TINJAUAN PUSTAKA

DIABETES MELLITUS

DEFINISI

Menurut Ammerican Diabetes Assosiation (ADA) 2010, diabetes mellitus merupakan suatu

kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi Karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya [1]

EPIDEMIOLOGI

Secara epidemiologik, diabetes sering tidak terdeteksi dan dikatakan onset atau terjadinya

diabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, sehingga morbiditas dan mortalitas

dini terjadi pada kasus yang tidak terdeteksi ini. Penelitian lain menyatakan bahwa dengan

adanya urbanisasi, populasi diabetes tipe 2 akan meningkat 5-10 kali lipat karena terjadi

perubahan perilaku rural-tradisional menjadi urban. Faktor resiko yang berubah secara

epidemiologik diperkirakan adalah bertambahnya usia, lebih banyak dan lebih lamanya

obesitas, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktivitas jasmani dan hiperinsulinemia. Semua

faktor ini berinteraksi dengan beberapa faktor genetik yang berhubungan dengan DM tipe 2.[1]

A. Klasifikasi

Tabel klasifikasi etiologis DM

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut:

Autoimun

Idiopatik

Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi

insulin relative sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai

resistensi insulin

DM

Tipe lain

Defek genetik fungsi sel beta

Defek genetik kerja insulin

Penyakit eksokrin pancreas

Endokrinopati

Karena obat atau zat kimia

Infeksi

Sebab imunologi yang jarang

Sindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM

DM gestasional

BAGAN PENGELOLAAN DM

MANAJEMENT DM TIPE2

KENDALI GLKOSA:

-Diet /Gaya hidup sehat

- Latihan Jasmani

-Obat/insulin

KELAINAN KOMORBID:

-Dislipidemia

-Hipertensi

-Obesitas

-Peny.Jantung Kororner

PENAPISAN ?PENGELOLAAN KOMPLIKASI:

-Retinopati

-Nefropati

-Neuropati

-Peny.Kardio-vaskular

-Komplikasi lain

ny.

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis

tidak dapat ditegakkan atas dasaradanya glukosuria .Guna pemantauan diagnosis DM,

pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik

dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena,

ataupun angka criteria diagnotik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan

untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan

pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer.Ada perbedaan antara uji diagnostik

DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang

menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk

mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. [1]

Pemeriksaan penyaring dilakukan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sebagai

berikut:

Usia > 45 tahun

Usia lebih muda, terutama dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) >23 kg/m2,

Kebiasaan tidak aktif

Turunan pertama dari orang tua dengan DM

Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi >4000 gram, atau riwayat DM

gestasional

Hipertensi (> 140/90)

Kolesterol HDL < 35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl

Menderita polycystic ovarial syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang

terkait dengan resistensi insulin

Adanya riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa

terganggu (GDPT) sebelumnya

Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah

sewaktu aau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa

oral (TTGO) standar.

Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, TGT dan GDPT, sehingga

dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT

merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT

akan berubah menjadi DM, 1/3 lainnya tetap TGT, dan 1/3 lainnya kembali normal. Adanya

TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya

aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT sering bertkaitan dengan

penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia.

Tabel. Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan

Diagnosis DM (mg/dl)

Bukan DM Belum Pasti DM DM

Kadar Glukosa

Darah Sewaktu

Plasma vena <100 100-199 > 200

Darah

kapiler

<90 90-199 > 200

Kadar Glukosa

Darah Puasa

Plasma vena <100 100-199 > 126

Darah

kapiler

<90 90-199 >100

Diagnosis DM ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan,

maka pemeriksaan glukosa plasama puasa >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan

diagnosis DM. Kedua dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah

dilakukan, mudah diterima oleh pasien dan murah sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk

diagnosis DM. Ketiga, dengan TTGO. Meskipun TTGO engan beban glukosa 75 gram

glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa,

namun memiliki keterbatasan tersendiri, karena sulit untuk dilakukan berulang-ulang. [1]

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung hasil yang diperoleh.

TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeiksaan TTGO didapatkan

glukosa plasma puasa 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl.

GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glikosa plasma

puasa didapatkan antara 100-125 mg/dl.

Kriteria Diagnosis DM:

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl

atau

2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa >126 mg/dl

atau

3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO >200 mg/dl

Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis DM dan gangguan toleransi

glukosa

Diagnosis klinis DM akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuri, polidipsi,

polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang

mungkin dikeluhkan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi

pada pria serta pruritus vulvae pada wanita. Jika keluhan khas ada, pemeriksaan glukosa

darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. hasil pemeriksaan

glukosa darah puasa >126 mg/dl juga dijadikan patokan untuk diagnosis DM. Untuk

kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru sekali saja

abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan pemeriksaan

lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa

>126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes

toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan >200

mg/dl.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO,1994):

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti kebiasaan sehari-hari dengan

karbohidrat yang cukup dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa

4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/KgBB (anak-anak)

dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu5 menit

5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam

setelah minum larutan glukosa selesai

6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

7. Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

B. Penatalaksanaan

Tujuan :

 

1. Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa

nyaman dan sehat.

2. Jangka panjang : mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati

maupun neuropati,

Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Langkah-langkah penatalaksanaan peenyandang diabetes:

1. Evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama, meliputi:

Riwayat penyakit

-gejala yang timbul, hasil pemeriksaan laboratoris terdahulu termasuk A1c, hasil

pemeriksaan khusus yang telah ada terkait DM

-pola makan, status nutrisi, riwayat perubahan berat badan

-riwayat tumbuh kembang pada pasien anak atau dewasa muda

-pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap

-pengobatan yang sedang dijalani

-riwayat komplikasi akut (KAD, hiperosmolar hiperglikemi, hipoglikemi)

-riwayat infeksi sebelumnya, terutama riwata infeksi kulit, gigi, dan traktus

urogenitalis

-gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik

-faktor resiko seperti merokok, hipertensi, PJK, obesitas dan riwayat penyakit

keluarga

Pemeriksaan fisik

-pengukutan TB dan BB

-pengukuran tekanan darah

-pemeriksaan funduskopi

-pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid

-pemerksaan jantung

-evaluasi nadi secara palpasi maupun engan stetoskop

-pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah termasuk jari

-pemeriksaan kulit dan pemeriksaan neurologis

-tanda-tanda penyakit lain yang apat menimbulkan DM tipe lain.

Evaluasi laboratoris/penunjang lain

-glukosa darah puasa 2 jam post prandial (GD2PP)

-A1c

-profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)

-kreatinin serum

-albuminuri

-keton, sedimen dan protein dalam urin

-eletrokardiogram

-foto sinar-x dada

Tindakan rujukan

-ke bagian mata bila diperlukan pemeriksaan mata lebih lanjut

-konsultasi keluarga berencana untuk wanita usia produktif

-konsultasi terapi gizi medis sesuai indikasi

-konsultasi dengan edukator diabetes

-konsultasi dengan spesialis kaki, spesialis perilaku atau spesialis lain sesuai

indikasi

2. Evaluasi medis secara berkala

Dilakukan peeriksaan kadar glukosa darah puasa an 2 jam sesudah makan sesuai

dengan kebutuhan

Pemeriksaan A1C dilakukan setiap 3-6 bulan

Setiap satu tahun dilakukan pemeriksaan:

-jasmani lengkap

-mikroalbuminuri

-kreatinin

-albumin/globulin dan ALT

-kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida

-EKG

-foto sinar-x dada

-funduskopi

Pilar utama pengelolaan DM :

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis 

3. Latihan jasmani

4. intervensi farmakologis.

Pada dasarnya, pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan

latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu). Bila setelah itu kadar

glukosa darah masih belum dapat memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru

dilakukan intervensi farmakologik dengan obat-obat anti diabetes  oral atau suntikan insulin

sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya

ketoasidosis, DM dengan stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, insulin dapat

segera diberikan. Pada keadaan tertentu obat-obat anti diabetes juga dapat digunakan  sesuai

dengan indikasi dan dosis menurut petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah bila

dimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapat pelatihan khusus untuk

itu.

