VERSI

acank

VERSIPendahuluan

Memutar supaya mudah lahir

Versi (pemutaran) : tindakan untuk mengubah presentasi janin secara buatan persalinan sulit atau tidak mungkin ke posisi yang lebih menguntungkan, baik pada letak memanjang atau melintang ke letak memanjang.

Versi : versi luar & versi dalamVersi luar

Tindakan manipulasi lewat dinding abdomen (dari luar, tanpa tangan masuk ke dalam cavum uteri)

Tujuan : mengubah presentasi bokong atau letak lintang menjadi belakang kepala sebelum mulainya persalinan

Dilakukan pada usia kehamilan 34-38 minggu

Di bawah 34 minggu janin dapat berputar sendiri

Di atas 38 minggu janin sudah besar & jumlah air ketuban relative berkurang sehingga versi sulit dilakukan.

Sebelum versi dilakukan, harus diperhatikan

Presentasi & posisi janin harus dipastikan dengan teliti

DJJ harus baik DJJ kurang dari 100x/mnt atau lebih dari 180x/mnt jangan lakukan versi.

Versi luar mungkin berhasil jika :

Bagian presentasi janin belum masuk rongga panggul atau masih dapat dikeluarkan

Cairan ketuban normal saat cairan kurang, sangat sulit diputar Posisi punggung bayi menghadap ke belakang

Pasien tidak gemuk.

Jika bokong sudah turun

Bokong dikeluarkan dari rongga panggul

Jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah mengangkat bokong janin

Jika berhasil, bokong ditahan dengan satu tangan penolong, tangan lain mendorong kepala ke bawah sehingga fleksi bertambah

Kedua tangan bekerja sama menjadikan presentasi kepala

Jika telah terjadi presentasi kepala kepala didorong masuk ke rongga panggul

Jika DJJ abnormal

Baringkan ibu dalam posisi miring kiri

Beri O2 4-6 liter/menit

Periksa DJJ setiap 15 menit

Jika DJJ tidak stabil dalam 30 menit lakukan seksio sesareaJika versi luar berhasil Baringkan ibu & lakukan pemantauan selama 15 menit

Jelaskan pada ibu untuk kembali jika terjadi perdarahan, sakit atau ibu merasa presenasi janin seperti semula.

Jika versi luar gagal

Diulang pemutaran ke arah berlawanan

Jika tetap gagal, tetapi DJJ baik berikan tokolitik sehingga uterus berelaksasi Preparat yang dianjurkan : Terbutalin 0,25 mg (IV) perlahan-lahan selama 5 menit atau Salbutamol 0,5 mg (IV) selama 5 menit perlahan-lahan. Jika gagal lagi diulang 1 minggu kemudian.

Kontraindikasi versi luar

1. Panggul sempit

2. Perdarahan antepartum

3. Hipertensi

4. Kehamilan kembar (gemelli)

5. Pembedahan uterus sebelumnya

Pada panggul sempit, tidak ada gunanya versi luar karena walaupun berhasil tetap akan dilakukan seksio sesarea, kecuali kesempitan panggul ringan.

Jika perdarahan antepartum, versi luar dapat menyebabkan lepasnya plasenta

Hipertensi : versi luar solusio plasenta

Kehamilan kembar : janin lain dapat menjadi halangan untuk versi luar

Pembedahan sebelumnya : versi luar dapat menyebabkan robeknya jaringan pada jaringan parut yang lama.

Hindari versi luar di bawah pengaruh anastesi penderita tidak merasa sakit jika digunakan tenaga berlebihan.Versi Ekstraksi

= versi dalam/interna

Tindakan memutar janin di dalam rongga uterus dengan kerja sama antara tangan penolong di dalam rongga uterus dengan tangan lain di luar (dinding abdomen), sehingga janin menjadi letak memanjang dengan kaki di bawah untuk kemudian segera dilakukan ekstraksi pada kaki guna melahirkan janin.

