BAB I

PENDAHULUAN

Antara fungsi kognitif yang normal untuk usia lanjut dan demensia yang jelas, terdapat

suatu kondisi penurunan fungsi kodnitif ringan yang disebut dengan Mild Cognitive Impairment

(MCI) dan Vascular Cognitive Impairment (VCI), yang sebagian akan berkembang menjadi

demensia, baik penyakit Alzheimer maupun demensia tipe lain1.

Gangguan kognitif ringan atau Mild Cognitive Impairment (MCI) seringkali merupakan

tantangan klinis. Didefinisikan sebagai fungsi kognitif di bawah kisaran normal tetapi tidak cukup

untuk diagnosis demensia2. MCI biasanya dipisahkan menjadi dua kategori. Yang pertama adalah

MCI amnestik dimana gangguan memori dominan. Yang kedua adalah MCI Non amnestik dimana

defisit bahasa, perhatian atau fungsi visuospasial 2. MCI amnestik mungkin pertanda penyakit

Alzheimer. MCI non amnestik mungkin pertanda degenerasi lobus frontotemporal atau degenerasi

badan Lewy 2.

Dari hasil penelitian diketahui bahwa individu dengan MCI memiliki peningkatan risiko

terkena penyakit Alzheimer selama beberapa tahun ke depan, terutama ketika masalah utama

mereka adalah memori. Tidak semua orang yang didiagnosis dengan MCI terus berkembang

menjadi Alzheimer 3.

Prevalensi MCI (pada sample usia 70-89 tahun non-demensia ) adalah 11.1% untuk MCI

Amnestik dan 4,9 % untuk MCI Non amnestik. Resiko MCI dengan demensia meningkat menjadi

5 % sampai 10% pertahun 2.

Orang dengan penyakit Alzheimer sering mengalami kesulitan mengingat hal-hal seperti

tanggal-tanggal penting atau apakah mereka mengambil obat mereka, masalah yang dapat

mengganggu sehari-hari kegiatan dan perencanaan. Masalah yang sama juga umum pada orang

dengan gangguan kognitif ringan, atau MCI, yang sering mendahului penyakit Alzheimer 5.

Untuk penelitian ini, peneliti dari New York State Psychiatric Institute mensurvei hampir

400 pria dan wanita dengan gangguan kognitif ringan, dan hampir 200 dengan penyakit Alzheimer.

229 orang lain menjabat sebagai kontrol sehat 5.

1

MCI sudah terdapat keluhan dan bukti objektif penurunan salah satu domain fungsi

kognitif (terutama memori) dengan fungsi kognitif global yang masih baik, belum mempengaruhi

aktivitas kehidupan sehari-hari activities of daily living (ADL), dan tidak memenuhi criteria

diagnosis demensia. Walaupun dari berbagai literatur belum ada kesepakatan yang jelas mengenai

konsep dan definisi gangguan kognitif ringan ini, namun berbagai studi epidemiologis

menunjukkan bahwa progesi menjadi demensia yang jelas lebih tinggi pada populasi usia lanjut

normal. Intervensi yang akan mengurangi risiko perkembangan demensia setelah terjadinya MCI

akan menjadi kemajuan besar dalam pencegahan penyakit Alzheimer 2.Oleh sebab itu perlu untuk

dilakukan deteksi dan diagnosis dini timbulnya gangguan kognitif ringan ini serta mengetahui

faktor-faktor resiko apa saja yang memudahkan seseorang mengalaminya.

Studi-studi epidemiologis menunjukkan bahwa selain usia yang lanjut dan tingkat

pendidikan yang rendah, berbagai faktor resiko vaskular juga merupakan faktor resiko timbulnya

gangguan fungsi kognitif mulai yang ringan sampai berat (demensia). Mengingat bahwa proporsi

penduduk berusia lanjut semakin meningkat, jumlah pasien dengan penyakit-penyakit degeneratif

dengan berbagai factor resiko vascular semakin bertambah, disertai kenyataan bahwa pasien-

pasien yang mengalami kejadian kardio-serebrovaskular (penyakit jantung koroner dan fatal CVD)

semakin banyak yang dapat diselamatkan., maka dapat dibayangkan bahwa jumlah pasien yang

beresiko mengalami gangguan fungsi kognitif akan meningkat dengan pesat. Sebagian pasien ini

dalam beberapa tahun akan berkembang menjadi demensia dengan laju insidens yang lebih tinggi

dibandingkan mereka yang tanpa gangguan kognitif, sehingga dapat dibayangkan pula besarnya

peningkatan jumlah pasien yang akan mengalami demensia pada masa mendatang dengan berbagai

dampaknya.