Edukasi

Diabetes Tipe 2 biasa terjadi pada usia dewasa, suatu periode dimana telah terbentuk

kokoh pola gaya hidup dan perilaku. Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal

membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam merubah perilaku yang tidak sehat. Tim

kesehatan harus mendampingi pasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung

seumur hidup. Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi,

pengembangan keterampilan (skill), dan motivasi yang berkenaan dengan:

Makan makanan sehat

Kegiatan jasmani secara teratur

Menggunakan obat-obat diabetes secara aman, teatur dan pada waktu-waktu yang

spesifik

Melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai

informasi yang ada

Melakukan perawatan kaki secara berkala

Mengelola diabetes dengan tepat

Dapat menggunakan fasilitas perawatan kesehatan

Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian

masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama

dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi,

dan evaluasi.

Perencanaan makan

Diabetes tipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehingga tidak

ada satu  cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan ini secara umum. Perencanaan

makan harus disesuaikan menurut masing-masing individu. Pada saat ini yang dimaksud

dengan karbohidrat adalah gula, tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel,

karbohidrat kompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi.

Penelitian pada orang sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akan

perlunya dimasukannya makanan yang mengandung karbohidrat terutama yang berasal dari

padi-padian, buah-buahan, dan susu rendah lemak dalam menu makanan orang dengan

diabetes. Banyak faktor yang berpengaruh pada respons glikemik makanan, termasuk

didalamnya adalah macam gula: (glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung

(amilose, amilopektin dan tepung resisten), cara memasak, proses penyiapan makanan, dan

bentuk makanan serta komponen makanan lainnya (lemak, protein).

Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yang berasal dari berbagai bentuk

tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6 minggu kemudian ternyata tidak mengalami

perbedaan repons glikemik, bila jumlah karbohidratnya sama. Sehingga dapat disimpulkan

bahwa jumlah total kalori dari makanan lebih penting daripada sumber atau macam

makanannya.

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut:

Karbohidrat: 45-65%

Protein: 10-20%

Lemak: 20-25%

Natrium 6-7 gram

Serat ±25 gram/hari

Pemanis alternative

KEBUTUHAN KALORI

Ada beberapa cara untuk menentukan jmlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes.

Diantaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30

kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor seperti: jenis

kelamin, umur ,aktivitas ,beratbadan,dll.

Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi

memanfaatkan rumus Broca, yaitu:

Berat Badan Ideal = 90% x (TB dalam cm-100) x 1kg

Bagi pria dengn tinggi bdan dibawah 160 cm dan wanita dibawah 150 cm, rumus

dimodifikasi menjadi :

Berat Badan Idaman (BBI) = (TB-100) - 10%

BB Normal : BB ideal ±10%

Kurus : < BBI -10%

Gemuk : >BBI + 10%

 

Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT).

IMT = BB(kg)/TB(m2)

Klasifikasi IMT :

BB kurang < 18,5

BB Normal 18,5-22,9

BB Lebih ≥23,0.

Dengan risiko 23,0-24,9

Obes I 25,0-29,9

Obes II >30

Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari berat badan idaman dikalikan kebutuhan

kalori basal (30 kcal/kgBB untuk laki-laki; 25 kcal/kgBB untuk wanita).kemudia untuk

pasien diatas 40 tahun dikerunagi 5&,40-59 tahun diikurangi 10%, 60-69 tahun dikurangi

20%. Kemudian ditambah dengan kebutuhan kalori untuk aktivitas (10-30%); untuk atlet dan

pekerja berat dapat lebih banyak lagi sesuai dengan kalori yang dikeluarkan dalam

kegiatannya), koreksi status gizi (bila gemuk, dikurangi; bila kurus, ditambah) dan kalori

yang dibutuhkan menghadapi stres akut (misalnya infeksi, dsb.) sesuai dengan kebutuhan.

