INSTRUMEN AKREDITASI GENERIKLEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL

BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL (BALKS)

1

BADAN AKREDITASILEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

WismaTanah AirJl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.

Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341Email : sekretariat.balks@gmail.com

IDENTITAS BORANGLEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL GENERIK

1. Nama Ketua Lembaga/LKS

2. Nama Lembaga/LKS

3. Alamat Lembaga/LKS

Jalan (RT/RW)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten//Kota

Provinsi

4. Nomor Telepon / HP

5. Homepages dan E-mail

6. No. NPWP – Lembaga/LKS **)

7. No.Akte Pendirian Notaris

8. No./SK Kemenhum dan HAM**)

9. No. SK/ Terdaftar Dinas Sosial Provinsi **)

10. No. SK/Izin Operasional Dinas Sosial **)

11. Tanggal SK/ Izin Operasional Dinas Sosial **)

12. Bulan dan Tahun Dimulainya Pelayanan Sosial

13. Nomor Rekening Bank

Lembaga/LKS **)

Bank :

No :

2

14. Visi Lembaga/LKS

15. Misi Lembaga/LKS

**) Lampirkan fotokopi terakhir

IDENTITAS PENGISI BORANG LEMBAGA/LKS

...................., ..................20...

Pimpinan/Ketua Lembaga/LKS

................................ Cap/Stempel LKS-LU

3

No. Nama Jabatan Tandatangan1. Pimpinan/Ketua

2. Peksos/TKS

3. Petugas/Relawan

FORMULIR G 1Diisi oleh LKS

LEMBARINSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKS (GENERIK)

Nama Lembaga/LKS : ....................................................................................................Jenis Layanan Lembaga/LKS : ....................................................................................................Alamat Lembaga/LKS : .......................................................................................................

....................................................................................................... ……………………………………………………………………

PETUNJUK :

1. Tujuan penilaian diri akreditasi/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu LKS dalam proses akreditasi, mempercapat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi LKS dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial.

2. Standar Lembaga Kesejahteraan Sosial ( LKS/ UPT/UPTD ) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia, proses pelayanan, dan hasil pelayanan.

3. Jawablah pernyataan yang ada dalam isntrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN

1. LKS memberikan layanan integratif di dalam dan di luar LKS

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

4

1. LKS memberikan layanan di dalam LKS saja Data klien di dalam LKS2. LKS memberikan layanan di luar LKS saja Data klien di luar LKS3. LKS memberikan layanan di dalam dan luar

LKSData klien di dalam &

luar LKS4. LKS memiliki layanan untuk keluarga Laporan layanan5. LKS memiliki layanan pada komunitas Laporan layanan

2. LKS memberikan layanan di dalam lembaga berupa pemenuhan kebutuhan dasar

3. LKS memberikan layanan luar lembaga

5

No. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memberikan layanan permakanan Laporan pelayanan2. LKS memberikan layanan pakaian Laporan pelayanan3. LKS menyediakan asrama Laporan pelayanan4. LKS memberikan bimbingan fisik Laporan pelayanan5. LKS memberikan bimbingan sosial Laporan pelayanan6. LKS memberikan bimbingan mental spiritual Laporan pelayanan7. LKS memberikan bimbingan keterampilan Laporan pelayanan8. LKS memberikan akses ke layanan kesehatan

dan atau ke layanan pendidikanLaporan pelayanan

9. LKS memberikan layanan perawatan Laporan pelayanan10. LKS memberikan alat bantu Laporan pelayanan11. LKS memberikan layanan untuk identitas

(NIK atau identitas lainnya spt surat nikah, kartu identitas anak, dlsb)

Laporan pelayanan

12. LKS memberikan layanan penelusuran keluarga atau layanan reunifikasi keluarga atau layanan pemulangan kepada keluarga

Laporan pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memberikan dukungan permakanan Laporan pelayanan2. LKS memberikan dukungan pakaian Laporan pelayanan3. LKS memberikan layanan pengembangan

keterampilan hidup sehari-hari atau keterampilan kerja

Laporan pelayanan

4. LKS memberikan layanan bimbingan sosial atau bimbingan fisik atau bimbingan mental spiritual

Laporan pelayanan

5. LKS memberikan alat bantu Laporan pelayanan6. LKS memiliki wilayah dampingan Laporan pelayanan7. LKS melakukan pendampingan terhadap

keluarga dalam bentuk penguatan kapasitasLaporan pelayanan

8. LKS melakukan penguatan kapasitas kepada komunitas

Laporan pelayanan

9. LKS memiliki pendamping ocal penanganan PMKS yang menjadi target layanan di wilayah dampingan

Laporan pelayanan

10. LKS memberikan layanan untuk identitas (NIK atau identitas lainnya spt surat nikah, kartu identitas anak, dlsb)

Laporan pelayanan

11. Memberikan layanan untuk akses ke pendidikan atau kesehatan

Laporan pelayanan

12. LKS memberikan layanan penelusuran keluarga atau layanan reunifikasi keluarga atau layanan pemulangan kepada keluarga

