PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Riva’i No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952BANDAR LAMPUNG

Nomor : 353 / 342 / 4.13 / VI / 2014 Bandar Lampung, 4 JuniLamp :Perihal : Hasil pemeriksaan luka

Atas Nama Banu Rusman

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini Ryan Falamy , dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari Andi Saputra, SH, Pangkat BRIPOL, NRP.79071236, jabatan Penyidik Pembantu, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Kedaton, dengan suratnya nomor : R / 174 / X / 2012 / Reskrim, tertanggal empat juni tahun dua ribu empat belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat juni tahun dua ribu dua belas, bertempat di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban, dengan nomor registrasi 77 64 60, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah --------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Banu Rusman--------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki – laki------------------------------------------------------------------U m u r : 17 Tahun-------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar-----------------------------------------------------------------------Alamat :Jl.Ratu Dibalau Gg Damai Ujung No 72 Kel Tanjung Senang

Bandar Lampung------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum baik. Korban mengaku berkelahi dengan orang yang dikenal pada tanggal tujuh belas Oktober tahun dua ribu dua belas, sekira jam empat belas waktu Indonesia barat, di depan sekolah SMA 13 Jl Padat Karya Kel Rajabasa Jaya Kel Tanjung Senang Bandar Lampung ---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------1. Luka - Luka : ----------------------------------------------------------------------------------------

a. Pada dahi kanan terdapat memar, ukuran diameter dua senti meter------------------------b. Pada hidung terdapat memar berwarna kemerahan, ukuran dua kali tiga senti meterc. Pada lengan kanan sisi belakang terdapat luka lecet garis, ukuran satu koma lima senti

meter kali nol koma lima senti meter.----------------------------------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tiga tahun

ini terdapat luka lecet pada dagu akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari (luka ringan).---------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan --------------

dokter tersebut di atas,

dr. Ryan Falamy NIP. 0812051797

Visum Et Repertum nomor : 353 / / 4.13 / X / 2012Halaman pertama dari dua halaman