DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMOJalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086

Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Nomor : 081/SK-IV/I/2013 Jakarta, 23 januari 2013Perihal : Permintaan Visum Et Repertum jenazahLampiran : 4(empat) Lembar

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Budianto, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Metropolitan Jakarta Utara tertanggal dua puluh tiga bulan Januari tahun dua ribu tiga belas, Nomor Surat: 17/VEK/I/2013/SEK.PENJ, maka pada tanggal dua puluh tiga bulan januari tahun dua ribu tiga belas, pukul sembilan belas lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas mayat dengan nomor registrasi 0267A, yang menurut surat tersebut adalah: -------------------------------------------------------------------------Nama : Tn.X-------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki - laki.------------------------------------------------------------------Umur : -.-----------------------------------------------------------------------------Warganegara : -.-----------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : -.-----------------------------------------------------------------------------Alamat : tidak jelas.------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat: terikat pada samping mayat yang terbuat dari kertas, berwarna kuning tanpa

materai, bertuliskan terlampir. --------------------------------------------------------------------------2. Mayat terbungkus dengan: ------------------------------------------------------------------------------

1. Sehelai kantong mayat berbahan parasut berwarna orange dengan tulisan “dinas pertamanan danpemakaman profinsi DKI Jakarta tahun anggaran 2010” warna tulisan hitam. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Perhiasan mayat: tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat: --------------------------------------------------------------------------------------------

1. Satu helai kaos oblong lengan pendek warna orange pada bagian bahu hingga kedua lengan terdapat dua buah garis berwarna hitam dan garis abu-abu pada bagian tengahnya merek P2N tanpa ukuran. ----------------------------------------------------------------------------

2. Satu helai celana pendek bahan parasut berwarna biru tanpa merk dan ukuran, dengan satu buah kantong depan kanan tanpa isi. ---------------------------------------------------------

5. Benda yang terdapat di samping mayat : tidak ada. -------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat................

Lanjutan visum et repertum nomor : 081/SK-IV/I/2013Halaman ke 2 dari 4 halaman

6. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai karena mayat sudah membususk. ------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, umur tidak dapat

dinilai, warna kulit tidak dapat dinilai, gizi tidak dapat dinilai, panjang tubuh seratus enam puluh sembilan sentimeter, berat tubuh lima puluh lima kilogram, dan zakar tidak dapat dinilai. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Identitas khusus: ------------------------------------------------------------------------------------------Pada dada tepat garis pertengahan depan dua belas sentimeter dari puncak bahu terdapat jaringan parut yang menonjol warna kulit berukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang sembilan sentimeter.------------------------ Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter.----------------------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma tujuh sentimeter.--------------Kumis berwarna hitam, tumbuhnya terukur, panjang satu milimeter .----------------------------- Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang sepuluh milimeter. ------------------------

10. Mata kanan terbuka dua puluh milimeter dan mata kiri terbuka dua puluh milimeter. Pada mata kanan maupun kiri, selaput bening mata keruh, teleng mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai, warna tirai mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai, selaput bola mata tampak kuning kehijauan, selaput kelopak mata kanan dan kiri tampak putih kemerahan. -----------------------

11. Hidung pesek. Telinga berbentuk oval. ----------------------------------------------------------------12. Gigi geligi: Lengkap, berjumlah tiga puluh dua buah. -----------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna merah kehitaman. --------------------------------------

Dari lubang hidung keluar cairan berwarna merah kehitaman. -------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar cairan berwarna merah kehitaman. -------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. ------------------------------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar cairan. ---------------------------------------------------------------

14. Luka-luka: tidak ditemukan. ----------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang: tidak tampak dan tidak teraba. ---------------------------------------------------------16. Lain-lain:---------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Mayat dalam keadaan membusuk dengan kondisi tubuh sebagai berikut: --------------------

a. Seluruh tubuh tampak menggembung dan teraba derik udara, kedua bola mata tampak menonjol keluar, bibir mencucu, zakar dan kantong buah menggembung. ----

b. Seluruh kulit ari tampak telah mengelupas dengan dasar tampak kulit berwarna kelabu hijau kemerahan dan terdapat pelebaran pembuluh darah pada seluruh permukaan berupa garis-garis berwarna hijau kehitaman (marbling). --------------------

c. Kulit kaki kiri tampak mengelupas, rambut-rambut kepala dan rambut lainnya mudah mengelupas dari kulit. ---------------------------------------------------------------------------

2. Seluruh pakaian dan seluruh tubuh tampak basah serta berlumuran lumpur berwarna kecoklatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------

II.PEMERIKSAAN DALAM: -----------------------------------------------------------------------------17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning kehijauan, daerah dada setebal lima milimeter

dan daerah perut sepuluh milimeter. Otot-otot berwarna kecoklatan, tebal sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke lima, kiri setinggi iga ke lima. -----------------------------------

Tulang dada utuh............

