BAB III

Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular (VCI)

III.1 Definisi

Penurunan fungsi kognitif akibat faktor risiko vaskuler di otak adalah suatu kumpulan

gejala klinik dari beberapa kondisi yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah di otak yang

mengenai struktur pada sistem persarafan di otak berupa proses hipoksia dan iskemik. Sedangkan

gangguan fungsional pada daerah spesifik yang mengatur fungsi kognitif berupa gangguan fungsi

eksekutif yang meliputi gangguan kognitif, perilaku, emosional, dan gangguan atensi. Penurunan

fungsi kognitif akibat faktor risiko vaskuler di otak dapat menyertai ganguan serangan otak/ stroke

akut. Faktor resiko yang menjadi penyebab stroke pada awalnya tidak menyebabkan gangguan

fungsi kognitif dapat dilakukan sedini mungkin untuk mencegah terjadinya serangan stroke sendiri

atau gangguan fungsi kognitif itu yang lebih berat. Oleh karena itu pencegahan dan

penanganannya melalui pendekatan faktor resikonya adalah salah satu tindakan awal untuk

mendeteksi gangguan fungsi kognitif sebelum stroke yang dapat ditemui di tingkat pelayanan

dasar atau di masyarakat. Sedangkan serangan stroke akut yang disertai dengan gangguan kognitif

perlu penanganan segera pada awal serangan stroke untuk mencegah bertambah berat gangguan

fungsi kognitif sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penyandang stroke dan mencegah dari

kecacatan.

Keadaan saat ini penanggulangan di tingkat masyarakat untuk mendeteksi gangguan

kognitif yaitu pada penderita yang mempunyai hipertensi berkaitan dengan stroke, sedangkan

penanggulangan gangguan fungsi kognitif dengan stroke akut belum dilakukan penanganan secara

cepat, sehingga gangguan kognitif bertambah berat dan akhirnya penderita akan mengalami

kecacatan sosial.

III.2. Mekanisme Terjadinya Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular

Mekanisme vaskular berawal dari sinstem otak manusia yang bersifat komplek dan

terintegrasi. Kemampuan fungsi otak diatur oleh hubungan sinaps/ jaringan antar sel saraf yang

sangat kompleks. Bila terjadi kerusakan minimal pada jaringan saraf seringkali tidak terlihat pada

gejala yang timbul, tetapi jika terjadi kerusakan diatas ambang batas di otak, maka gejala

penurunan kognitif pasti muncul dan dapat dinilai. Kesimpulannya bila terjadi kerusakan vaskular

pada proses di otak maka dapat dideteksi dan terapi sedini mungkin.

Mekanisme yang terjadi pada gangguan di vaskular antara lain ;

1. Infark pada otak

2. Kerusakan substansia alba di otak

3. Perdarahan intracranial

4. Gangguan fungsi system barrier di pembuluh darah otak

5. Gangguan autoregulasi pembuluh darah otak dan proses hemodinamik otak

Infark pada otak banyak disebabkan oleh stroke. Penyakit stroke adalah salah satu penyakit

yang tertinggi angka kesakitan dan kematiannya. Kerusakan fokal atau multiple pada otak dapat

menyebabkan dan menentukan besarnya penurunan kognitif akibat vascular. Berdasarkan

penelitian selama 4 tahun didapatkan bahwa 5 dari 37 pasien yang memiliki infark dan yang

memiliki intelektual yang baik, ternyata setelah beberapa tahun kemudian memiliki kerusakan

kognitif secara progresif dari tahun pertama sampai tahun keempat setelah terkena stroke awal.

Karena hasil studi ini maka sangat penting untuk mengetahui penurunan kognitif akibat hasil

stroke yang didapat, karena pasti akan mengalami gangguan dan kerusakan pada kognitif.

Disisi lain infark di otak dapat juga disebabkan oleh emboli arteri, thrombosis di

intracranial dan ekstrakranial, emboli jantung, kerusakan pembuluh darah kecil dan infark lakunar,

hiperperfusi di otak, perdarahan otak, hiperviskositas otak, hiperkoagulasi, radang otak, dan

penyakit genetik vaskular.

