Edwin Pranata Laban0915160

Status Ilmu Penyakit SarafVertigo

KETERANGAN UMUMNama : Tn. BKUmur : 66

tahun Alamat :

KawaluyaanPerkerjaan :

pensiunan

Kawin : menikah

Agama : Kristen

Bangsa : Indonesia

Opn. Tgl : 16/8/2013

Tgl. Pem : 19/8/2013

ANAMNESAAutoanamnesaKeluhan utama : pusing berputarAnamnesa khusus : Pasien datang

dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Diawali dengan nyeri di belakang leher ketika menonton televisi. Setelahnya kepala berputar terus-menerus hingga pasien perlu bantuan orang lain untuk berdiri. Keluhan membaik bila pasien menutup mata dan berbaring.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien muntah sebanyak 12x, berupa sisa makanan dan air, darah (-). Pasien juga berkeringat banyak ketika keluhan muncul. Keringat sampai membasahi pakaian pasien.

Pasien juga mengeluh adanya telinga berdenging, namun tidak terdapat gangguan pendengaran, ataupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada kelemahan anggota badan, rasa baal, ataupun kesemutan. Riwayat trauma kepala pun disangkal.

Anamnesa tambahanRPD : vertigo +RPK : vertigo (-)RK : makan coklat (-), keju (-), UB : -

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMKesadaran : Compos

MentisPernafasan : 20x/menit,

abdominothorakalTensi : 130/80 mmHgNadi : 88x/menit,

reguler, ekual, isi cukup.Suhu : 37,2 oCTurgor : segera

kembali Kepala : B/U

simetris

Konjunctiva : anemis -/-Sklera : ikterik -/-Leher : KGB ttmThorax : B/P

simetris Jantung : BJM,

murmur -Paru-paru: VBS ka=ki, rh

-/-, wh -/- Abdomen :

cembung, soepel,BU (+) N, NT (-)

Pemb. Darah : bruit -

PEM. NEUROLOGIKPenampilan :

Kepala : B/U simetrisCollumna vertebra :

skoliosis -, kifosis -, lordosis -, gibus -

Rangsangan meningen / iritasi radiksKaku kuduk : -Tes Brudzinsky I : -Tes Brudzinsky II : -Tes Brudzinsky III : -Tes Kernig : -Tes Laseque : -

SARAF OTAK N I : Penciuman :

normosmia N II :

Ketajaman penglihatan : baik

Kampus : baikFundus okuli : tidak

dilakukan N III/IV/VI

Ptosis : -Pupil : bulat, isokor, d=3

mmRefleks cahaya : D +/+, I

+/+Posisi mata : sentralGerakan bola mata :

baik, nistagmus -

N V : SensorikOftalmkus : +/+Maksilaris :+/+Mandibularis : +/+Motorik : baik

N VII :Angkat alis mata :

simetrisMemejamkan mata : simetrisPlika naso-labialis : simetrisGerakan wajah : simetrisRasa kecap 2/3 bagian muka

lidah : tidak ada kelainan N VIII :

Pendengaran : baikKeseimbangan : baik

N IX/X :Suara : disfoni –Menelan : disfagi –Arkus farinks : simetrisUvula : sentralKontraksi palatum :

simetrisRefleks farinks : tidak

dilakukan pemeriksaanRasa kecap 1/3

belakang : tidak ada kelainan

N XI :Angkat bahu : simetrisMenengok kanan/kiri :

tidak ada kelainan

N XII :Gerakan lidah : deviasi

- Atrofi : -Tremor/ fasikulasi : -

Motorik Anggota badan

atas :5 / 5Anggota badan

bawah : 5 / 5Normotoni, atrofi –,

fasikulasi Gerakan involunter –Cara berjalan/ gait :

tidak ada kelainanLain-lain : -

SensorikAnggota badan tubuh atas :

+/+Batang tubuh : +Anggota badan bawah : +/+

KoordinasiCara bicara : tidak ada

kelainanTremor : tidak ada kelainanTes telunjuk hidung : tidak

ada kelainanDiadochokinesis : tidak

ada kelainanHeel to toe : tidak ada

kelainan

Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Radius : +/+Ulna : +/+KPR : +/+APR :+/+Epigastrik :+Mesogastrik : +Hipogastrik : +Kremaster : tidak

dilakukan

Refleks patologisHofman trommer :

-/-Babinsky : -/- Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-

Klonus : -Refleks primitif

Glabella : -Mencucut mulut : -Palmo mental : -

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

Hubungan psikis : baikAfasia :

Motorik : -Sensorik: -

Ingatan : Jangka pendek : baikJangka panjang : baik

Kemampuan berhitung : baik

RESUME Anamnesa

Seorang pasien laki-laki, usia 66 tahun, datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Diawali dengan nyeri di belakang leher ketika menonton televisi. Setelahnya kepala berputar terus-menerus hingga pasien perlu bantuan orang lain untuk berdiri. Keluhan membaik bila pasien menutup mata dan berbaring. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien muntah sebanyak 12x, berupa sisa makanan dan air, darah (-). Pasien juga berkeringat banyak ketika keluhan muncul. Keringat sampai membasahi pakaian pasien.Pasien juga mengeluh adanya telinga berdenging, namun tidak terdapat gangguan pendengaran, ataupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada kelemahan anggota badan, rasa baal, ataupun kesemutan. Riwayat trauma kepala pun disangkal.

• RPD : riwayat vertigo (+)• RPK : vertigo (-)• RK : makan keju (-), coklat (-)• UB : -

PEMERIKSAAN FISIKKesadaran :

Compos mentisTTV :

N : 88x/menit, reguler, ekual, isi cukup.

R : 20x/menit. thorakoabdominal

TD : 130/80 mmHgS : 37,2 oC

Status Interne : • Dalam batas normal

Status neurologis :R. meningen : -N. cranialis : dalam

batas normalMotorik : 5/5,

5/5, normotoni, atrofi -, fasikulasi –

Sensorik : dalam batas normal

R. fisiologis : +/+R. patologis : -/-F. luhur : dalam

batas normal

HASIL PEMERIKSAAN LAB

HASIL PEMERIKSAAN LAB Na : 142 mEq/L K : 4,1 mEq/L Ureum : 28 mg/dL Kreatinin : 0.6 mg/dL

DIAGNOSADiagnosa klinik : vertigoLokalisasi : periferEtiologi : -

Diagnosa diferensial : -

USUL TERAPI• Non medikamentosa : Tirah baring Infus cairan maintenance Nutrisi Hindari stress dan kelelahan• Medikamentosa: Ondansentron 4mg iv 4x1

Betahistine 3x8 mg Dimenhidrinate 3x100 mg

PROGNOSA Ad vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonam