3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang PerbendaharaanNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 53 (Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4355);

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang PembentukanDaerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur I JawaTengah I Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang­Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang­Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang PembentukanKota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 551) ;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003Nomor 47 (Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4286) ;

a. bahwa jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan merupakan tanggung jawab Pemerintah melaluiSistem Jaminan Sosial Nasional bagi upaya kesehatanperorangan dengan tujuan untuk memberikan perlindunganmasyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan melaluiProgram Jaminan Kesehatan Nasional ;

b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program JaminanKesehatan Nasional sebagaimana dimaksud pada huruf a, makaperlu mengatur Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program JaminanKesehatan Nasional yang ditetapkan dalam Peraturan Walikota.

WALIKOTA MOJOKERTO,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat

Menimbang

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONALKOTA MOJOKERTO

TENTANG

NOMOR 2 TAHUN 2014

WALIKOTA MOJOKERTO

'?ERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentangPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 59 (Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4844);

5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem JaminanSosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4436) ;

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5256);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang PerubahanBatas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Mojokerto(Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan LembaranNegara Nomor 3242) ;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 140 (Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4578);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 tahun 2005 tentang PedomanPembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593) ;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang PembagianUrusan Pemerintahan antara Pemerintah. Pemerintahan DaerahProvinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 (TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang OrganisasiPerangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4741) ;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang PenerimaBantuan luran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5372) ;

2

3. Pemerintah Propinsi adalah Pemerintah Propinsi Jawa Timur.

4. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto.

5. Walikota adalah Walikota Mojokerto.

6. Dinas Kesehatan Kota adalah Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.

7. Kepala Dinas Kesehatan Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.

8. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Dr Wahidin SudiroHusodo, tempat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik lanjutandan spesialistik, pelayanan penunjang medik, pelayanan instalasi dan pelayananperantara secara rawat jalan dan rawat inap yang ada di Kota Mojokerto.

1. Kota adalah Kota Mojokerto

2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat.

BABI

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG PETUNJUKTEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAANKESEHATAN KOTA MOJOKERTO.

Menetapkan

MEMUTUSKAN:

14. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2013 Nomor 29) ;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telahdiubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang PedomanPengelolaan Keuangan Daerah;

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1157/Menkes/SKlXII/2008tentang Daftar Alat Kesehatan yang Berfungsi Obat bagiPelayanan Program Kesehatan Pemerintah ;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor : 25811MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis PelayananKesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat.

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas KesehatanTingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program JaminanKesehatan.

3

20. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG'sadalah besaran pembayaran klaim oleh Dinas Kesehatan kepada Rumah Sakitatas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

19. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan peroranganyang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Fasilitas Kesehatan tingkatpertama.

18. Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh Dinas Kesehatan kepadaPuskesmas berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

17. Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayarkan kepadaPuskesmas berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

16. Klaim adalah tagihan yang harus dibayar oleh BPJS Kesehatan CabangMojokerto kepada Fasilitas Kesehatan.

15. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah program Pemerintah danmasyarakat dengan tujuan untuk memberikan kepastian jaminan kesehatan yangmenyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidupsehat, produktif dan sejahtera.

14. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan pada setiap peserta dan anggotakeluarganya sebagai bukti peserta yang sah dan memperoleh pelayanankesehatan sesuai ketentuan Perundang-undangan.

13. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

12. Penerima Bantuan luran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBIJaminan Kesehatan adalah Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu sebagaipeserta program jaminan kesehatan.

11. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkatBPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakanprogram Jaminan Kesehatan.

10. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar pesertamemperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalammemenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yangtelah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

9. Puskesmas dan jaringannya adalah Pusat Kesehatan Masyarakat, termasukPuskesmas pembantu, yang memberikan pelayanan kesehatan di tingkat dasaryang ada di wilayah Kota Mojokerto.