III.3. Gejala Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular

Terdiri gejala vaskular dan gejala kognitif

1) Gejala vaskular seperti : Sakit kepala, sesak nafas apabila melakukan aktivitas, tekanan

darah yang tinggi, EKG yang menunjukkan kelainan.

2) Gejala kognitif meliputi gangguan pada :

a. Atensi : tidak bisa berkonsentrasi

b. Memori : sering lupa

c. Bahasa : afasia sensorik dan motorik

d. Visuospasial : salah mengenal arah

e. fungsi eksekutif : tidak bisa menghitung / kalkulasi, tidak bisa berkonsentrasi,

gangguan proses pengambilan keputusan

III.4. Pemeriksaan Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular

Pemeriksaan vaskular pada pembuluh darah otak dapat dilakukan dengan pemeriksaan

klinik patologi didapatkan hasil adanya kerusakan lesi pada perenkim otak. Faktor risiko vaskuler

secara fungsional dapat dilihat dengan transcranial dopler. Penurunan fungsi kognitif akibat

ganguan vaskular dapat ditegakkan diagnostiknya adanya faktor resiko vaskular dan didapatkan

penurunan fungsi kognitif yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan neuropsikologi. Gambaran

klinis gangguan penurunan fungsi kognitif dapat berupa gangguan memori sesaat, gangguan atensi,

gangguan visuospasial, gangguan bahasa, dan gangguan fungsi eksekutif. Yang semuanya dapat

diukur dengan pemeriksaan neuropsikologi yang mendasar.

Hal-hal umum yang diperiksa pada penilaian kognitif, adalah

1. Atensi dan Konsentrasi

2. Memori

3. Kemampuan belajar

4. Kemampuan mengingat kembali

5. Memori visual

6. Fungsi Eksekutif

7. Berpikir abstrak

8. Bahasa

III.5. Lokasi Kelainan

Penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler biasanya banyak terdapat pada kerusakan

di pembuluh darah kecil ( small vessel disease ) di otak dan khususnya di daerah limbik,

paralimbik, diensefalon, basal otak bagian depan, lobus frontal dan substansia alba di daerah area

44. Gangguan fungsi eksekutif, kemampuan verbal dan gerakan psikomotor adalah hal yang

membedakan penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler atau demensia akibat faktor risiko

vaskuler. Pada penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler mempunyai gangguan yang

menonjol yaitu terdapat gangguan fungsi eksekutif, atensi, kemampuan verbal dan psikomotor,

akan tetapi memiliki gangguan memori yang ringan.

III.6. Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat menyebabkan penurunan kognitif akibat gangguan vascular antara lain :

1. Darah tinggi

2. Diabetes melitus

3. Hiperhomosistein

4. Hiperkolesterol

5. Abnormal lipid

6. Kegemukan/obesitas

7. Alkohol

7. Gangguan protrombin

8. Gangguan hemodinamik

9. Hiperviskositas

10. Merokok

11. Stroke

12. Gangguan Jantung

Penyakit pembuluh darah otak dan stroke merupakan faktor resiko terbesar menimbulkan

penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler. Berdasarkan penelitian bahwa penurunan kognitif

akibat faktor risiko vaskuler sering terjadi di area lakunar yang disebut infark lakunar. sedangkan

lakunar infark paling sering disebabkan oleh faktor resiko hipertensi. oleh karena itu sudah pasti

penderita penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler pasti akan meningkat di Indonesia

seiring dengan peningkatan kasus hipertensi di Indonesia.

Oleh karena itu pusat pemeliharaan, peningkatan, dan penanggulangan intelegensia

kesehatan membuat pedoman penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler untuk mendeteksi

dan menanggulangi masalah penurungan kognitif yang timbul di masyarakat.

BAB III

KEGIATAN DETEKSI DINI DAN TATA LAKSANA

Deteksi dini memberikan gambaran perkembangan penurunan kognitif awal akibat faktor

risiko vaskuler sebelum terjadinya kerusakan lanjut yang menyebabkan penurunan kualitas hidup

manusia. Cara pendekatan, prinsip-prinsip deteksi dini dan tata laksana penurunan kognitif akibat

faktor risiko vaskuler memerlukan pendekatan khusus di tingkat layanan primer maupun tingkat

rujukan dengan menggunakan instrument-instrumen penilaian khusus dan bentuk-bentuk

intervensi khusus.