Berdasarkan prediksi, Indonesia akan menjadi negara dengan kecepatan pertumbuhan

lansia tertinggi di dunia, yaitu mengalami perubahan sebesar 414% dalam kurun waktu 1990 –

2020. Hal ini diiringi pula dengan meningkatnya usia harapan hidup dari 66,7 tahun menjadi 70,5

tahun. Dengan meningkatnya usia lanjut di populasi, diperkirakan gangguan fungsi kognitif dan

penyakit demensia akan menjadi penyakit yang umum ditemui pada pelayanan kesehatan primer.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Mild Cognitive Impairment ( Gangguan Kognitif Ringan)

II.1. Definisi

Mild Cognitive Impairment (MCI) merupakan suatu kondisi “sindrom predemensia”, yang

pada berbagai studi telah dibuktikan sebagian akan berlanjut menjadi demensia (terutama

demensia Alzheimer) yang simtomatik. MCI merujuk pada suatu kondisi transisi fungsi kognitif

antara penuaan normal dan demensia (Gambar 1). MCI nampaknya merupakan stadium yang

sesuai untuk intervensi terapi, dan faktor-faktor prediktif konversi MCI ke demensia merupakan

ranah penelitian yang intensif dilakukan1.

Sumber : www.Medscape.com

Gambar 1. MCI merupakan precursor AD (Alzheimer disease)

Penurunan kognitif ringan ditandai dengan penurunan kemampuan kognitif (memori,

konsentrasi, orientasi, persepsi, perhatian), dan kemampuan fungsional (kesulitan menyelesaikan

kompleks yang berhubungan dengan pekerjaan tugas dan kegiatan sehari-hari) yang sesuai dengan

perubahan patologis pada bagian-bagian tertentu dari otak 4.

Gangguan kognitif ringan (Mild Cognitive Impairment) suatu kondisi di mana seseorang

memiliki masalah dengan memori, bahasa, atau fungsi lain mental yang cukup parah untuk

3

menjadi terlihat untuk orang lain dan muncul pada tes, tetapi tidak cukup serius untuk mengganggu

kehidupan sehari-hari. Karena masalah tidak mengganggu kegiatan sehari-hari, orang tersebut

tidak memenuhi kriteria untuk didiagnosa dengan demensia (Alzheimer) 3.

Gangguan kognitif ringan (MCI) merupakan tahap penurunan kognitif melebihi yang

normal, diharapkan perubahan yang berkaitan dengan usia. MCI tidak memenuhi kriteria untuk

demensia. Satu klasifikasi umum membedakan antara bentuk Non amnestik dan amnestik MCI.

Bentuk amnestik, dimana gangguan memori mendominasi, sering merupakan prekursor untuk

penyakit klinis Alzheimer. Berbagai jenis gangguan kognitif dapat terjadi dalam bentuk

nonamnestik MCI, dengan gangguan yang paling umum mungkin berupa fungsi eksekutif. Bentuk

nonamnestik MCI dapat berhubungan dengan penyakit serebrovaskular atau mungkin menjadi

pelopor untuk beberapa demensia frontotemporal. Sejumlah besar pasien dengan MCI yang dinilai

memiliki kognisi normal pada kunjungan follow-up 6.

Istilah MCI dimaksudkan untuk mewakili suatu tahap peralihan antara penuaan normal dan

pengembangan penuaan patologis.

Sumber : National Institute On Aging

Gambar 2. Grafik diatas menunjukkan penurunan memori yang normal, dan perbandingannya pada MCI dan Alzheimer disease.

4

Istilah lain dengan konotasi yang mirip dengan MCI termasuk gangguan memori terisolasi,

demensia baru jadi, dan prodrom demensia. Meskipun istilah-istilah terakhir ini tidak hampir sama

luas diterima sebagai MCI dan mereka tidak harus dianggap sebagai sinonim yang tepat 6.

Dari penelitian Mayoclinic tahun 2004 di Amerika Serikat, dari 2.719 sampel dengan usia 70

sampai 89 tahun didapatkan:

76,5% = Normal

9,5% = Amnestik MCI

10,3% = Demensia

3.7% = Non amnestik MCI

Sumber : www.mayoclinic.com

Gambar 3. prevalensi MCI berdasarkan usia dan jenis kelamin.

Prevalensi MCI berdasarkan usia adalah semakin tua maka semakin tinggi persentase

terkena MCI, terlihat pada grafik di atas yaitu dari usia 70-74 tahun (10 %) menjadi (40 %) 85-89

tahun. Sedangkan berdasarkan jenis kelamin lebih besar persentase pada laki-laki sebagaimana

yang terlihat pada grafik di atas.

5

II.2. Etiopatofisiologi

Tidak ada satu penyebab yang menyebabkan MCI 6. Relatif sedikit yang diketahui tentang

penyebab dari penurunan kognitif ringan ini, tetapi sejumlah kondisi neurologis dan medis

mungkin berkontribusi terhadap gejala ini. Dalam beberapa kasus yang diteliti di otopsi, patolog

telah mengamati perubahan struktur otak dan akumulasi peningkatan protein membentuk plak

amiloid 4.

Prediktor perkembangan amnestik MCI ke demensia yaitu 2:

Adanya gen apolipoprotein epsilon 4 (Gen ApoE4)

Volume hipokampus kurang dari 25 % yang diketahui dengan MRI

Pencitraan PET ( Positron Eemission Tomography) menunjukkan hipometabolisme

temporal dan parietal otak

Uji cairan serebrospinal menunjukkan rendahnya beta amiloid 42 dan peningkatan protein

tau

Plak otak amiloid yang terdeteksi pada pencitraan PET ( Positron Emission Tomography)

menggunakan Pittsburgh senyawa B

Secara garis besar faktor-faktor resiko timbulnya gangguan kognitif ringan dan demensia

dapat terbagi atas faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi. Faktor

resiko yang dapat dimodifikasi sebagian besar merupakanan faktor resiko vaskular yang sangat

dekat keterkaitannya dengan praktik dokter Spesialis Penyakit Dalam sehari-hari, sehingga

diharapkan perannya mengidentifikasi dan memodifikasi faktor resiko ini dapat mengubah

perjalanan klinis gangguan fungsi kognitif ringan agar tidak menjadi demensia dengan segala

penyulitnya. Faktor-faktor resiko timbulnya gangguan kognitif pada usia lanjut 1:

Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi

- Usia lanjut

- Jenis kelamin

- Tekanan darah tinggi

- Diabetes Melitus dan resistensi insulin

6

- Kondisi genetic

- Mutasi pada APP

- Munculnya Apoe e4

- Trisomi 21

- CADASIL

- Dislipidemia

- Merokok

- Obesitas

- Gagal jantung

- Fibrilasi atrium

- Hiperkoagulasi dan hiperagregasi

trombosit

- Pasca CABG

- Panyakit paru obstruktif kronis

Keterangan: APP = amyloid precursor protein, ApoE = apolipoprotein E, CADASIL = cerebral

autosomal dominant arteriophathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CABG =

coronary-artery bypass grafting surgery.

II.3. Fungsi Kognitif

Kata kognitif berasal dari bahasa latin cognition, yang berarti pengetahuan. Para teoritikus

mengaplikasikan proses kognisi manusia dalam istilah-istilah seperti input (berdasarkan persepsi),

manipulasi (interpretasi atau transformasi informasi), penyimpanan (menempatkan informasi

dalam ingatan), retrieval (pengaksesan informasi dari memori), dan output (menjalankan

informasi) 7. Fungsi kognitif merupakan aktivitas mental secara sadar seperti berpikir, mengingat,

belajar, dan menggunakan bahasa. Fungsi kognitif juga merupakan kemampuan atensi, memori,

pertimbangan, pemecahan masalah, serta kemampuan eksekutif seperti merencanakan, menilai,

mengawasi, dan melakukan evaluasi. Normal terkait usia diharapkan fungsi memori 6:

Fungsi memori yang tetap relatif stabil dengan bertambahnya usia

o Memori semantik

7

Fakta dan pengetahuan umum tentang dunia, tetap stabil dengan usia, terutama jika

informasi tersebut sering digunakan (Namun, pengambilan informasi yang sangat

spesifik, seperti nama, biasanya menurun.)