Lanjutan visum et repertum nomor : 081/SK-IV/I/2013 Halaman ke 3 dari 4 halaman

Tulang dada utuh. ----------------------------------------------------------------------------------------- Iga-iga utuh. -----------------------------------------------------------------------------------------------Dalam rongga dada kanan terdapat cairan encer merah kehitaman sebanyak dua ratus enam puluh mililiter, sebelah kiri cairan encer merah kehitaman sebanyak dua ratus mililiter. ------

18. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher, tidak ditemukan resapan darah. Pada otot leher, berwarna merah kecoklatan, tidak ditemukan resapan darah. --------------------------------------

19. Selaput dinding perut berwarna kelabu. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan, cukup tebal. Dalam rongga perut tidak terdapat cairan. ---------------------------------------------

20. Lidah berwarna coklat kemerahan, penampang berwarna merah kecoklatan. Tulang lidah utuh. Rawan gondok utuh. Rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna kelabu kemerahan, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu kemerahan, berat empat puluh gram. Kelenjar kacangan tidak ditemukan. Kerongkongan berisi lumpur warna hitam dengan selaput lendir berwarna kelabu kehijauan. Batang tenggorok bagian atas berisi lumpur berwarna hitam, selaput lendir berwarna hijau. -------------------------------------------------------

21. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna kelabu kecoklatan, perabaan lunak. Ukuran lingkaran katub serambi kanan dua belas sentimeter, kiri sepuluh sentimeter, pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, dan batang nadi enam sentimeter. Tebal otot bilik kanan tiga milimeter dan kiri delapan milimeter. Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat, tidak ada penebalan. Sekat jantung tampak berwarna coklat homogen. Berat jantung seratus delapan puluh gram. -------------------------------------------------------------------------------------

22. Pada paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna kelabu keunguan perabaan kenyal seperti spons. Penampang berwarna kelabu keunguan, pada pemijatan keluar cairan merah kehitaman, berat paru kanan tiga ratus tujuh puluh gram. Terdapat bintik-bintik warna kehitaman. Tampak perlekatan dengan dinding rongga dada bagian depan. Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna kelabu keunguan, perabaan kenyal seperti spons, penampang berwarna kelabu keunguan, pada pemijatan keluar cairan merah kehitaman, berat paru kiri dua ratus tujuh puluh gram. -----------------------------------------------------------------------------

23. Limpa berwarna hijau kehitaman, permukaan licin, perabaan lunak, penampang berwarna hijau kehitaman, gambaran limpa tidak jelas, dan pada pengikisan jaringan terikut, berat empat puluh gram. ----------------------------------------------------------------------------------------

24. Hati berwarna kelabu kehitaman, permukaan licin, tepi bagian kanan tampak bagian kiri tajam, penampang berwarna coklat keunguan, gambaran hati tidak jelas, berat hati delapan ratus tiga puluh gram. ------------------------------------------------------------------------------------

25. Kelenjar empedu berisi cairan kental berwarna hijau, selaput lendir hijau kemerahan, saluran empedu tidak tersumbat. ---------------------------------------------------------------------------------

26. Kelenjar liur perut berwarna kelabu pucat, permukaan berbaga–baga, perabaan lunak, penampang berwarna merah muda pucat, gambaran kelenjar tidak jelas, berat tiga puluh gram. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

27. Lambung berisi lumpur warna hitam dan batu-batu kecil, selaput lendir kelabu pucat. Usus dua belas jari : Usus halus berisi masa lunak warna kuning dan sisa makanan berupa serpihan cabe. Selaput lendir berwarna kelabu. Usus besar berisi masa lunak berwarna hijau, selaput lendir berwarna kelabu. -----------------------------------------------------------------

28. Kelenjar anak ginjal kanan...........

Lanjutan visum et repertum nomor : 081/SK-IV/I/2013 Halaman ke 4 dari 4 halaman

28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dengan warna kuning, penampang gambaran berlapis, dengan berat kurang dari sepuluh gram. Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk tidak beraturan dengan warna kuning, penampang gambaran berlapis, dengan berat kurang dari sepuluh gram. ------------------------------------------------------------------------

29. Ginjal kanan simpai lemak tipis dengan simpai ginjal mudah dilepaskan, permukaan ginjal licin, warna kelabu keunguan, penampang berwarna ungu, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong tampak pelebaran pembuluh darah, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus gram. -----------------------------------------------------------------------------------------------Ginjal kiri simpai lemaknya tipis dengan simpai ginjal mudah dilepaskan, permukaan ginjal licin, warna kelabu keunguan, penampang berwarna ungu, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus gram. --------------------------------

29. Kandung kemih kosong. Selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. ----------------------------30. Kulit kepala bagian dalam tidak ditemukan resapan darah. -----------------------------------------

Tulang tengkorak utuh. ----------------------------------------------------------------------------------Selaput keras otak utuh. ----------------------------------------------------------------------------------Selaput lunak otak utuh. ---------------------------------------------------------------------------------Otak besar membubur berwarna kelabu kehijauan. --------------------------------------------------Otak kecil membubur berwarna kelabu kehijauan. --------------------------------------------------Batang otak membubur berwarna kelabu kehijauan. ------------------------------------------------Bilik otak membubur berwarna kelabu kehijauan. ---------------------------------------------------

32.Selanjutnya dapat ditentukan saluran luka sebagai berikut: tidak ada. ------------------------------33.Pemeriksaan laboratorium : -------------------------------------------------------------------------------

Toksikologi : tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------Histopatologi Forensik : Diambil jaringan dari otak, jantung, paru, ginjal, limpa dan hati. ------

34. Lain-lain : --------------------------------------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan getah paru: -----------------------------------------------------------------------------

o Diatom (ganggang) : positif. ------------------------------------------------------------o Telur cacing : positif. --------------------------------------------------------------------o Kristal-kristal : tidak ada. ----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada mayat laki-laki yang berusia antara tiga puluh delapan tahun sampai lima puluh tujuh tahun dan dalam keadaan busuk lanjut ini tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Selanjutnya juga ditemukan tanda-tanda terendam dalam air. ----------------------------------------------------------------Ditemukannya lumpur dalam saluran cerna dan saluran napas serta adanya ganggang dan telur cacing dalam uji getah paru menunjukkan korban masuk kedalam air dalam kondisi masih hidup.Sebab kematian orang ini adalah karena tenggelam. ------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP). -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. BudiantoNIP 406151088