VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA UKA

NAMA :NUPTK :UNIT KERJA :BIDANG SERTIFIKASI :

NO. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASICATATAN VERIFIKASI

GURU DINAS LPMP

1. Biodata Calon Peserta

2. Photo copy Ijazah yang telah disahkan oleh PT yang mengeluarkan

3. Photo copy SKBM (Surat Keputusan Beban Mengajar) terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

4. SK Golongan Kepangkatan (PNS) CPNS dan akhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

5. SK GTY pertama s.d. terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

6. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, dibelakang diberi nama dan asal sekolah.

7. Surat Keterangan Akreditasi dari Kopertis bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta.

8. Surat Izin belajar dari dinas pendidikan/pejabat yang berwenang bagi PNS yang memperoleh ijazah ketika sudah mengajar.

9. Surat pernyataan dari ketua yayasan bahwa yang bersangkutan mengikuti studi lanjut ke S1/DIV.

10. Surat Pernyataan dari calon peserta tentang keabsahan dokumen/berkas.

11. Guru yang telah memiliki sertifikat pendidik.

a. SK Mutasi dari Bupati/Walikota

b. Surat Keterangan Kepala Sekolah dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan bagi guru PNS yang dimutasi ke mata pelajaran lain sesuai kualifikasi S1/DIV yang dimiliki.

c. Surat Keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan bagi guru bukan PNS yang sudah dimutasi oleh yayasan .

d. Photo copy sertifikat pendidik.

TANGGAL DAN PARAF PETUGAS

BIODATA CALON PESERTA

1 NUPTK :

2 NAMA LENGKAP :

3 JENIS KELAMIN :

4 TEMPAT TGL LAHIR :

5 STATUS PEGAWAI :

6 NIP :

7 GOLONGAN :

8 TMT PENDIDIK :

9 PENDIDIKAN TERAKHIR

KUALIFIKASI :

PRODI/JURUSAN :

NAMA INSTITUSI :

TAHUN LULUS :

10 INSTANSI/SEKOLAHMATA PELAJARAN YANG DIAMPU :

NPSN :

UNIT KERJA :

ALAMAT :

JALAN :

DESA/KEL. :

KEC. :

KAB/KOTA :

PROPINSI :

KODE POS :

11 BIDANG STUDI SERTIFIKASI :

………………………., ……………………….…………2015

……………………………………..