FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNASDALAM NEGERI TAHUN 2020

A. DATA PRIBADINama lengkap :

NIK :

Panggilan :

Jenis Kelamin : L / P

Agama :

Kota/Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap (KTP) :

Alamat domisili :

Golongan darah :

Kampus :

Jurusan/program studi :

Fakultas :

NIM :

IPK :

Kategori beasiswa yang dipilih

: 1. BCB Studentpreneur Muda2. BCB Aktivis Muda3. BCB Teladan Muda

Nomor HP :

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :

Pas foto

4x6 cm

B. RIWAYAT ORGANISASINama organisasi Jabatan Tingkat

(jurusan/fakultas/nasional/internasionalTahun

C. PRESTASI SELAMA KULIAHPrestasi Peringkat Tingkat

(jurusan/fakultas/nasional/internasional

Tahun

D. DATA KELUARGA

AyahNama ayah :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidupb. Meninggal

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan

:

Jumlah tanggungna kepala keluarga

:

Kesehatan ayah :

IbuNama Ibu :

NIK

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidupb. Meninggal

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan

:

Jumlah tanggungna kepala keluarga

:

Kesehatan iBU :

Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidupb. Meninggal

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan

:

Jumlah tanggungna kepala keluarga

:

Kesehatan Wali :

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri

b. Sewa tahunanc. Sewa bulanand. Bebas sewae. Rumah dinas

Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak hunib. Setengah layak hunic. Tidak layak huni

Luas tanah …… m2

Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumahb. Kepemilikan sendiri di luar rumahc. Berbagi dengan yang lain

Sumber air a. Air sumurb. Air PDAMc. Tidak ada

Daya listrik a. Tidak adab. 450 kWhc. 900 kWhd. 1.300 kWhe. >1.300 kWh

Harta tidaj bergerak a. Sawahb. Ladingc. Kolamd. Tanahe. Tidak ada

Kendaraan bermotor yang dimiliki dan merek

a. Motor, merekb. Mobil, merekc. Tidak punya

Status kepemilikan kendaraaan a. Sewa b. Warisanc. HIbahd. Hasil beli

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGANamaSaudara kandung :

Penghasilan yang disumbangkan oleh saudara kandung

: Rp

Nama Saudara lain (Paman/Bibi) :

Pengahasilan yang disumbangkan oleh saudara lain (Paman/Bibi)

: Rp

G. PENGELUARAN KELUARGA

Kebutuhan hidup (makan) : Rp

Kebutuhan rumah tangga (sabun, detergen, dll)

: Rp

Tanggungan pendidikan : Rp

Tanggungan kesehatan : Rp

Bayar telepon : Rp

Rata-rata pembayaran listrik per bulan ( selama 3 bulan terakhir)

: Rp

Lainnya…. : Rp

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?a. Yab. Tidak

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.

a. Yab. Tidak

Lampirkan FC KTP disini

Lampirkan FC Kartu Keluarga di sini

Lampirkan Surat Aktif Kuliah atau Kartu Rencana Studi Disini

Lampirkan Slip gaji atau Surat penghasilan orang tua (apabila tidak ada slip gaji) disni

SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)Nama :Instansi/Tokoh :Jabatan /Peran :Nomor HP :Hubungan dengan calon :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)Nama :NIK :Nomor HP :Usia :Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa keterangan pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):

Tempat, TanggalYang merekomendasikan

Ttd

Nama perekomendasi

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai pengurus masjid:Nama masjid :Alamat :

Menyatakan bahwa saudara :Nama :NIK :Alamat :

No. HP :Universitas :Semester :

yang bersangkutan adalah jama’ah kami dan termasuk jama’ah kami yang kurang mampu sehingga membutuhkan bantuan untuk kelanjutan pendidikannya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak mana pun. Semoga surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Hormat kami,Pengurus masjid*

No Nama Jabatan No. HP Tanda Tangan

1.

2.

3.

Keterangan : *minimal ditandatangani oleh dua orang pengurus masjid

Lampirkan Transkrip nilai disini

Lampirkan foto Anda di depan rumah Anda