RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112

Telp. 0536 – 3239444, 3244801 ext. 803 Fax. 0536 – 3244802 http : www.rsi-palangkaraya.net E-mail : rsipalangkaraya@yahoo.co.id

Nomor :Lampiran : -Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum

a.n. KAMARIAH

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah Dokter pada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah, Atas permintaan tertulis dari : Kepolisian Resor Palangkaraya dengan suratnya nomor : B / 74 / VI / 2014 / Polres. Tertanggal Dua Puluh satu Juni dua ribu empat belas . Maka dengan ini Dokter yang bekerja pada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah menerangkan pada tanggal Dua Puluh satu Juni dua ribu empat belas sekitar jam dua belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian barat siang hari di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut :

Nama : KamariahUmur : 48 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : SwastaAlamat : Jl. Jl. Karanggan (Perum Karanggan Indah)No. 02 palangkaraya Prov.

Kalimantan Tengah

Dan di duga mengalami peristiwa : Pencurian dengan kekerasan

HASIL PEMERIKSAAN : Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan hal – hal sebagai berikut : Keadaan Umum Pasien : Tidak sadar

Tingkat Kesadaran : Tidak SadarTekanan Darah : tidak terukur Nadi : tidak teraba Pernapasan : tidak terukur dan tidak terdengar

Pemeriksaan Fisik :

a. Kepala : Pada kepala sebelah kanan atas tampak bengkak dan teraba lunak berwarna merah kebiruan batas tidak tegas berukuran berdiameter kurang lebih lima sentimeter. Pada dahi sebelah kiri di atas alis terdapat luka lecet bentuk tidak beraturan jumlah luka tiga buah.

b. Telinga :Kanan :Tampak darah segar keluar dari lubang telinga kanan jumlah banyakKiri :Tampak darah segar keluar dari lubang telinga kiri jumlah banyak

c. Mata :Tidak ada kelainan

d. Pipi :Tidak ada kelainane. Hidung :Tampak darah segar keluar dari kedua lubang hidung jumlah banyakf. Mulut :Tidak ada kelainang. Leher : Tidak ada kelainan h. Dada :Tidak ada kelainan i. Tangan :

Kanan : Tidak ada kelainan

Kiri : Tidak ada kelainan

i. Punggung :…Tidak ada kelainan j. Pinggang :….Tidak ada kelainan k. Perut : pemeriksaan luar : tidak ada kelainan l. Paha :Tidak ada kelainan m. Kaki :Tidak ada kelainan

KESIMPULAN :

Dari hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa :

….Seorang wanita berusia tiga puluh tujuh tahun, dari pemeriksaan fisik ditemukan luka terbuka di daerah kepala, di tangan kanan dan di tangan kiri, luka putus/amputasi di jari tengah tangan kiri, serta luka terbuka dangkal di jari telunjuk dan jari manis tangan kiri yang diakibatkan oleh kekerasan benda tajam..

….Luka-luka tersebut menyebabkan penyakit dan halangan pekerjaan sementara waktu ………..

.…Wanita tersebut menjalanai perawatan di rumah sakit selama sebelas hari…………………….

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya dengan mengingat sumpah jabatan.

Dokter yang memeriksa,

dr.Bazzar Ari Mighra