Laporan pelayanan

4. LKS memfasilitasi akses klien kepada program perlindungan kesehatan baik yang di selenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1. LKS belum memiliki jaminan kesehatan bagi kliennya

2. Klien dampingan LKS mendapatkan layanan kesehatan secara gratis

Kartu Jaminan Kesehatan

3. LKS belum mengurus jaminan kesehatan klien

4. LKS bekerja sama dengan lembaga kesehatan tertentu untuk layanan kesehatan klien

Bukti kerja sama

5. Program layanan diberikan kepada klien sesuai dengan aturan atau syarat-syarat yang telah ditetapkan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1.Layanan diberikan kepada siapa saja yang ingin mendapatkan layanan di lembaga tanpa persyaratan khusus

2. Ada seleksi dalam penerimaan klien Kartu Jaminan Kesehatan

3.Lembaga memberikan layanan perlindungan khusus bagi mereka yang rentan mengalami tindak kekerasan dari lingkungan

4.Layanan di lembaga merupakan alternatif terakhir dari layanan berbasis keluarga dan masyarakat

Bukti kerja sama

5. Lembaga memberikan layanan pada klien yang terlantar / tidak diketahui keluarganya

6. Klien membayar layanan walaupun tidak ditentukan besarnya

II. STANDAR PROSES PELAYANAN

A. Rujukan

6. LKS menerima rujukan dan mengidentifikasi wilayah rawan permasalahan klien

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menerima rujukan dari berbagai pihak Berita Acara rujukan2. LKS secara pro aktif mengidentifikasi wilayah

rawan permasalahan sosialLaporan kegiatan

3. LKS tidak melaporkan penerimaan rujukan klien kepada Dinas Sosial

4. LKS hanya menerima rujukan dari Dinas Sosial saja

6

B. Asesmen

7. LKS perlu melakukan asesmen kepada klien baik yang di dalam dan di luar lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan asesmen kepada klien di

dalam lembaga Data hasil asesmen

2. LKS melakukan asesmen klien di luar lembaga Data hasil asesmen3. LKS tidak melakukan asesmen, hanya

pendataan saja4. Asesmen dilakukan di awal pelayanan Laporan sosial

8. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS LKS yang sudah mendapat pelatihan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Asesmen dilakukan oleh pengurus LKS yang

belum mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar

Laporan asesmen

2. Asesmen dilakukan oleh TKS LKS yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar

3. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial4. Asesmen dilakukan oleh siapa saja pengurus

LKS

9. LKS melakukan asesmen secara terstruktur

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan asesmen tanpa format

asesmen 2. LKS melakukan asesmen dengan format yang

sudah disiapkan oleh LKSFormat asesmen

3. LKS melakukan reasesmen terhadap klien Laporan reasesmen4. Lembaga melakukan temu bahas kasus untuk

membahas hasil asesmen5. Lembaga melakukan asesmen

vokasional/asesmen bakat/potensi klienData hasil asesmen

6. Lembaga melakukan asesmen kepada keluarga

7. LKS memiliki laporan hasil asesmen

C. Perencanaan

10. LKS menyusun rencana setiap klien yang ada di dalam dan luar lembaga, baik yang bersifat darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menyusun rencana pelayanan untuk klien Rencana tertulis

7

2. LKS menyusun rencana pelayanan yang berbeda untuk setiap klien di lembaga

Rencana tertulis

3. LKS menyusun rencana pelayanan klien di luar lembaga

Rencana tertulis

4. LKS menyusun rencana pelayanan berdasarkan asesmen

Rencana tertulis

5. LKS memiliki rencana yang bersifat darurat Rencana tertulis6. LKS memiliki rencana jangka pendek Rencana Tertulis7. LKS memiliki rencana pelayanan jangka

panjangRencana Tertulis

8. LKS memiliki dokumen rencana pelayanan klien

Dokumen rencana pelayanan

D. Implementasi Rencana Pelayanan

11. Pelayanan LKS merupakan layanan yang terintegratif

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melaksanakan seluruh rencana pelayanan Laporan kegiatan2. LKS memberikan layanan berdasarkan skala

prioritas3. Layanan diberikan bila tersedia anggaran, jadi

tidak selalu rutin4. Layanan diutamakan bagi klien yang sakit5. LKS memberikan layanan respon kasus atau

kedaruratan6. LKS memiliki dokumen laporan pelaksanaan

pelayanan7. LKS memberikan layanan pemenuhan

kebutuhan dasar makan, pakaian dan tempat tinggal untuk yang dilembaga, namun belum ada layanan rehabilitasi