o Prosedural memori

Akuisisi dan kinerja kemudian kognitif dan keterampilan motorik

Fungsi memori yang menurun dengan usia

o Memori kerja

Memanipulasi informasi dalam pikiran seperti reorganisasi daftar pendek kata ke

dalam urutan abjad, kecepatan kerja verbal dan visuospatial, memori, dan pembelajaran

dengan kognisi visuospatial lebih dipengaruhi oleh penuaan dari pada kognisi lisan

o Episodik memori

Peristiwa pribadi dan pengalaman

o Kecepatan pemrosesan

o Prospektif memori

Kemampuan untuk mengingat untuk melakukan suatu tindakan di masa depan

seperti mengingat janji atau untuk mengambil obat

o Terkait umur

Penurunan dalam kemampuan untuk mengingat informasi teks baru, untuk

membuat kesimpulan tentang informasi teks baru, untuk mengakses pengetahuan

sebelumnya dalam memori jangka panjang, dan untuk mengintegrasikan pengetahuan

sebelumnya dengan informasi teks baru

o Penurunan dalam ingatan

II. 4. Gejala Klinis

8

Gejala berupa penurunan fungsi kognitif, diantaranya :

Sering lupa. Misalnya penderita lupa akan even-even penting yang akan dilakukannya,

penderita mulai lupa jalan yang sering dilalui di lingkungannya, lupa nomor telepon

keluarganya.

Sering menanyakan pertanyaan yang sama, menceritakan hal yang sama, dan memberikan

informasi yang sama berulang-ulang

Tidak mampu melakukan suatu pekerjaan dengan banyak petunjuk

Kurang focus dalam pembicaraan

Selain itu, penderita dapat juga akan mengalami depresi, cemas, dan apatis

II. 5. Diagnosis

Gangguan fungsi kognitif yang ringan pada usia lanjut seringkali tidak terdiagnosis, karena

baik pasien maupun keluarga terdekat umumnya tidak memperhatikan adanya penurunan fungsi ini

atau menganggap penurunan fungsi kognitif yang terjadi merupakan hal yang wajar dialami pada

usia lanjut. Di sisi lain, adanya kewaspadaan (awareness) yang kurang di pihak dokter dan tenaga

kesehatan untuk mengenali gejala dan tampilan klinis pasien dengan gangguan kognitif ringan,

serta tidak mengetahui pada populasi dengan faktor resiko apa saja yang sering mengalami

gangguan ini1.

Evaluasi awal pada pasien yang diduga mengalami gangguan fungsi kognitif ringan harus

meliputi data demografis (umur, jenis kelamin, riwayat pendidikan), serta menentukan ada

tidaknya faktor-faktor resiko yang mungkin mendasari keadaan ini1.

Fungsi kognitif yang pertama kali terganggu pada MCI adalah memori dan paling sering

dikeluhkan oleh pasien atau keluarga dan teman, umumnya terdapat gangguan pada kemampuan

mempelajari hal-hal baru serta mengingat informasi yang baru saja dipelajari. Walaupun pasien

dengan MCI mempunyai fungsi kognitif umum dan aktivitas sehari-hari (activities of daily day)

yang masih baik, namun dapat pula dilaporkan bahwa gangguan memori ini mulai mempengaruhi

fungsi-fungsi tersebut. Selain memori, beberapa fungsi kognitif lain juga dapat terpengaruh pada

pasien dengan MCI. Disfungsi eksekutif dapat timbul seperti disorganisasi, gangguan insight dan

9

kesulitan dalam pemecahan masalah (problem solving), perencanaan dan working memory

(misalnya mengingat dan menghubungi nomor telepon yang terlalu panjang). Pada pasien dengan

VCIm, disfungsi eksekutif ini dilaporkan lebih dominan dibandingkan dengan gangguan memori,

yang lebih sering ditemukan pada pasien dengan MCI1.

Diagnosis gangguan kognitif ringan berdasarkan hasil evaluasi diagnostik yang meliputi

pemeriksaan neurologis, pemeriksaan status mental, evaluasi neuro psikologis dan psikiatris,

pemeriksaan fisik termasuk tes laboratorium, pencitraan (CT-Scan atau MRI), dan peninjauan

kembali dari riwayat medis pasien dan obat-obatan yang pasien saat ini sedang pakai. Evaluasi ini

dilengkapi dengan pengamatan klinis dari gejala-gejala pasien, onset (mendadak atau bertahap),

presentasi (bagaimana gejala-gejala muncul), dan perkembangan gejala dari waktu ke waktu 4.

