.101/2014 Kepada Lampiran : 4 lembar Yth. 1. Kepala UPT Dinas Pendidikan SifatPerihal
: Sangat Segera: Pemberkasan Bagi Calon Peserta
Kecamatan Se- Kabupaten Lamongan
Sertifikasi Guru Kuota tahun 2014 2. .Kepala SMP,SMA,SMK Negeri/Swasta
Se- Kabupaten Lamongan Untuk : ……………………………
Menindaklanjuti surat dari LPMP Propinsi Jawa Timur nomor: 1066/J33.2/LL/2014 tanggal 14 April 2014, perihal Pendataan Sertifikasi guru tahun 2014, maka dengan ini perlu kami sampaikan kepada Saudara agar memerintahkan kepada calon peserta Sertifikasi guru tahun 2014 jalur Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru (PLPG) sebagaimana terlampir dalam surat ini untuk melengkapi berkas dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Berkas disusun dengan urutan:- Halaman Sampul- Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4
sebanyak 4 lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto pada bagian belakang ditulis identitas peserta (nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat tugas).
- Format Verifikasi kelengkapan dokumen/berkas- Format A-1 - Daftar Isi- Bukti Fisik berkas :
a. Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasah S-2 atau S-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan.
b. Fotokopi sk pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns).
c. Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan sk terakhir yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY).
d. Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima) tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
e. Untuk calon peserta yang ijasahnya tidak linier dengan bidang studi sertifikasi yang dipilih melampirkan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa telah mengampuh/mengajar mata pelajaran tersebut selama 5 tahun berturut-turut.
f. Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
2. Pada Sampul Bagian depan ditulis identitas lengkap yakni, nama dan gelar, nomor peserta, NUPTK, NIP/NIK, bidang studi sertifikasi, tempat tugas,kecamatan, kabupaten, nomor Telp/HP; serta pada sudut kanan bawah tulis dengan pensil nomor urut sesuai dengan daftar nominatif peserta sertifikasi.
3. Berkas dijilid dibuat rangkap 3, dengan warna sampul untuk jenjang tk warna hijau; SD/SLB warna biru; SMP warna kuning dan SMA/SMK warna merah. Berkas diurutkan sesuai dengan urutan tersebut diatas.
4. Berkas dikirim ke sub bag kepegawaian bagian Sekretariat Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan paling lambat tanggal 16 Mei 2014, Untuk jenjang TK dan SD melalui UPT Dinas Pendidikan Kecamatan setempat, sedangkan SMP, SLB, SMA, SMK melalui lembaga sekolahnya masing-masing.
Format A-1 diambil di Sub Bag Kepegawaian bagian sekretariat Dinas Pendidikan pada tanggal 12 Mei 2014, oleh petugas UPT Dinas Pendidikan Kecamatan untuk peserta jenjang TK dan SD atau Staf TU sekolah untuk peserta jenjang SMP,SLB, SMA dan SMK dengan membawa surat tugas dari Kepala UPT/Kepala Sekolah.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan,
Tembusan: Drs. AGUS SUYANTO, MM1. Kepala LPMP Propinsi Jawa Timur Pembina Utama Muda2. Ketua PSG Universitas PGRI Adibuana Surabaya NIP 19620804 199111 1 001
CONTOH SAMPUL
BERKAS PESERTA SERTIFIKASI GURU
JALUR PLPG TAHUN 2014
NAMA LENGKAP DAN GELAR :
NOMOR PESERTA :
NUPTK :
NIP :
BIDANG STUDI SERTIFIKASI :
TEMPAT TUGAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NOMOR TELP./HP :
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKASPOLA PLPG
No Jenis DokumenCatatan Kelengkapan
Guru UPT/Sekolah Dinas LPMP
1 Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir
dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4 sebanyak 4
lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto
pada bagian belakang ditulis identitas peserta
(nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat
tugas)
2Format Verifikasi kelengkapan dokumen/berkas
Pola PLPG
3 Format A1 yang telah ditanda tangani oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
4 Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasahs-2 atau
s-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh
perguruan tinggi yang mengeluarkan
5 Fotokopi sk pangkat/golongan terakhir yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns).
6 Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru sejak
pertama menjadi guru sampai dengan sk terakhir
yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku
bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa
kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY)
7 Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima) tahun
terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung
8 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang
menerangkan bahwa telah mengampuh/mengajar
mata pelajaran tersebut selama 5 tahun berturut-
turut (Untuk calon peserta yang ijasahnya tidak
linier dengan bidang studi sertifikasi yang dipilih)
9 Surat Pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya
Catatan : Beri tanda “V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
CONTOH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari
ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lamongan, Mei 2014
Calon Peserta Sertifikasi,
(……………………………………)
KOP SEKOLAH
MateraiRp. 6.000,-
SURAT KETERANGANNOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru di sekolah
kami mengajar mata pelajaran ………………… selama 5 tahun berturut-turut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lamongan, Mei 2014
Kepala Sekolah,
………………………………..