FORMULIR PENDAFTARAN JSPD 2.0

Nama Ketua Tim :

Jumlah Anggota Tim :

Asal Universitas/Perguruan Tinggi :

Judul Karya Tulis :

Data Peserta

Ketua

Nama lengkap :

Jenis Kelamin :

Nomor Induk Mahasiswa :

Jurusan/Fakultas :

Telepon/HP :

Email :

Anggota I

Nama lengkap :

Jenis Kelamin :

Nomor Induk Mahasiswa :

Jurusan/Fakultas :

Telepon/HP :

Email :

Anggota II

Nama lengkap :

Jenis Kelamin :

Nomor Induk Mahasiswa :

Jurusan/Fakultas

:

Telepon/HP :

Email :

Dengan ini kami menyatakan keikut sertaan diri/tim pada acara Lomba Karya Tulis

Ilmiah Nasional (LKTI) dalam acara Jember Social and Political Day 2.0 serta akan

mengikuti Prosedur kompetisi yang ada.

................................................2019

.........................................................

(Nama lengkap Ketua Tim)

*Formulir ini wajib dikirimkan dalam file format (.pdf)