12. LKS memberikan layanan kepada klien yang di dalam maupun luar lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melaksanakan implementasi pelayanan

pada klien di dalam maupun di luar lembagaLaporan kegiatan

2. LKS mendahulukan implementasi layanan di dalam lembaga

3. Layanan luar lembaga bersifat insidentil4. Layanan di luar lembaga merupakan layanan

yang utama5. Layanan luar lembaga hanya kepada klien saja

tidak pada keluarga6. Layanan diberikan sesuai dengan jadwal yang

telah ditentukan7. Layanan luar lembaga melibatkan relawan atau

sistem sumber lain di masyarakat 8

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

13. Pemenuhan kebutuhan klien di dalam dan di luar LKS harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara onator agar klien tetap mendapatkan pelayanan yang optimal .

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan evaluasi terhadap pelayanan

yang diberikannya pada klien.Laporan evaluasi

2. Evaluasi dengan menggunakan instrumen Instrumen moneva3. Evaluasi dilakukan secara terjadwal4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti

14. Pelayanan dukungan di luar LKS harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara onator

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Pelayanan dukungan untuk klien di luar LKS

dievaluasiLaporan evaluasi

2. Evaluasi dengan menggunakan instrumen Instrumen moneva3. Evaluasi dilakukan secara terjadwal4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti

15. LKS melakukan pengakhiran pelayanan, setelah klien dipastikan ona memenuhi kebutuhannya sendiri atau alasan tertentu

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menghentikan pelayanan apabila klien

melanggar aturan Berita Acara

pemberhentian (Surat Keterangan

Pemberhentian)2. LKS menghentikan pelayanan apabila

pelayanan di LKS tidak tersedia atau tidak cocok dengan kebutuhan klien

3. LKS menghentikan pelayanan, apabila terjadi konflik antara pengurus LKS dengan klien

4. LKS menghentikan pelayanan ketika tujuan pelayanan sudah tercapai

16. LKS memiliki layanan rujukan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan rujukan bila klien

membutuhkan layanan lain

9

2. LKS tidak melakukan rujukan ke lembaga layanan lain tetapi dipulangkan saja, bila tidak cocok dengan layanan lembaga

3. LKS memiliki form rujukan4. LKS tidak memiliki program rujukan

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)

17. LKS yang menyelenggarakan pelayanan sosial harus memiliki legalitas pendirian LKS/Organisasi

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1. LKS memiliki legalitas pendirian Bukti pendirian2. Legalitas LKS dalam bentuk

peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, dan pengesahan Kemenkumham (pilih salah satu jawaban/coret yang tidak perlu)

18. LKS yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat ijin operasional dari Dinas Sosial

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS belum terdaftar di Dinas Sosial Bukti izin2. LKS masa izinnya sudah kadaluarsa3. LKS memiliki izin operasional Dinas Sosial4. LKS memperpanjang izin operasonal

19. LKS harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memberi gaji bulanan 2. LKS menyediakan fasilitas kerja3. LKS menyertakan pengurus dalam pelatihan

pengembangan kapasitas4. LKS merencanakan karir pengurus

20. LKS yang menyelenggarakan pelayanan sosial harus melaksanakan fungsi pokok manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan.

10

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menyusun perencanaan program setiap

tahunnya2. Pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam

perencanaan dilaksanakan sesuai dengan jadwal

3. LKS tidak melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam perencanaan

4. Pelaksanaan kegiatan tidak selalu rutin tergantung kepada tersedianya dana/anggaran

21. LKS harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau onator lainnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki usaha sendiri2. LKS memiliki onator tetap3. LKS menggantungkan pendanaan dari

pemerintah4. LKS menggantungkan pendanaan dari donatur

22. LKS harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS bermitra dengan pemerintah Lembar MoU2. LKS bermitra dengan perusahaan3. LKS bermitra dengan rumah sakit4. LKS bermitra dengan lembaga-lembaga

layanan sosial lainnya yang ada di masyarakat

23. LKS harus memiliki database klien, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki data base klien / keluarga /

komunitas dampinganData base tercetak

2. LKS memiliki data base staf3. LKS memiliki database pelayanan4. Data base selalu diperbaharui

24. LKS harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan kesos, baik yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKS, serta menjamin kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik klien.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