Tetapi tidak ada tes yang spesifik untuk mendiagnosa MCI 6.

Sumber : NEJM

Gambar 4. Volume hipokampus kurang dari 25 % dan volume ventrikel yang bertambah dilaporkan dapat progresif menjadi MCI.

Evaluasi juga harus diarahkan pada berbagai penyebab gangguan fungsi kognitif yang

dapat diperbaiki (reversible) seperti penggunaan obat-obatan yang dihubungkan dengan efek

samping obat, serta beberapa penyebab metabolik seperti hipotiroidisme, defisiensi vitamin B12

dan asam folat, serta kemungkinan timbulnya gangguan fungsi kognitif akibat ensefalopati uremik

dan hepatik.

Pemeriksaan neuropsikiatrik yang sering digunakan dalam evaluasi pasien dengan

gangguan fungsi kognitif adalah The Mini Mental State Examination (MMSE), karena MMSE

selain cukup praktis digunakan juga sudah mencakup beberapa domain fungsi kognitif, yaitu

10

memori, fungsi eksekutif, perhatian, bahasa, praktis, dan kemampuan visuospasial. Dengan nilai

maksimal 30, pasien dengan MCI atau VCI diharapkan mempunyai nilai >24, sementara nilai di

bawah 24 sudah digolongkan sebagai demensia. Yang perlu diingat adalah nilai MMSE

dipengaruhi oleh umur dan tingkat pendidikan, sehingga pemeriksa harus mempertimbangkan hal-

hal tersebut dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan MMSE1.

Selain MMSE ada beberapa pemeriksaan neuro psikiatrik lain yang juga sering digunakan

untuk mengetahui beratnya gangguan fungsi kognitif yang terjadi seperti The Global Deterioration

Scale (GDS), dan The Clinical Dementia Ratings (CDR), serta Clock Drawing Test. Walaupun

pemeriksaan-pemeriksaan fungsi kognitif tersebut sangat membantu untuk menentukan pada

tingkat mana fungsi kognitif pasien yang diduga mengalami MCI maupun VCI, namun nilai atau

skor yang didapat tidak bisa digunakan untuk mendiagnosis MCI atau VCI. Diagnosis MCI dan

VCI tetap dilakukan berdasarkan klinis sesuai dengan criteria diagnosis yang telah diajukan1.

Untuk mendiagnosa MCI, pemeriksa harus memperhatikan criteria seperti diatas1 :

1. keluhan kognitif (memori, bahasa, kosentrasi, perhatian, kemampuan visuospasial)

2. terdapatnya satu atau lebih abnormal dari fungsi kognitif pada usianya

3. adanya penurunan dari satu atau lebih aspek fungsi kognitif11

4. aktifitas fungsional dalam batas normal

5. tidak ada demensia

Penilaian MCI dapat dilakukan melalui beberapa pemeriksaan 1:

1. Uji Pendek Status Mental (MMSE). Pemeriksaan ini tidak sensitif untuk gangguan awal.

2. Penilaian Kognitif Montreal

3. Kuesioner Kegiatan Fungsional. Tes ini dilakukan untuk membedakan MCI dengan

demensia. Karena pada demensia sudah ada gangguan dalam melakukan kegiatan sehari-

hari sedangkan pada MCI itu tidak ada.

Mini Mental State Examination

MMSE (Mini-Mental State Examination)

Pertanyaan

Skor maksimum

Orientasi Pertama, tanya pasien tanggal, hari, bulan, tahun dan musim.

5

Kedua ditanyakan lokasi sekarang seperti fasilitas, lantai, bandar, provinsi dan negara.

5

Registrasi Namakan 3 objek (seperti bola, bendera, pintu) dan minta pasien untuk mengulanginya

3

Atensi Minta pasien untuk mengeja perkataan ‘dunia’ secara terbalik atau menolak 7 dari 100 secara berurutan

(berhenti setelah 5 jawaban).

