FORM PENDAFTARAN |

DATA PESERTA

1. Nama Lengkap/Team :

2. Alamat :

3. Telp/HP :

4. Profesi : Pelajar Mahasiswa Karyawan Umum

Nama Sekolah/Kampus/Instansi

5. No Identitas KTP/KTM/SIM/Kartu Pelajar :

6. Email / Web :

Lomba yang diikuti : Animasi Film Indie Photography Band Website Competition

DATA KARYA

1. Judul Karya :

2. Sinopsis/Deskripsi :

Dengan ini kami menyatakan bahwa:1. Kami menyetujui persyaratan Cimahi Creative Contest dan menyatakan mengikuti lomba;2. Karya yang kami sertakan adalah hasil karya sendiri (original) dan belum pernah diikutsertakan dalam lomba lainnya

sejenis.3. Kami menyetujui keputusan dewan juri Cimahi Creative Contest4. Kami menyetujui karya yang diikutsertakan pada Cimahi Creative Contest menjadi milik Panitia dan Pemkot Cimahi

untuk menayangkannya dan/atau mencetaknya sebagai upaya mensosialisasikan hasil lomba, bukan dimaksudkan sebagai tayangan/cetakkan komersial;

5. Sehubungan dengan butir no. 4 tersebut di atas, kami tidak akan menuntut/memperhitungkan hak dalam bentuk apa pun;

………………………….., …… …………… 2010

(…………………………………….)

Lampiran: Biodata personil pembuat Keterangan:

1. Panitia akan mengumumkan melalui email atau meghubungi Telp/HP bila Karya terseleksi.2. Satu form pendaftaran hanya untuk satu karya lomba. Harap melampirkan fotocopy identitas diri, untuk

kebutuhan pengambilan hadiah3. Form Pendaftaran ini dapat diperbanyak/difotocopy4. Khusus Band Competition harap melampirkan Profile Band

Informasi Pendaftaran : (022) 9177 2255, (022) 7057 6285, 08170266650, atau kunjungiwww.creativecontest2010.wordpress.com email: creativecontest2010@gmail.com.

Sekretariat ccc2010 : Perkantoran PEMKOT CIMAHI Jl. Rd. Demang Hardjakusumah Gedung B Lt.1, Kantor Penanaman Modal Lt.2