11

1. LKS membuat pencatatan pelayanan Dokumen pencatatan2. LKS mendokumentasikan kegiatan layanan3. Semua orang boleh membuka dokumen LKS4. LKS memiliki pencatatan yang lengkap

25. LKS harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan tertulis visi,

misi, dan tujuan2. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan jenis

layanan lembaga3. Visi, misi dan tujuan LKS dipasang di tempat

strategis di lingkungan LKSTerpampangnya visi,

misi, dan tujuan pelayanan LKS

4. Pengurus LKS memahami visi, misi dan tujuan

26. LKS harus memiliki struktur dan tata kerja organisasi

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki struktur organisasi Struktur Organisasi2. LKS memiliki tata kerja organisasi3. LKS melaksanakan tata kerja organisasi,

namun belum konsekuen4. Struktur Kerja dibuat oleh Ketua saja5. Stuktur kerja organisasi/pengurus terpasang di

tempat yang strategis6. Memiliki kelengkapan unsur pegawai yang

diperlukan sesuai dengan layanan lembaga

27. LKS harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan secara transparan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki catatan keuangan Catatan keuangan2. LKS membuat laporan keuangan secara

periodikLaporan keuangan

3. Laporan dibuat untuk Donatur4. Laporan dibuat untuk Dinas Sosial

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

28. LKS harus memiliki bangunan kantor/sekretariat permanen dengan status kepemilikan pribadi LKS

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak12

1. LKS memiliki bangunan kantor permanen dengan status pinjaman

Surat kepemilikan

2. LKS memiliki bangunan kantor permanen dengan status kontrak tahunan

3. LKS memiliki bangunan kantor permanen dengan status kontrak jangka panjang lebih dari 10 tahun

4. LKS memiliki bangunan kantor permanen milik pribadi LKS

29. LKS harus memiliki sarana dan parasarana perkantoran/sekretarian yang cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki ruang kantor/tamu Ruang sesuai fungsi2. Memiliki ruang rapat/pertemuan3. Memiliki ruang untuk pegawai 4. Memiliki ruang penyimpanan arsip / dokumen

layanan

30. LKS memiliki ruang layanan rehabilitasi klien dan peralatannya yang memadai

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki ruang untuk konsultasi Ruang sesuai fungsi2. Memiliki ruang untuk darurat sakit3. Memiliki ruang untuk pelatihan keterampilan4. Memiliki ruang untuk aktivitas fisik/kesehatan5. Memiliki ruang untuk aktifitas pembinaan

keagamaan6. Alat bantu pelatihan keterampilan yang

mencukupi

31. LKS harus memiliki peralatan kantor/sekretariat yang cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Alat Komunikasi (Tlp/Fax) Ruang sesuai fungsi

2. Alat Tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4)

3. Tempat penyimpanan dokumen

4. ATK, Komputer, LCD, dll

13

32. Perlengkapan/peralatan penyimpanan dokumen untuk meningkatkan kualitas pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Perlengkapan/tempat dokumen yang terkunci Filing Kabinet2. Perlengkapan/tempat dokumen yang tidak

terkunci3. Rak/lemari biasa yang mudah diambil dan

terlihat oleh umum4. Perlengkapan/peralatan khusus, namun tidak

terkunci

33. LKS memiliki sarana prasarana yang memadai

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki ruang makan Filing Kabinet2. Memiliki ruang tidur yang memadai (ada

kasur, bantal, selimut) dan terjaga kebersihannya

3. Memiliki lemari untuk klien menyimpan pakaian

4. Memiliki wc/toilet yang memadai dan terjaga kebersihannya

5. Memiliki wc/toilet yang berbeda untuk laki dan perempuan

6. Memiliki ruang untuk kumpul bersama7. Setiap ruangan bersih dan memiliki ventilasi

yang baik

34. LKS harus memiliki sarana transportasi untuk operasional pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki alat transportasi roda dua dan

roda empat Surat kepemilikan

2. LKS memiliki alat transportasi roda empat milik pribadi pengurus

3. LKS memiliki alat trasnportasi roda dua milik pribadi pengurus

4. LKS memiliki alat trasportasi lainnya sesuai dengan kebutuhan pelayanan

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

14

35. LKS memastikan bahwa setiap pengurus, pegawai dan relawan yang bekerjatidak memiliki riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki catatan perilaku kriminal dan