5

Daya ingat

Minta pasien untuk mengingat 3 objek dari bagian registrasi tes ini

3

Bahasa Minta pasien untuk mengidentifikasi pensil dan arloji 2

Minta pasien untuk mengulang frasa ‘tidak jika, dan, tetapi’

1

Minta pasien untuk mengikut arahan sebanyak 3-langkah

3

12

Minta pasien untuk membaca dan mematuhi frasa ‘tutup mata anda’

1

Minta pasien untuk menulis satu kalimat 1

Minta pasien untuk mengkopi satu set pentagon yang saling bertindih.

1

Skor 30

Skoring: skor maksimum yang mungkin adalah 30. Umumnya skor yang kurang dari 24

dianggap tidak normal. Namun nilai batas tergantung pada tingkat edukasi seseorang pasien. Oleh

karena hasil untuk pemeriksaan ini dapat berubah mengikut waktu, dan untuk beberapa inidividu

dapat berubah pada siang hari, rekamlah tanggal dan waktu pemeriksaan ini dilakukan.

Clock Drawing Test

Komponen yang Diperiksa Nilai

Mengambar lingkaran tertutup 1

Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1

Kedua belas angka komplit 1

Meletakkan jarum-jarum ke posisi yang benar 1

Total Nilai 4

Keterangan : Pasien disuruh mengambarkan jam dinding bulat lengkap dengan

angka-angkanya serta disuruh mengambar jarum jam yang menunjukan pukul

enam lewat dua puluh lima menit atau dapat disuruh jam yang lain.

Montreal Cognitive Assesment (MOCA)

13

MOCA merupakan modalitas untuk skrining disfungsi kognisi ringan yang terdiri dari

pemeriksaan dalam aspek memori, perhatian, bahasa, abstrak, orientasi, daya ingat dan

visospastial. Untuk orang normal skor adalah lebih atau sama dengan 26.

14

Sumber : NEJM

Gambar 5. Alur diagnosa sub tipe MCI

Apabila ada keluhan yang berhubungan dengan fungsi kognitif, kemudian disesuaikan

dengan kriteria. Jika sudah tegak diagnosa MCI, maka harus dicari apakah ada tanda penurunan

memori atau tidak. Jika ada, maka didiagnosa dengan MCI amnestik. Jika hanya kelainan memori

saja maka MCI amnestik single domain, jika ada keluhan lain MCI amnestik multiple domain.

Tapi, jika tidak ada gangguan memori, disebut MCI nonamnestik. Jika disertai penurunan fungsi

kognitif lain disebut MCI nonamnestik multiple domain, jika tidak disebut MCI nonamnestik

single domain.

Kesulitan dalam mendiagnosa MCI karena:

Tidak ada pemeriksaan yang spesifik

Adanya masalah gangguan memori secara bertahap

Adanya penyakit lain berkonstribusi dalam perubahan memori

Beberapa orang beranggapan bahwa penurunan memori adalah tanda penuaan,

padahal tidak semua seperti itu.15

II. 6. Penatalaksanaan

Saat ini tidak ada pengobatan farmakologis yang tersedia di pasar untuk mengurangi gejala

penurunan kognitif ringan, namun obat baru sedang diuji dalam uji klinis. Intervensi psikososial

sedang dikembangkan dan non-farmakologis perawatan juga sedang diuji termasuk program-

program seperti Program Peningkatan Memori ADRC Silberstein 4. Tidak ada obat yang disetujui

oleh FDA (The Food and Drug Administration) untuk pengobatan MCI 1.

Obat Alzheimer, Donepezil dapat mengurangi perkembangan MCI menjadi Alzheimer

pada 2 tahun pertama pengobatan. 10 mg Donepezil (Aricept) setiap hari dapat mengurangi

resiko Amnestik MCI menjadi Alzheimer selama satu tahun. Tetapi manfaat itu

menghilang dalam waktu tiga tahun. Penelitiaan juga menunjukkan bahwa 2.000 unit

internasional vitamin E setiap hari tidak mengurangi risiko berkembangnya MCI amnestik

menjadi Alzheimer 3.

Dua penelitian lain telah diuji galantamine (Razadyne) sebagai pengobatan untuk MCI.

Dari studi ini ditemukan bahwa galantamine tidak bermanfaat, namun data menunjukkan

peningkatan jumlah kematian di peserta yang menngunakan galantamine dibandingkan

dengan mereka yang menerima placebo 3.

Rehabilitasi kognitif dapat membantu dalam perbaikan memori jangka pendek pada MCI.