Untuk masa pertumbuhan (anak dan dewasa muda) serta ibu hamil diperlukan perhitungan

tersendiri.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3

porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi makanan

ringan (10-15%) di antaranya. Pembagian porsi tersebut sejauh mungkin disesuaikan dengan

kebiasaan pasien untuk kepatuhan pengaturan makanan yang baik. Untuk pasien DM yang

mengidap pula penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit

penyertanya. Perlu diingatkan bahwa pengaturan makan pasien DM tidak berbeda dengan

orang normal, kecuali jumlah kalori dan waktu makan yang terjadwal.

Untuk kelompok sosial ekonomi rendah, makanan dengan komposisi karbohidrat sampai

70-75% juga memberikan hasil yang baik.Jumlah kandungan kolesterol <300 mg/hari.

Diusahakan lemak dari sumber asam lemak tidak jenuh dan menghindari asam lemak jenuh.

Jumlah kandungan serat + 25 g/hari. Diutamakan serat larut (soluble fibre).[1]

Pasien DM dengan tekanan darah yang normal masih diperbolehkan mengkonsumsi

garam seperti orang sehat, kecuali bila mengalami hipertensi, harus mengurangi konsumsi

garam. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Gula sebagai bumbu masakan tetap diizin-

kan. Pada keadaan kadar glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk

mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5% kalori. Untuk mendapatkan kepatuhan ter-

hadap pengaturan makan yang baik, adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan

sangat membantu pasien.

Latihan jasmani

 

Latihan jasmani mempunyai peran yang sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes

tipe 2. Latihan jasmani dapat memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki

kendali glukosa  dan selain itu dapat pula menurunkan berat badan. Di samping kegiatan

jasmani sehari-hari, dianjurkan juga melakukan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu) selama kurang lebih 30 menit. Kegiatan yang dapat dilakukan adalah jalan atau

bersepeda santai, bermain golf atau berkebun. Bila hendak mencapai tingkat yang lebih  baik

dapat dilakukan kegiatan seperti, dansa, jogging, berenang, bersepeda menanjak atau

mencangkul tanah di kebun, atau dengan cara melakukan kegiatan sebelumnya dengan waktu

yang lebih panjang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur, kondisi sosial

ekonomi, budaya dan status kesegaran jasmaninya.

 

Obat-obatan

Jika pasien telah menerapkan pengaturan makan dan  latihan  jasmani yang teratur

namun sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dipertimbangkan penggunaan obat-obat

anti diabetes oral sesuai indikasi dan dosis menurut petunjuk dokter. Untuk dapat mencegah

terjadinya komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM yang baikDM terkendali baik,

apabila kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1c juga ,mencapai kadar yang

diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah. Untuk Pasien berumur lebih dari 60

tahun dengan komplikasi, sasaran kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa

(puasa 100-125 mg/dL), dan sesudah makan 145-180 mg/dL. Demikian pula kadar lipid,

tekanan darah , dan lain-lain.[1]

Kriteria Pengendalian DM

Parameter Risiko KV (-) Risiko KV (+)

IMT (kg/m2) 18,5 - < 23 18,5 - <23

TD sistolik (mmHg) <130 <130

TD Diastolik (mmHg) <80 <80

GDP (mg/dL) <100 <100

GD2PP (mmHg) <140 <140

HbA1c (%) <7 <7

Kolesterol LDL <100 <70

Kolesterol HDL Pria >40

Wanita >50

Pria >40

Wanita >50

Trigliserid (mg/dL) <150 <150

Farmakoterapi Pada Pengendalian Glikemi DM Tipe 2

Kegagalan pengendalian glikemi pada DM setelah melakukan perubahan gaya hidup

memerlukan intervensi farmakoterapi agar dapat mencegah terjadinya komplikasi diabetes

atau paling sedikit menghambatnya.