Deteksi dini dan tata laksana faktor risiko vaskular dengan gangguan kognitif dilakukan

pada penyandang hipertensi, terutama pada kelompok usia lanjut. Yang merupakan suatu

rangkaian kegiatan yang berkesinambungan.

Kegiatan deteksi dini dan tata laksana gangguan kognitif pada faktor resiko vaskuler

dilakukan dengan tahapan :

A. DETEKSI DINI

1. Deteksi Dini Faktor Risiko vaskular

Penilaian faktor risiko vaskular meliputi:

a) Wawancara dengan menggunakan kuisioner yang meliputi identitas diri, riwayat

penyakit, riwayat anggoat keluarga yang menderita DM, penyakit jantung koroner,

hiperkolesterol.

b) Pengukuran tekanan darah dan denyut nadi.

c) Pengukuran indeks antropometri yaitu pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar

pinggang, dan lingkar pinggul.

d) Pemeriksaan laboratorium darah antara lain Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) bagi

yang belum tahu atau belum pernah terdiagnosis. TTGO yaitu pemeriksaan kadar gula

darah pada 2 jam setelah minum larutan 75 gr glukosa, Kadar Kolesterol Darah (Kolesterol

Total, LDL, HDL, dan Trigliserida).

2. Deteksi Dini Gangguan Kognitif

Deteksi dini gangguan kognitif dilakukan dengan menggunakan instrumen Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) yang telah divalidasi di Departement Neurologi FKUI RSCM.

Komponen-komponen penilaian deteksi dini gangguan kognitif meliputi:

a) Penilaian Visuospasial/eksekutif

b) Penamaan (naming)

c) Memori

d) Atensi

e) Bahasa

f) Abstraksi

g) Delayed Recall

h) Orientasi

Penilaian ini dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di tingkat pelayanan primer

(puskesmas) dan ditindaklanjuti di tingkat rumah sakit divisi neurobehavior departemen neurologi

B. TATA LAKSANA

Sebagai upaya tata laksana faktor risiko vaskular dapat dilakukan di puskesmas maupun di rumah

sakit.

1. Tata laksana faktor risiko vaskular di puskesmas meliputi:

Penatalaksanaan perilaku, mengatasi obesitas /menurunkan kelebihan berat badan,

mengurangi asupan garam di dalam tubuh, menciptakan keadaan rileks, melakukan olah

raga teratur, berhenti merokok, mengurangi konsumsi alcohol, terapi farmakologis

2. Tata laksana faktor risiko vaskular di rumah sakit meliputi:

Penilaian lanjut faktor risiko vaskular menggunakan instrument / peralatan spesifik khusus,

penilaian vaskular yaitu anamnesis keluhan vaskular seperti sakit kepala, sesak nafas

apabila melakukan aktivitas, tanda-tanda khusus gangguan vascular lainnya, pemeriksaan

tekana darah, EKG, dan pemeriksaan lainnya (TCD, EECP), terapi farmakologis untuk

pencegahan komplikasi akibat faktor risiko vaskular dan pengobatan komplikasi akibat

faktor risiko vaskular.

3. Tata laksana Gangguan Kognitif

Tata laksana gangguan kognitif dilakukan melalui pendekatan Brain Restoration sesuai

dengan gangguan yang didapat dari hasil penilaian deteksi dini dengan instrument MOCA-

INA ataupun dengan CERAD-neuropsychological battery. Tata laksana gangguan kognitif

secara garis besar meliputi:

a) Atensi

● Atensi adalah suatu komponen proses kognitif yang berkaitan erat dengan tingkat

kesadaran yang tinggi (High Consius) yang berkaitan erat dengan fungsi kognitif (High

Cortical Function).

● Penanganan tata laksana dapat dilakukan oleh tenaga perawat terlatih dengan prinsip-

prinsip sebagai berikut:

1) Gunakan model penanganan yang disesuaikan dengan teori atensi

2) Gunakan terapi kegiatan yang terorganisir secara hirarkis.