4

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) meliputi :a. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis habis sesuai dengan Panduan

Praktik Klinik dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

b. Pelayanan Gawat Darurat ;

c. Pelayanan Gigi, kegawatdaruratan oro-dental, pencabutan gigi sulung (tropical,infiltrasi), pencabutan gigi permanen tanpa penyulit, obat paska ekstraksi,tumpatan komposit/GIC, skelling dll, sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dari PDGI yang berlaku ;

d. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, menyusui dan bayi ;

e. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;

f. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

g. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai ;

h. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan,imunisasi dasar, keluarga berencana, sekrening kesehatan ;

I. Pemerksaaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama pemeriksaandarah sederhana (haemoglobin, hapusan darah tepi, trombosit, leukosit,hematokrit, eosinofil, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana(warna, berat jenis, kejernihan, PH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidintest, mikroskopis cacing), gula darah sewaktu ;

J. Pemeriksaan penunjang sederhana lainnya yang dapat dilakukan di FasilitasKesehatan Tingkat Pertama ;

k. Prolanis dan home visit;

I. Pelayanan rujuk balik dari Fasilitas Kesehatan Lanjutan ;

m. Pelayanan ambulan,

n. Administrasi pelayanan.

BAB IIIRUANG LlNGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pasal3

Pelayanan pada Fasilitas Tingkat Pertama

BAB IIPESERTA

Pasal2

(1) Peserta Jaminan Kesehatan Nasional adalah peserta yang kepesertaannya telahditetapkan sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

(2) Kartu Kepesertaan adalah Kartu Kepesertaan yang diterbitkan oleh BPJSKesehatan sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

5

(2) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), meliputi:

a. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dansubspesialis.

b. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis ;

c. Pelayanan obat dan bahan Medis Habis pakai ;

d. Pelayanan alat kesehatan ;

e. Pelayanan penunjang diagnostik sesuai dengan indikasi medis ;

f. Rehabilitasi medis ;

g. Pelayanan darah ;

h. Pelayanan rujuk balik ;

I. Pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertumatau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidupdan pemeriksaan psikiatri forensik ;

J. Pelayanan jenasah pada pasien yang meninggal hanya bagi peserta meninggaldunia pasca rawat inap di tempat pasien dirawat berupa pemulasaraan jenazahdan tidak termasuk peti mati ;

k. Pelayanan gawat darurat ;

I. Administrasi pelayanan.

k. Administrasi pelayanan.

j. Pelayanan ambulan ;

I. Pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis ;

h. Pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan ;

g. Persalinan pervaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit ;

f. Tindakan medis kecil/sederhana oleh dokter ataupun para medis ;

e. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ;

d. Bahan Medis Habis pakai ;

c. Pelayanan Obat ;

a. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis habis sesuai dengan PanduanPraktik Klinik dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku ;

b. Tindakan medis spesialistik, baik operatif maupun non operatif ;

(1) Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), meliputi:

Pasal4Pelayanan pada Fasilitas Tingkat Lanjutan

6

a. Tindakan persalinan normal;

b. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis ;

c. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuaiindikasi medis ;

d. Pelayanan rawat inap ;

e. Ketentuan persalinan:1. Kehamilan normal, perawatan kehamilan (antenatal care/ANC) harus

dilakukan di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medisberdasarkan rujukan dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

3. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta dan tidak ada batasanjumlah persalinan yang ditanggung.

4. Persalinan normal diutamakan dilakukan di Fasilitas Kesehatan tingkatpertama.

5. Penjaminan persalinan normal di Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutanhanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat.

6. Yang dimaksud kondisi gawat darurat sebagaimana dimaksud pada angka 5,adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janindan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya.

(4) Pelayanan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan;

Perawatan Inap intensif ;

b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dansubspesialis.

c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis ;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai ;

e. Pelayanan alat kesehatan ;

f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis ;

g. Rehabilitasi medis ;

h. Pelayanan darah ;

i. Pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertumatau surat keterangan medik berdasarkan berdasarkan pemeriksaan forensikorang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik ;

J. Pelayanan jenasah pada pasien yang meninggal hanya bagi peserta meninggaldunia pasca rawat inap di tempat pasien dirawat berupa pemulasaraan jenazahdan tidak termasuk peti mati ;

k. Administrasi pelayanan.