Kasus DM yang paling banyak dijumpai adalah DM tipe 2 yang umumnya mempuyai

latar belakang kelainan yang diawali dengan resistensi insulin. Awalnya resistensi insulin

masih belum menyebabkan kelainan DM secara klinis. Pada saat tersebut sel beta pancreas

masih dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadi hiperinsulinemia dan glukosa darah

masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi ketidaksanggupan sel

beta pancreas, baru akan terjadi DM secara klinis, ditandai dengan peningkatan kadar

glukosa darah yang memenuhi kriteria DM.

Dengan dasar pengetahuan ini, dapat diperkirakan bahwa dalam mengelola DM tipe 2,

pemilihan penggunaan intervensi farmakologik sangat tergantung pada fase mana diagnosis

DM ditegakkan yaitu sesuai dengan kelainan yang terjadi pada saat tersebut seperti:

Resistensi insulin pada jaringan lemak, otot dan hati

Kenaikan produksi glukosa oleh hati

Kekurangan sekresi insulin oleh pankreas

Macam-macam obat anti hiperglikemik oral

1. Golongan insulin sensitizing (penghambat glukoneogenesis).

Biguanid

Yang banyak dipakai saat ini adalah metformin. Metformin terdapat dalam

konsentrasi yang tinggi di usus dan hati, tidak dometabolisme, tapi secara cepat

dikeluarkan melalui ginjal. Karena cepatnya proses tersebut, maka metformin

diberikan 2-3x/hari kecuali dalam bentuk extended release. Pengobatan dengan dosis

maksimal dapat menurunkan A1c 1-2%. Efek samping yang terjadi adalah asidosis

laktat, dan sebaiknya tidak digunkaan apada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

(creatinin >1,3 mg/dl pada perempuan dan >1,5 mg/dl pada laki-laki) atau pada

gangguan fungsi hati dan gagal jantung, serta harus diberikan dengan hati-hati pada

lansia.[2]

Mekanisme kerja. Metformin menurunkan kadar glukosa darah melalui

pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan

menurunkan produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa

oleh sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan juga diduga menghambat

absorbsi glukosa di usus seusai makan. Setelah diberikan peroral, metformin akan

mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi lewat urin dalam

keadaan utuh.[2]

Metformin akan menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak menyebabkan

hipoglikemi, sehingga tidak dinyatakan sebagai obat hipoglikemik, tapi sebagai obat

anti hiperglikemik. Pada pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea, hipoglikemik

bisa terjadi akibat pengaruh sulfonilurea. Pada keadaan tunggal metformin dapat

menurunkan kadar glukosa darah sampai 20% dan konsentrasi insulin plasma pada

keadaan basal juga turun. Metformin tidak menyebabkan kenaikan berat badan seperti

pada penggunaan sulfonilurea.

Pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea sudah dapat dianjurkan sejak awal

pengelolaan diabetes dan hanya 50% pasien DM tipe 2 yang kemudian dapat

dikendalikan dengan pengobatan tunggal metformin atau sulfonilurea sampai dosis

maksimal.

Kombinasi insulin dengan metformin dapat dipertimbangkan pada pasien gemuk

dengan kadar glikemia yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan

sulfonilurea lebih baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Peneliti lain

ada yang mendapatkan kombinasi insulin dengan metformin lebih baik daripada

hanya insulin saja.

Efek samping gastrointestinal sering ditemukan pada pemakaian awal metformin

dan bisa dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis rendah dan

diberikan bersamaan dengan makanan.

Disamping berpengaruh pada glukosa darah, metformin juga ber[pengaruh pada

komponen lain resistensi insulin yaitu lipid, tekanan darah dan plasminogen activator

inhibitor (PAI-I).

Penggunaan dalam klinik. Metformin dapat digunakan sebagai monoterapi dan

sebagai kombinasi dengan SU, repaglinid, nateglinid, penghambat alfa glikosidase

dan glitazone. Efektivitas insulin menurunkan kadar glukosa pada orang gemuk

sebanding dengan SU. Karena kemampuannya mengurangi resistensi insulin,

mencegah penambahan berat badan dan memperbaiki profil lipid, maka metformin

sebagai monoterapi pada awal pengelolaan DM pada orang gemuk dengan

dislipidemi dan resistensi insulin berat merupakan pilihan pertama. Bila monoterapi

tidak berhasil, dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat anti diabetik lain.

