Serang, 27 Juni 2015PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :Dr. AUDY FITRIANDokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Seranng, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh empat lewat lima menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------------Nama

: LINA HERLINA binti APANG (Alm). --------------------Tempat /Tgl Lahir

: Serang, 12 Juni 1977. ----------------------------------------Jenis kelamin

: Perempuan. -----------------------------------------------------Agama

: Islam. -------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga. ------------------------------------------Kewarganegaraan

: Indonesia. ------------------------------------------------------- Alamat : Jalan Intan blok M No 4 RT 04 RW 17 Kel. Sumur Pecung, Kab. Serang, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten.-----------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------

Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, datang diantar pak RT untuk melakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal dua puluh enam bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat di taman mutiara intan, dipukul di bagian wajah, didorong dan dicengkram pada bagian lengan oleh pelaku (yanto). Keluhan pusing, pandangan kabur, pingsan, mual, muntah disangkal. Motif pelaku kekerasan dalam rumah tangga. ------------------------------------------------------Keadaan Umum

: Baik. --------------------------------------------------------------Kesadaran

: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------Tekanan darah: 130 / 80 mmHg. (seratus tiga puluh per delpan puluh millimeter air raksa). --------------------------------------------Nadi

: 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). ------------Suhu Ketiak

: 36C (tiga puluh enam derajat celcius).------------------Pernafasan

: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ------------------PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------(1). Pada pipi kanan nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma tiga sentimeter dibawah sudut mata terdapat memar berwarna merah berukuran lima koma lima sentimeter kali nol koma delepana sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------(2) Pada pangkal hidung-----------------LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 2 halaman(2).Pada pangkal hidung tepat pada garis pertengahan depan nol koma delapan sentimeter dibawah sudut mata terdapat memar berwarna merah berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. -----------(3).Pada bibir atas sisi kiri bagian dalam satu koma delapan sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma tujuh sentimeter dari sudut bibir terdapat luka lecet yang membentuk persegi panjang berukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma satu sentimeter. --------------------------

(4).Pada lengan kiri tepat pada lipat siku sisi luar terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------(5).Pada punggung tangan sisi kiri enam koma lima sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat memar berwarna biru berukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter . ------------------------------(6).Pada jari keempat tangan kiri ruas pertama terdapat memar berwarna biru keunguan berukuran satu koma lima kali dua sentimeter. ----------------------

(7).Pada punggung tangan sisi kiri tujuh sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat dua memar berwarna kemerahan berukuran nol koma tujuh kali satu sentimeter dan nol koma enam kali satu koma dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan medis.-----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan penderita perempuan yang menurut keterangan lahir pada tanggal dua belas bulan juni tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh ditemukan memar pada pipi kanan, pangkal hidung, lengan kiri, punggung tangan sisi kiri dan jari keempat tangan kiri. luka lecet pada bibir atas sisi kiri. Luka disebabkan kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian. -----Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui

Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F Dr. AUDY FITRIANNIP : 19661217 200502 1 001