Perawatan Inap non intensif ;

(3) Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), meliputi:

a. Akomodasi;

7

(10) Pelayanan Ambulansa. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan tranportasi pasien rujukan dengan

kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatanmenjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien;

b. Pelayanan Ambulan rujukan dilakukan antar dengan tujuan penyelamatan nyawapasien.

(9) Pelayanan Rujukan Parsiala. Merupakan bagian dari paket INA C8G's ;b. Rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja ;c. Beban biaya menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk;

b. Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensimasing-masing.

a. Alat kesehatan/alat bantu kesehatan selain yang disebutkan di atas berdasarkanindikasi medis;

(8) Alat Kesehatan Lain Sesuai Dengan kebutuhan dan Indikasi Medis

d. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan atau jaringannyadengan mutu sesuai kebutuhan medis

c. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luarKompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatanlain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/Direktur Rumah Sakit.

b. Jenis dan platon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium AlatKesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

a. Alat kesehatan diberikan kepada peserta atas dasar indikasi medis.

a. Pemberian obat untuk pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) danRawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) berdasarkan resep obat dari dokterspesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Formularium Nasionalyang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket INA C8G's.

b. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Kesehatanrujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapatdigunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direkturrumah sakit.

c. Penggunaan obat diluar Formularium Nasional sudah termasuk dalampembiayaan paket INA C8G's

(7) Pelayanan Alat Kesehatan

Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medispelayanan gawat darurat.

(6) Pelayanan Obat

:5) Pelayanan Gawat Darurat

8

BAB IVFASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pasal6

Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mendapatkan pelayanan kesehatandi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, diantaranya Puskesmas dan jaringannya danFasilitas Kesehatan lanjutan, diantaranya RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo KotaMojokerto dan PPK lainnya yang telah melakukan Perjanjian Kerjasama dalam ProgramJaminan Kesehatan Nasional.

c. Pelayanan Ambulan di luar ketentuan sebagaimana dimaksud huruf a dan b,tidak dijamin termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukanparsial (antar jemput pemeriksa penunjang/spesimen dan tindakan saja).

d. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu sebagaimana dimaksud huruf a adalah:

a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasikan medisdari dokter yang merawat ;

b. kondisi kelas perawatan sesuai hak penuh dan pasien sudah dirawat palingsedikit selama 3 hari di kelas satu di atasnya.

Pasal5Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana di aturdalam peraturan yang berlaku;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidakberkerjasama, kecuali untuk kasus gawat darurat.

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerjaterhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar negeri;

5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik termasuk sirkumsisi tanpa indikasi medis;

6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas ;

7. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

8. Gangguan kesehatan / penyakit akibat ketergantungan obat dan / atau alkohol;

9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukanhobi yang membahayakan diri sendiri (bungee jumping, rafting, dan lain lain);

10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,chiropratic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan( healt technology assessment );

11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan(Eksperimen);

12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu;

13. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

14. Pelayanan Kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luarbiasa / wabah, dan;

15. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat JaminanKesehatan yang diberikan.

9

Pemanfaatan Dana Pelayanan Kesehatan

(1) Puskesmas dan Jaringannya:

a. Seluruh penerimaan dari retribusi pelayanan kesehatan program JKN diPuskesmas dan Jaringannya disetor ke Kas Daerah Kota Mojokerto melaluiBendahara Penerima Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.

b. Dari 100% penerimaan retribusi kapitasi program Jaminan Kesehatan Nasionalyang sudah disetor ke Kas Daerah dikembalikan ke Puskesmas dengan rincianpembagian sebagai berikut :

Pasal 11

(3) Klaim yang sudah dibayarkan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta programJaminan Kesehatan Nasional menjadi pendapatan Puskesmas dan Jaringannya,RSUDWahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto.

(2) Pembayaran atas klaim berdasarkan hasil verifikasi yang layak bayar.