Pada umumnya dilakukan pada janin letak lintang

Dinamakan juga versi kombinasi.

Indikasi versi ekstraksi

Kembar kedua dalam keadaan letak lintang setelah anak pertama lahir

Janin yang telah mati dalam keadaan letak lintang

Letak lintang pada multipara

Alasan melakukan versi ekstraksi pada letak lintang adalah

Janin yang cukup besar tidak mungkin lahir spontan

Jika dibiarkan maka SBR akan merenggang sehingga dapat terjadi ruptur uteri spontan/ruptur uteri violenta yaitu ruptur uteri akibat tindakan untuk melahirkan janin.

Dari letak lintang memanjang

Syarat versi ekstraksi

Pembukaan lengkap

Ketuban belum/belum lama pecah

Disproporsi kepala panggul (CPD/DKP)

Tidak terdapat tanda-tanda regangan SBR

Janin harus cukup mobil

Uterus tanpa jaringan parut akibat pembedahan sebelumnya Pembukaan yang belum lengkap : penghalang untuk ekstraksi, jika dipaksa serviks dapat robek

Pecah ketuban lama menyulitkan versi karena dinding uterus mendekati tubuh janin

Pada letak lintang kasep bagian terendah janin tidak dapat didorong ke atas & tangan penolong yang dimasukkan ke dalam uterus tertekan antara tubuh janin & dinding uterus sehingga bahaya ruptur KI mutlak !!!!

CPD/DKP KI mutlak !!

Versi ekstraksi pada letak lintang, perlu diperhatikan : keadaan panggul, besarnya janin & keadaan uterus.

Teknik versi ekstraksi

Kosongkan kandung kemih

Ibu posisi litotomi

Desinfeksi daerah genitalia & sekitarnya

Fundus uteri ditahan dari lusr oleh tangan penolong pada waktu tangan penolong yang satunya masuk ke dalam rongga uterus

Sebaiknya tangan yang masuk dalam rongga uterus adalah tangan yang mudah mencapai kaki

Apabila kaki janin berada di sebelah kiri, tangan penolong yang dimasukkan adalah tangan kanan

Sedapat mungkin memegang kedua kaki

Jika tidak, cukup memegang satu kaki, asalkan kaki depan, untuk menghindari bokong janin tersangkut di atas simphisis

Setelah kaki janin dipegang, maka tangan luar & tangan dalam melakukan versi ekstraksi

Kepala janin didorong oleh tangan luar ke fundusVersi berhasil jika

Kaki sudah terlihat di luar vulva, tidak masuk kembali setelah dilepaskan

Komplikasi versi ekstraksi

Pada ibu : perlukaan jalan lahir, vagina & serviks robek, ruptur uteri, perdarahan akibat robekan/ atonia, infeksi

Pada janin : asfiksia sampai meninggal

EKSTRAKSI FORSEP

(menarik kepala anak keluar dengan menggunakan forsep = cunam)Tujuan & kegunaan

Traksi : menarik anak yang tidak dapat lahir secara spontan disebabkan oleh satu & lain hal

Koreksi : merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil di kiri/kanan depan atau sekali-sekali UUK melintang kiri & kanan atau UUK kiri/kanan belakang menjadi UUK depan

Berdasarkan pada jatuhnya turun kepala, dapat dibedakan beberapa macam tindakan ekstraksi forsep

1. Forsep rendah (low forseps = cutlet forseps)

2. Forsep tengah (mid forseps)3. Forsep tinggi (high forseps)Forsep rendah

Kepala sudah turun pada Hodge IV

Ukuran kepala yang terbesar sudah melewati PAP & telah sampai ke dasar panggul

Kepala telah kelihatan dari luarForsep tengah

Kepala sudah turun sampai Hodge III+

Ukuran terbesar kepala telah melewati PAP tapi belum sampai ke dasar panggul

Syarat-syaratnya untuk forsep rendah belum terpenuhiForsep tinggi

Kepala sudah sampai Hodge I-II (belum memasuki PAP)