2. Glitazone (Peningkat sensitivitas terhadap insulin

Golongan Thiazolidinediones atau glitazone adalah golongan obat yang juga

memiliki efek farmakologis untuk meningkatkan sensitivitas insulin. Obat ini dapat

diberikan secara oral, kimiawi maupun fungsional tidak berhubungan dengan obat

oral lainnya. Monoterapi dengan glitazon dapat memperbaiki konsentrasi glukosa

darah puasa hingga 59-80 mg/dl dan A1c 1,4-2,6% dibanding dengan plasebo.

Mekanisme kerja. Glitazon merupakan agonist peroxisome proliferator-activated

receptor gamma (PPAR) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gamma

terdapat di dalam jaringan target kerja insulin seperti jaringan adiposa, otot skelet dan

hati, sedang reseptor pada organ tersebut merupakan regulator homeostasis lipid,

diferensiasi adiposit dan kerja insulin.

Glitazone dapat merangsang ekspresi beberapa protein yang dapat memperbaiki

sensitivitas insulin dan memprebaiki glikemia (GLUT-1, GLUT-4, dll) selain itu dapat

mempengaruhi ekspresi dan pelepasan mediator resistensi insulin, seperti TNF alfa,

leptin, dll.

Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2

jam dan makanan tidak tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini.

Penggunaan dalam klinik.. Rosiglitazone dan pioglitazon dapat digunakan sebagai

monoterapi maupun kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin.

3. Golongan Sekretagok insulin

Sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemi dengan cara stimulasi sekresi

insulin oleh sel beta pankreas. Golongan ini meliputi sulfonilurea dan glinid.

Sulfonilurea

Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe 2 sejak tahun 1950-an.

Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan DM dimulai.

Terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan sekresi insulin.

Mekanisme kerja. Efek hipoglikemi sulfonilurea adalah dengan merangsang

channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat

pada reseptor channel tersebut, maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini akan

menyebabkan terjadinya penurunan permeabilitas K pada membran sel beta, terjadi

depolarisasi membran dan membuka channel Ca tergantung voltase, dan penyebabkan

peningkatan Ca intrasel, ion Ca akan terikat pada Calmodulin dan menyebabkan

eksositosis granul yang mengandung insulin.

Golongna ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk melepaskan

insulin yang tersmpan. Karena itu hanay bermanfaat pada pasien yang masih dapat

mengeluarkan insulin.

Untuk mengurangi hipoglikemi terutama pada pasien tua, dipilih obat yang masa

kerjanya paling singkat. Obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang sebaiknya tidak

dipakai pada usia lanjut. Selain pada orang tua, hipoglikemi juga sering terjadi pada

pasien gagal ginjal, gangguan fungsi hati berat dan pasien dengan asupan makanan

yang kurang dan jika digunakan bersama obat sulfa.

Glibenklamid menurunkan glukosa darah puasa lebih besar (36%) daripada

glukosa setelah makan (21%).

Penggunaan dalam klinik. Pada pemakaian sulfonilurea umumnya selalu dimulai

dengan dosis rendah, untuk menghindari kemungkinan hipoglikemi. Bila kadar

glukosa darah sangat tinggi dapat diberikan sulfonilurea dengan dosis yang lebih

besar dengan perhatian khusus bahwa beberapa hari sudah dapat diperoleh efek klinis

yang jelas dan dalam satu minggu sudah terjadi penurunan kadar glukosa yang cukup

bermakna

Dosis permulaan tergantung pada beratnya hiperglikemi. Bila konsentrasi glukosa

puasa <200 mg/dl sebaiknya dimulai dengan dosis kecil dan dititrasi bertahap setelah

1-2 minggu sehingga tercapai kadar GDP 90-130 mg/dl. Bila GDP >200 mg/dl bisa

diberikan dosis awal yang lebih besar. Obat sebaiknya diberikan ½ jam sebelum

makan karena diserap dengan baik. Pada obat yang diberikan satu kali setiap hari

sebaiknya diberikan saat makan pagi atau saat makan porsi besar.