Karena penurunan memori pada tahap ini dapat menghasilkan kecemasan, depresi, atau

kesulitan emosional lainnya, konseling yang tepat juga mungkin diperlukan dan dianjurkan.

Untuk melatih konsentrasi, dapat dilakukan latihan konsentrasi dengan teknik zikir,

memakai musik pengantar, menggunakkan aroma. Tujuannya adalah untuk memperkuat

sekaligus menanamkan pengendalian pikiran agar mudah terfokus ke dalam diri. Pikiran

yang sudah hadir ke dalam diri ini akan selalu siap digunakan untuk berkonsentrasi pada

kegiatan apa saja yang hendak dilakukan.

Mengobati kondisi yang menyertai. Seperti faktor resiko dari kardiovaskuler (hipertensi),

depresi, jika ada.

BAB III

16

Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular

(Vascular Cognitive Impairment/VCI)

III.1 Definisi

Penurunan fungsi kognitif akibat faktor risiko vaskuler di otak adalah suatu kumpulan

gejala klinik dari beberapa kondisi yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah di otak yang

mengenai struktur pada sistem persarafan di otak berupa proses hipoksia dan iskemik. Sedangkan

gangguan fungsional pada daerah spesifik yang mengatur fungsi kognitif berupa gangguan fungsi

eksekutif yang meliputi gangguan kognitif, perilaku, emosional, dan gangguan atensi. Penurunan

fungsi kognitif akibat faktor risiko vaskuler di otak dapat menyertai ganguan serangan otak/ stroke

akut. Faktor resiko yang menjadi penyebab stroke pada awalnya tidak menyebabkan gangguan

fungsi kognitif dapat dilakukan sedini mungkin untuk mencegah terjadinya serangan stroke sendiri

atau gangguan fungsi kognitif itu yang lebih berat. Oleh karena itu pencegahan dan

penanganannya melalui pendekatan faktor resikonya adalah salah satu tindakan awal untuk

mendeteksi gangguan fungsi kognitif sebelum stroke yang dapat ditemui di tingkat pelayanan

dasar atau di masyarakat. Sedangkan serangan stroke akut yang disertai dengan gangguan kognitif

perlu penanganan segera pada awal serangan stroke untuk mencegah bertambah berat gangguan

fungsi kognitif sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penyandang stroke dan mencegah dari

kecacatan.

Keadaan saat ini penanggulangan di tingkat masyarakat untuk mendeteksi gangguan

kognitif yaitu pada penderita yang mempunyai hipertensi berkaitan dengan stroke, sedangkan

penanggulangan gangguan fungsi kognitif dengan stroke akut belum dilakukan penanganan secara

cepat, sehingga gangguan kognitif bertambah berat dan akhirnya penderita akan mengalami

kecacatan sosial.

III.2. Mekanisme Terjadinya Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular

Mekanisme vaskular berawal dari sistem otak manusia yang bersifat komplek dan

terintegrasi. Kemampuan fungsi otak diatur oleh hubungan sinaps/ jaringan antar sel saraf yang

sangat kompleks. Bila terjadi kerusakan minimal pada jaringan saraf seringkali tidak terlihat pada

gejala yang timbul, tetapi jika terjadi kerusakan diatas ambang batas di otak, maka gejala

17

penurunan kognitif pasti muncul dan dapat dinilai. Kesimpulannya bila terjadi kerusakan vaskular

pada proses di otak maka dapat dideteksi dan terapi sedini mungkin.

Mekanisme yang terjadi pada gangguan di vaskular antara lain ;

1. Infark pada otak

2. Kerusakan substansia alba di otak

3. Perdarahan intracranial

4. Gangguan fungsi system barrier di pembuluh darah otak

5. Gangguan autoregulasi pembuluh darah otak dan proses hemodinamik otak

Infark pada otak banyak disebabkan oleh stroke. Penyakit stroke adalah salah satu penyakit

yang tertinggi angka kesakitan dan kematiannya. Kerusakan fokal atau multiple pada otak dapat

menyebabkan dan menentukan besarnya penurunan kognitif akibat vascular. Berdasarkan

penelitian selama 4 tahun didapatkan bahwa 5 dari 37 pasien yang memiliki infark dan yang

memiliki intelektual yang baik, ternyata setelah beberapa tahun kemudian memiliki kerusakan

kognitif secara progresif dari tahun pertama sampai tahun keempat setelah terkena stroke awal.