Ukuran terbesar kepala belum melewati PAP. Kepala masih dapat goyang

Tidak dilakukan lagi bahaya komplikasi Sebagai gantinya seksio sesarea

Jenis-jenis forsep

Forsep yang sering digunakan dalam praktek

- Forsep Naegele

- Forsep Kjelland

- Forsep Piper (atau after coming head)

- Jenis forsep lain

- Forsep Boema

- Forsep Tarnier

- Forsep Simpson

Syarat untuk forsep

Harus ada indikasi

Ketuban sudah pecah

Pembukaan sudah lengkap

Kepala sudah terfiksir dalam jalan lahir

Janin hidup

Tidak boleh ada panggul sempit

Indikasi untuk melakukan ekstraksi forsep

Dari pihak janin

Gawat janin :

Tanda gawat janin : a. DJJ 160 x/menit & tidak teratur

b. DJJ 100 x/menit & tidak teratur

c. Ada mekonium (pada letak kepala)

Dari pihak ibu

1. Ruptura uteri mengancam

2. Oedema pada vagina/vulva

3. Tanda-tanda infeksi

4. Eklampsia yang mengancam

5. Indikasi Pinard : kepala H IV, pembukaan serviks lengkap, ketuban sudah pecah, 2 jam mengedan anak belum lahir6. Pada ibu yang tidak boleh mengedan lama : ibu dengan dekompensasi kordis, KP berat, anemia berat (Hb < 6 gr%), asma brankhial

7. Partus tidak maju-maju : putaran paksi salah, UUK malah menjadi melintang

8. Ibu-ibu yang sudah kehabisan tenaga (exhausted mother)

Komplikasi ekstraksi forsep Komplikasi pada janin

1. Hematom pada kepala

2. Perdarahan dalam tengkorak/perdarahan intrakranial3. Erbs paralyse

4. Fraktur cranii

5. Protusio bulbi

6. Perdarahan dalam corpus viternum mata

7. Luka-luka lecet pada kepala

8. Parese fasialis

Dari pihak ibu

1. Ruptura uteri

2. Kolpoporeksis

3. Robekan porsio uteri, vagina, peritoneum

4. Simfisiolisis

5. Syok

6. Perdarahan post partum

7. Pecahnya varises pada vagina

Prosedur sewaktu menolong/melakukan partus luar biasa :

Pada setiap pasien yang akan ditolong harus dilakukan anamnesis & pemeriksaan umum :

- anamnesis

- palpasi

- tensi/nadi

Periksa dalam Bagian terbawah janin apa?

Kalau letak kepala, turunnya, posisinya, letak UUK, kaput?

Di samping kepala (tangan, tali pusat, kaki?)

Pembukaan berapa?

Keadaan serviks uteri (tebal,tipis, lembek, tidak teraba?)

Ada darah, mekonium dari vagina?

Turunnya kepala (Hodge berapa?)

Nilai panggul : ukuran dalam, keadaan spina ischiadica, sacrum, os coccygeus

Tumor/ varises dalam vagina?

Persiapan tindakan ekstraksi forsep

1. Persiapan penolong : dokter/bidan/asisten harus cuci tangan, pakai masker

2. Persiapan alat-alat : forsep, gunting

Teknik ekstraksi forsep (NAEGELE)

1. PD : memastikan posisi kepala anak, besarnya pembukaan & turunnya kepala

2. Orientasi forsep3. Memasang forsep

4. Traksi percobaan

5. Traksi

6. Sesudah jalan lahir, plasenta dikeluarkan secara manual

7. Eksplorasi cavum uteri

8. Inspeksi jika lahir dengan spekulum

Forsep percobaan & forsep gagal

Forsep percobaan : percobaan melahirkan janin yang tertahan di panggul tengah

Forsep percobaan sebaiknya dilakukan di kamar operasi, kalau gagal langsung seksio sesarea

Forsep percobaan dikatakan gagal jika :