(1) Klaim atas pelayanan kesehatan peserta program JKN yang dilaksanakan olehPuskesmas dan jaringannya, Rumah Sakit Umum Wahidin Sudiro Husodo KotaMojokerto, paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya, dan apabila ada susulanklaim paling lambat diajukan 2 (dua) bulan setelah pelayanan.

(2) Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan diajukan kepada Kepala BPJSKesehatan Cabang Mojokerto, JI. Gajah Mada No 51-53 Mojokerto

Pasal10

(1) Pengajuan Klaim non Kapitasi di Puskesmas dan Jaringannya diajukan kepadaKepala BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto, JI. Gajah Mada No 51-53 Mojokerto

Pasal9

Prosedur Pengajuan Klaim

(1) Besaran tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya dibayarkansecara Kapitasi dan non kapitasi

(2) Besaran tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dibayar secara klaim dengan INACBG's yang berlaku.

(3) Peserta tak boleh dikenakan biaya tambahan dengan alasan apapun.

Tarif Pelayanan

Pasal8

BABVTARIF PELAYANAN, PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM DAN PEMANFAATAN DANA

PELAYANAN KESEHATAN

10

Drs. BUDWI SUNU H.S.! M.Si.Pembina Utama Muda

NIP. 19601104 198503 1 007

BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2014 NOMOR

Diundangkan di Mojokertopada tanggal

SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO

2014Ditetapkan di Mojokertopada tanggal

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanWalikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto.

PeraturanWalikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BABVIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 12

(2) Pengelolaan, penatausahaan dan pertanggungjawaban atas penggunaan anggaranDana Pelayanan Kesehatan, oleh Rumah Sakit Umum Daerah Dr Wahidin SudiroHusodo Kota Mojokerto dan PPK lainnya dilaksanakan sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku.

c. Dari 100 % penerimaan retribusi non kapitasi program Jaminan KesehatanNasional yang sudah disetor ke Kas Daerah dikembalikan ke Puskesmas denganrincian pembagian, 40% adalah dibayarkan untuk jasa pelayanan dan 60%dibayarkan jasa sarana.

d. Biaya jasa sarana yang dibayarkan, digunakan untuk pengadaan bahanpenunjang medis, bahan habis pakai, obat non generic penunjang pelayananpeserta Jaminan Kesehatan Nasional.

No. Jenis Prosentase

1. Jasa Pelayanan 30 %

2. Dana Pengendalian dan Pengelolaan 10 %

3. Manajemen Proteksi 2,5 %

4. Manajemen Resiko 2,5 %

5. Sumberdaya Manusia 5%

6. Jasa Sarana 50 %

11

PUDJI HARDJONO, SHNIP. 19600729 198503 1007

ttd

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BAGIAN HUKUM.

Jasapelayanan40% danJasa sarana60%

75.000,-

50.000,-

125.000,-

125.000,-

600.000,-

750.000,-

100.000,-

5. Biaya pengantar/perawat 15% dari total biaya

4. Pengenaan tarif sebagaimana dimaksud angka3 minimal Rp. 75.000,-

3. Luar kota Rp. 6000,-/km

2. Rujukan dalam kotatjam 19.00-06.00)

g. Pelayanan ambulan gawat darurat antar fasilitaskesehatan1. Rujukan dalam kotatjam 06.00-18.00)

e. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidan­an dan neonatal

f. Penanganan komplikasi KB paska persalinan

b. Paket persalinan pervaginam normal

II. Non Kapitasia. Paket rawat inap per hari

c. Penanganan pendarahan paska keguguran, per­salinan pervaginam dengan tidak emergensidasar

d. Pelayanan tindakan paska melahirkan (mis. 175.000,-Placenta manual)

6.000,-I. Kapitasi per orang/bulan

Keterangan

(Rp.)

TarifJenis PelayananNo

JENIS DAN TARIF TINDAKAN PELAYANAN PESERTA JAMINAN KESEHATANNASIONAL 01PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

2014

2014

TAHUNNOMOR

TANGGAL :

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

12