kekerasan pengurus, pegawai dan relawannya2. LKS tidak mempekerjakan siapapun yang

memiliki catatan perilaku kriminal dan kekerasan

3. LKS metolerir perbuatan kekerasan pengurus, pegawai dan relawannya.

4. LKS melakukan mekanisme rekrutmen terhadap pengurus, pegawai dan relawannya.

36. LKS memastikan bahwa setiap pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja memiliki kompetensi yang baik dalam melaksanakan pekerjaan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki program pendidikan dan

pelatihan untuk pengurus, pegawai dan relawan

Laporan penyelenggaraan pendidikan dan latihan

2. LKS merekrut pengurus, pegawai dan relawan yang sudah memiliki pengalaman

3. Prinsip kesukarelaan dalam bekerja menjadi pertimbangan utama LKS dalam merekrut pengurus, pegawai dan relawan

4. Penempatan dan tugas pengurus, pegawai dan relawan sesuai dengan pendidikan dan keterampilannya.

37. LKS memastikan bahwa setiap pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja mendapatkan kompensasi dan upah yang layak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menetapkan pengurus, pegawai dan

relawan melalui surat keputusan (SK) dan kontrak kerja.

2. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan tunjangan sesuai ketentuan upah minimum regional

3. LKS memberikan apresiasi dan penghargaan terhadap pengurus, pegawai dan relawan yang

15

berprestasi4. LKS tidak memiliki pedoman standar untuk

upah, kadang diberi kadang tidak

38. LKS memiliki pedoman dan standar operasional prosedur (SOP) kepegawaian

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Rasio jumlah pegawai dengan klien yang

dilayani ≤ dengan 1 : 102. Memiliki standar operasional prosedur (SOP)

pelayanan3. SOP terpajang dan terdokumentasikan4. Pegawai bekerja sesuai dengan peraturan

kepegawaian, kode etik dan budaya kerja 5. Waktu dan jam kerja pegawai tidak menentu6. Pegawai yang melanggar peraturan dan kode

etik mendapatkan peringatan dan sanksi

39. LKS memiliki pekerja sosial profesional yang mendukung pelaksanaan program pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS didampingi oleh pekerja sosial

profesional2. LKS memiliki tenaga kesejahteraan sosial

(TKS) yang sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar

3. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) disupervisi oleh Pekerja Sosial tersertifikasi

4. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang bekerja, belum mendapatkan pendidikan dan pelatihan pekerjaaan sosial

40. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi dan keilmuan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Pelaksanaan program mendapatkan dukungan

dari Tenaga Medis (Dokter, Perawat dan lainya)

Dokumen tenaga pendukung

2. Pelaksanaan program didukung oleh psikolog dan konselor

3. Pelaksanaan program didukung oleh tenaga ahli agama

16

4. LKS memiliki tenaga instruktur untuk pengembangan keterampilan / olah raga / kesenian

41. LKS merumuskan kebutuhan dan uraian tugas yang jelas untuk setiap stafnya

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki uraian tugas setiap stafnya2. Setiap petugas memahami tugasnya masing-

masing3. Setiap petugas memiliki latar belakang yang

sesuai bidang tugasnya4. Ada evaluasi untuk pelaksanaan tugas dari staf

yang bekerja

42. LKS memiliki tenaga penunjang kegiaatan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki juru masak2. Satpam/keamanan3. Tukang kebersihan lembaga4. Tukang cuci

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik / KeteranganYa TidakA. Perubahan Pelayanan Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir

43. LKS mengembangkan layanan di luar LKS44. LKS memiliki program layanan baru

(misalnya: bimbingan mental, pelatihan keterampilan baru, dlsb)

45. Memiliki dampingan satu wilayah komunitas46. Memiliki form asesmen47. Memiliki jaringan kerjasama yang baru

B. Perubahan Sarana Dan Prasarana Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir48. Sarana kantor49. Komputer / LCD / Jaringan internet50. Alat bantu pengembangan kemampuan klien51. Ruang rehabilitasi (fisik/psikososial atau

lainnya)52. Transportasi53. Data base klien 54. Data base pelayanan/pelaporan55. Tambahan ruang lainnya, misalnya ruang

ibadah, ruang kesehatan, ruang olah raga

17

.................., ............................... 20....

.......................................................

.......................................................

18