3) Lakukan secara berulang-ulang

4) Keputusan jenis penanganan dipilih berdasarkan data pasien

5) Secara aktif memfasilitasi generalisasi dari awal pengobatan

6) Latihan diberikan bersifat fleksibel

● Aktivitas latihan berupa :

1) Atensi Penerimaan ( Sustained attention) :

- Latihan yang memerlukan mendengarkan kata-kata atau urutan kata dalam kaset, dan

menekan bel bila sudah mengenal kata atau urutan tersebut

- Latihan mendengarkan dari pengertian suatu paragraph

- Latihan yang membutuhkan sebuah urutan nomor urut yang didengar dan disajikan dalam

bentuk urutan menaik atau menurun

- Latihan berhitung

2) Atensi Alternatif (Alternating Attention)

- Latihan yang memerlukan mendengarkan untuk satu jenis kata atau urutan dalam kaset

yang diberikan, dan kemudian beralih untuk mendengarkan jenis yang berbeda kata atau

urutan

- Tugas-tugas yang menghasilkan angka atau huruf

- Kegiatan di mana responden dimulai dengan nomor yang ditunjuk dan kemudian ditukar

dengan menambahkan dan mengurangkan nomor yang dipilih

3) Atensi Untuk Seleksi (Selective Attention)

- Diberikan dua macam rangsangan secara bersamaan yaitu mendengar bunyi musik sambil

berbicara. Apakah aktifitas tersebut dapat dilakukan dengan perhatian tetap pada satu

aktifitas

- Setiap perhatian yang dilakukan terus menerus sambil diberikan latar belakang dengan

kebisingan

4) Pembagian Perhatian (Divided Attention)

- Membaca paragraf untuk pemahaman dan sekaligus memindai kata (misalnya, saat

membaca, klien harus menghitung jumlah angka)

- Pada waktu yang sama menyelesaikan tugas yang membutuhkan perhatian yang terus

menerus sambil melakukan tugas lain contoh : komputer

- Menyelesaikan tugas-waktu pemantauan (yang membutuhkan waktu perhatian) sambil

melakukan aktivitas perhatian lain yang berkelanjutan

b) Memori

● Memori merupakan komponen penting sebagai suatu proses penyimpanan informasi

(information storage) dan proses pemanggilan kembali informasi tersebut (retrieval/recall

information). Latihan memori dapat dilakukan dengan pengulangan dari suatu pelatihan.

1) Memori melalui praktek latihan

- Penggunaan memori untuk meningkatkan latihan memori menunjukkan bahwa memori

dapat diperkuat

- Menyarankan bahwa latihan memori kemungkinan besar dapat disebabkan melalui

peningkatan kemampuan pusat perhatian.

- Kami telah melakukan pada klien yang memiliki gangguan "memori" hasilnya telah

berkurang setelah mengikuti pelatihan dalam proses perhatian (Sohlberg & Mateer, 1989)

2) Memori melalui strategi pelatihan

- Melalui visual

- Strategi organisasi verbal (misalnya, membentuk akronim; membuat asosiasi kata dengan

memasangkan beberapa kata-kata)

- Elaborasi semantik (menghubungkan kata-kata atau ide-ide dalam cerita)

3) M enentukan pelatihan memori yang akan dilakukan

- Teknik restoratif dirancang khusus untuk meningkatkan memori pasien yang berfungsi

untuk meningkatkan proses dalam fungsi memori.

4) Metamemory pelatihan

- Mengajar self instructional untuk mengajar rutinitas pemantauan diri (yaitu, eksekutif

strategi) agar meningkatkan fungsi memori mereka.

c) Fungsi Eksekutif

● Fungsi eksekutif merupakan kemampuan untuk melakukan penalaran dan pengambilan

keputusan. Pendekatan melaui metode bottom up dan Top down yaitu :

1) Melakukan gerakan atau latihan berulang

2) Stimulasi sensorik

3) Kendala-induced terapi gerakan (CIMT)

4) Pelatihan diskriminasi fonemis atau akustik

5) Penyediaan tanda atau signal eksternal untuk mempertahankan perhatian

6) FST: kekuatan pelatihan fungsional

7) NDT: terapi neuro-perkembangan