- memasang forsep susah

- forsep tidak dapat dikunci

- kepala tidak maju

- rotasi kepala tidak terjadi

Cara memasang forsep

1. Posisi UUK

a) Tahap pertama : daun forsep dipasang biparietal pada kepala & miring terhadap panggul

Traksi : UUK menjadi kanan atau kiri melintang, forsep dilepaskanb) Pada presentasi dahi & muka :

-Baru boleh dilakukan ekstraksi forsep bila kepala sudah turun memasuki panggul & posisi dagu janin di depan

-Kalau kepala masuk tinggi & dalam posisi mentoposterior, pemasangan daun forsep amat sulit karena ruang panggul sempit. Jalan terbaik adalah seksio sesarea.

2. Posisi after coming head

- Pakai forsep Piper- Sebelum memasang daun forsep, kepala ditarik pada kaki sampai memasuki panggul.

EKSTRAKSI VAKUMPendahuluan Ekstraksi Vakum merupakan suatu alat yang dipakai untuk memegang kepala janin yang masih ada di jalan lahir

Memegang bagian terdepan kepala janin, sehingga dapat dikatakan

Tekanan : 0,4-0,6 kg/cm2Alat-alat Ekstraktor vakum 1 botol vakum dengan manometer

Beberapa cup (mangkuk dari besi) dgn diameter 30-40

Selang karet

Rantai besi

Pompa tangan

Alat penarik khususIndikasi Ekstraksi Vakum

Kelelahan ibu

Partus tidak maju

Gawat janin ringan

Toksemia Gravidarum

Mempersingkat kala II, pada ibu yang tidak boleh mengedan lama : Vitrum kordis, KP, asma bronkial, dll.

Keuntungan Ekstraksi Vakum1. Dapat digunakan pada :

- pembukaan belum lengkap min 7 cm

- kepala janin belum turun (engaged)

2. Tidak perlu anestesi umum (cukup anastesi lokal pada perineum)

3. Komplikasi pada janin dan ibu sedikit

Kekurangan Ekstraksi Vakum

1. Waktu untuk melahirkan janin lebih lama dari Ekstraksi Forsep (lebih dari 6 mnt)

2. Ekstraksi Vakum tdk dpt digunakan pd:

a. Letak muka

b. Kaput suksadaneum yg sudah besar

c. Gawat janin yang berat

d. Kepala menyusul pada letak sungsang

e. Disproporsi Sefalo Pelvik

Teknik pemasangan

1. Cup dimasukkan dalam vagina, posisi miring, diletakkan pada bagian terbawah kepala janin (jgn letakkan diatas VU). Gunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, labium majus dilebarkan

2. Periksa Dalam : apakah tdk ada bgn yg terjepit

3. Pembantu memompa: tekanan 0,2 kg/cm2; 0,4 kg/cm2;0,6kg/cm2 selang 2 menit diganti

4. Lakukan traksi, arahnya sesuai sumbu lahir. Traksi dilakukan sewaktu his dan searah dari titik tengah cup

Komplikasi

Pada Ibu :

1. Robekan serviks uteri

2. Robekan dinding vagina/perineum

Pada Anak :

1. Perdarahan dalam otak

2. Kaput suksadaneum artifisial, hilang dalam 24-48 jam

EMBRIOTOMIPendahuluan Sudah jarang dilakukan di negara maju

Persalinan sudah dapat diselesaikan dengan cara yang lebih baik sebelum kematangan janin

Negara berkembang : pengawasan dan kesadaran ibu hamil masih rendah

Masih dilakukan pada negara berkembang

Definisi

Tindakan mengecilkan badan janin dengan cara memotong-motong bagian janin dengan tujuan supaya mudah dilahirkan dengan jalan lahir biasaKlasifikasi

1. Kraniotomi : - Pungsi

- Perforasi

- Kranioklasi

2. Diseksi : - Dekapitasi

- Eksentrasi

- Spondilotomi

- KleidotomiSyarat :