Kombinasi sulfonilurea dengan insulin lebih baik daripada insulin sendiri dan

dosis insulin yang dibutuhkan pun lebih rendah.

Glinid

Sekretagok insulin yang baru, bukan merupakan sulfonilurea. Kerjanya juga

melalui reseptor sulfonilurea, memiliki kemiripan struktur dengan sulfonilurea namun

berbeda efeknya. Repaglinid dan nateglinid keduanya diabsorbsi dengan cepat setelah

pemberian secara oral dan cepat dikeluarkan melalui metabolisme dalam hati hingga

diberikan 2-3 x/hari. Repaglinid bisa menurunkan kadar glukosa darah puasa mesk

masa paruhnya singkat karena menempel pada reseptor sulfonilurea. Nateglinid

mempunyai masa tinggal yang lebih singkat dan tidak menurunkan kadar glukosa

darah puasa. Keduanya merupakan sekretagok yang khusus menurunkan kadar

glukosa postprandial dengan efek hipoglikemik yang minimal. Kekuatan untuk

menurunkan kadar A1c tidak begitu kuat. [2]

4. Penghambat alfa glukosida

Obat ini menghambat enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga

dapat meurunkan penyerapan glukosa dan menurukan hiperglikemi postprandial.

Obat ini bekerja di lumen usus, tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak

berpengaruh pada kadar insulin.[2]

Acarbose merupakan penghambat kuat enzim alfa glukosidase yang terdapat pada

dinding enterosit yang terletak pada bagian proksimal usus halus. Secara klinis akan

terjadi hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat dan

memperpajang peningkatan glukosa darah postprandial dan mempengaruhi respon

insulin plasma. Ebagai monoterapi tidak dapat merangsang sekresi insuli dan tidak

menyebabkan hipoglikemi. Efek samping pada GI tract seperti meteorismus,

flatulence dan diare.[2]

Penggunaan dalam klinik bisa digunakan sebagai monoterapi atau

kombinasidengan insulin, metformin, glitazone, atau sulfonilurea. Untuk efek

maksimal, obat harus diberikan segera saat makan utama. Monoterapi dengan

acarbose menurunkan rata-rata glukosa postprandial 40-60 mg/dl dan GDP10-20

mg/dl, A1c sebesar 0,5-1%. Dengan terapi kombinasi dengan sulfonilurea, metformin

atau insulin, acarbose bisa menurunkan lebih banyak A1c sebesar 0,3-0,5% dan rata-

rata glukosa post prandial 20-30 mg/dl dari keadaan sebelumnya.[2]

5. DPP-IV inhibitor

Glucagon –like-peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptide yang dihasilkan

oleh sel L di mukosa usus.Peptide ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada

makanan yang masuk ke dalam saluran cerna. GLP-1 merupakan perangsangan kuat

penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon.

C. Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus

Pengaruh fisiologis insulin dan indikasi penggunaannya

a. Insulin adalah hormon yang diproduksi oleh sel beta dari pulau langerhans pankreas.

Isulin dibentuk dari proinsulin yang kemudian distimulasi terutama oleh peningkatan

kadar glukosa darah.

b. Insulin memiliki beberapa pengaruh terhadap jaringan tubuh yaitu menstimulasi

pemasukan asam amino ke dalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein.

Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai

bahan energi. Insulin juga menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam sel ntuk

digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen di dalam sel

otot dan hati.

c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas sedangkan insulin

eksogen adalah insulin yang disuntikka dan merupakan suatu produk farmasi.

Indikasi diperlukan pada keadaan :

1. Penurunan Berat badan yang cepat

2. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

3. Ketoasidosis diabetik

4. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

5. Hiperglikemia dengan asidosis laktat

6. Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

7. Stres berat (infeksi sisitemik, operasi besar,IMA, stroke)

8. Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan

perencanaan makan

9. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

10. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.[1]

Tipe-tipe insulin

4 tipe insulin yang diproduksi dikategorikan berdasarkan awal kerja, puncak kerja dan

lama kerjanya:

Sediaan insulin Awal kerja

(jam)

Puncak kerja

(jam)

Lama kerja

Insulin analog, kerja sangat cepat

(ultra-rapid-acting)

Insulin glulisin (Apidra)

Insulin aspart (Novo rapid)

Insulin lispro (Humalog)

0,2-0,5

0,2-0,5

0,2-0,5

0,5-2

0,5-2

0,5-2

Insulin kerja menengah

(intermediate-acting)

NPH Insulatard

Humulin N

1,5-4 4-10

Insulin kerja pendek

(short-acting)

Reguler (Human) Humulin

R/actrapid

0,5-1 2-3

Insulin kerja panjang

(long-acting)

Insulin glargine (lantus)

Insulin detemir (levemir)

1-3

1-3

Tanpa

puncak

Insulin campuran

Kerja cepat dan menengah

70% NPH/30% reguler (Mixtard,

Humulin 70/30)

70% NPH/30% analog rapid

(Novomix)

0,5-1

0,5-1

3-12

3-12

Efek Samping terapi Insulin:

1. Efek samping utama terapi insulin aalah terjadinya hipoglikemia

2. Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat

menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin. [1]

Penyulit DM :

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun

 Penyulit akut:

1. Ketoasidosis diabetik

2. Hiperosmolar non ketotik

3. Hipoglikemia

Penyulit menahun:

1. Makroangiopati:

pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner)

pembuluh darah tepi

pembuluh darah otak (stroke)

2. Mikroangiopati:

retinopati diabetik

nefropati diabetik

Neuropati

3. Rentan infeksi, misalnya tuberkulosis paru, ginggivitis, dan infeksi saluran kemih

4. Kaki diabetik (gabungan sampai dengan 4)

5. Disfungsi Ereksi

PENCEGAHAN DM TIPE2

1. Pencegahan Primer

Upaya yang ditujukan pada kelompok yang memiliki factor risiko, yakni yang belum

terkena, tetapi berpotensi untuk mendapat DM dan kelompok intolerani glukosa.

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi :

a. Ras dan etnik’

b. Riwayat keluarga dengan diabtes

c. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL> 4000 gram, atau pernah menderita DM

Gestasional

d. Riwyat lahir dengan BBLR, kurang dari 2,5 kg.

Faktor risiko yang bias dimodifikasi :

a. BB lebih (IMT>23 kg/m2)

b. Kurangnya aktivitas fisik

c. Hipertensi (> 140 /90 mmHg)

d. Dislipidemia (HDL <35 mg/dL dan atau TG >250 mg/dL)

e. Diet tak sehat. Yaitu diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan

risiko menderita prediabets/ intoleransi glukosa dan DM tipe 2.

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :

a. Penderita PCOS, keadaan klinis yang terkait dengan resistensi insulin

b. Penderita Sindroma Metabolik memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT)

atau toleransi glukosa darah puasa terganggu(GDPT).

2. Pencegahan sekunder

Adalah upaya untuk mencegah atau menghambat timbulnya penyukut pada pasien yang

telah menderita DM. Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan

deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM. Pencegahan ni terutama

ditujukan untuk pasien baru.

3. Pencegahan Tersier

Ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam

upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut. Upaya rehabilitasi diupayakan sedini

mungkin, sebelum kecacatan menetap. [1]

DAFTAR PUSTAKA

1. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. PERKENI

2011.

2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

3. A.Aziz Rani,dkk. Panduan Pelayanan Medik.2009.Jakarta : Perhimpunan dokter

SpesialisPenyakit Dalam Indonesia.

.