1. Pembukaan cukup lebar, min 7 cm

2. Janin sudah mati

3. Janin dapat lahir pervaginam (Konjugata Vera > 6 cm)

4. Ketuban sudah pecah

Indikasi

1.Bila ada ancaman keselamatan ibu :

- Preeklampsia berat & eklampsia

- Ancaman robekan rahim

- Perdarahan banyak

- Adanya tanda-tanda infeksi

- Partus lama dan ibu sangat lelah

2. Ibu terlalu lemah dan tidak boleh mengedan : anemia berat, peny. Jantung (dekompensasi kordis), peny. Paru-paru berat,dsb.

3. Pada keadaan dimana partus spontan tidak mungkin: letak lintang, DSP, presentasi muka dan dahi, presentasi tulang ubun-ubun posterior

4. Janin hidup dengan kelainan : hidrosefalus, anensefalus, hidrops fetalis, distosia bahuKontra Indikasi

Janin hidup kecuali ada kelainan

Kesempitan panggul absolut (konjugata vera < 6 cm)KRANIOTOMI Definisi : Mengecilkan kepala janin dengan mengeluarkan isi tengkorak (otak)

Dibagi atas : - perforasi (perforatonium)

- kranioklasi (kranioklas)

Persiapan Alat-Alat

1. Perforatonium : Smeklie, Naegele, Bloth, Martin

2. Kranioklas : Brawn

3. Cunam Muzeux

4. Teknik Perforasi1. Pada letak kepala :

- Kulit kepala dijepit dengan cunam muzeux dan dengan klem lain

- Tangan kiri masuk dalam jalan lahir

- Kulit kepala digunting sampai teraba tulang tengkorak

- Tangan kanan dimasukkan perforatorium tertutup pada kepala

- Tempat yang mudah ditembus: UUK, UUB, Sutura, Orbita, Tulang

2.Pada After Coming Head :

a. Muka janin dibalik (janin telungkup)

- Pembantu menarik kedua kaki di bawah

- Perforasi pada foramen occipitale magnum

b. Muka sebelah depan, dagu sangkut di simphisis (janin terlentang)

- Pembantu .

- Perforasi pd bts leher dan mandibula dgn arah ke foramen occipitale magnum

3. Pada kepala ketinggalan setelah dekapitasi (menghilangkan kepala)

- Tangan memutar kepala janin sampai UUB/UUK sebelah dalam

-

- .

-Perforasi, kranioklasi, ekstraksiTeknik Kranioklasi

Pada letak kepala :

- Masukkan kranioklasi O, dilindungi tangan kiri setinggi-tingginya

- Masukkan kranioklasi O, sebaiknya di daerah muka janin setinggi-tingginya

- Periksa dalam ulang kranioklasi dikunci

- Ekstraksi, tangan memegang kranioklasi spt pada forsep NaegeleDEKAPITASI

Definisi : Memutuskn hubungan kepala dan badan

Alat : 1. Decapitatie haak ( Pengait Brawn)

2. Gunting Siebold

Caranya : 1. Mematahkan tulang leher

2. Memotong tulang leherTeknik DekapitasiA. Mematahkan tulang leherB. Menggunting dgn gunting SieboldSPONDILOTOMI

Defenisi : Memotong Columna Vertebralis

Teknik :

- Keluarkan satu tangan dulu untuk fiksasi

- Tangan kiri masuk ke dalam cavum uteri untuk mencari tulang belakang janin, lalu patahkan

- Lahirkan dulu bgn janin sebelah bawah

KLEIDOTOMI

Defenisi : Memutuskan 1 atau 2 klavikula untuk memperkecil bahu

Indikasi : - anak mati, gelang bahu sulit lahir

- anak hidup, bahu blm lahir

Teknik : - gunting tgh2 klavikula & bbrp iga

- Bila janin msh hidup, gunting pd art. Sternoclavicula

- Sedapat mungkin lapangan operasi terlihat

Hasan neurogliaPage 1