Karena hasil studi ini maka sangat penting untuk mengetahui penurunan kognitif akibat hasil

stroke yang didapat, karena pasti akan mengalami gangguan dan kerusakan pada kognitif.

Disisi lain infark di otak dapat juga disebabkan oleh emboli arteri, thrombosis di

intracranial dan ekstrakranial, emboli jantung, kerusakan pembuluh darah kecil dan infark lakunar,

hiperperfusi di otak, perdarahan otak, hiperviskositas otak, hiperkoagulasi, radang otak, dan

penyakit genetik vaskular.

III.3. Gejala Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular 18

Terdiri dari gejala vaskular dan gejala kognitif

1) Gejala vaskular seperti : Sakit kepala, sesak nafas apabila melakukan aktivitas, tekanan

darah yang tinggi, EKG yang menunjukkan kelainan.

2) Gejala kognitif meliputi gangguan pada :

a. Atensi : tidak bisa berkonsentrasi

b. Memori : sering lupa

c. Bahasa : afasia sensorik dan motorik

d. Visuospasial : salah mengenal arah

e. Fungsi eksekutif : tidak bisa menghitung / kalkulasi, tidak bisa berkonsentrasi,

gangguan proses pengambilan keputusan

Kriteria diagnosis untuk Vascular Cognitive Impirment:

1. Gangguan kognitif ringan sampai sedang, terutama fungsi eksekutif

2. Tidak memenuhi kriteria demensia

3. Mempunyai penyebab vaskular berdasarkan adanya tanda iskemia atau infark

jaringan otak

4. Bukti lain adanya aterosklerosis

5. Hachinski Ischemic Score (HIS) yang tinggi

III.4. Pemeriksaan Penurunan Kognitif Akibat Faktor Resiko Vaskular

Pemeriksaan vaskular pada pembuluh darah otak dapat dilakukan dengan pemeriksaan

klinik patologi didapatkan hasil adanya kerusakan lesi pada perenkim otak. Faktor risiko vaskuler

secara fungsional dapat dilihat dengan transcranial dopler. Penurunan fungsi kognitif akibat

ganguan vaskular dapat ditegakkan diagnostiknya adanya faktor resiko vaskular dan didapatkan

penurunan fungsi kognitif yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan neuropsikologi. Gambaran

klinis gangguan penurunan fungsi kognitif dapat berupa gangguan memori sesaat, gangguan atensi,

19

gangguan visuospasial, gangguan bahasa, dan gangguan fungsi eksekutif. Yang semuanya dapat

diukur dengan pemeriksaan neuropsikologi yang mendasar.

Hal-hal umum yang diperiksa pada penilaian kognitif, adalah

1. Atensi dan Konsentrasi

2. Memori

3. Kemampuan belajar

4. Kemampuan mengingat kembali

5. Memori visual

6. Fungsi Eksekutif

7. Berpikir abstrak

8. Bahasa

III.5. Lokasi Kelainan

Penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler biasanya banyak terdapat pada kerusakan

di pembuluh darah kecil ( small vessel disease ) di otak dan khususnya di daerah limbik,

paralimbik, diensefalon, basal otak bagian depan, lobus frontal dan substansia alba di daerah area

44. Gangguan fungsi eksekutif, kemampuan verbal dan gerakan psikomotor adalah hal yang

membedakan penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler atau demensia akibat faktor risiko

vaskuler. Pada penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler mempunyai gangguan yang

menonjol yaitu terdapat gangguan fungsi eksekutif, atensi, kemampuan verbal dan psikomotor,

akan tetapi memiliki gangguan memori yang ringan.

III.6. Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat menyebabkan penurunan kognitif akibat gangguan vascular antara lain :

1. Darah tinggi

2. Diabetes melitus

3. Hiperhomosistein

4. Hiperkolesterol

5. Abnormal lipid

6. Kegemukan/obesitas

7. Alkohol

7. Gangguan protrombin

20

8. Gangguan hemodinamik

9. Hiperviskositas

10. Merokok

11. Stroke

12. Gangguan Jantung

21

Penyakit pembuluh darah otak dan stroke merupakan faktor resiko terbesar menimbulkan

penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler. Berdasarkan penelitian bahwa penurunan kognitif

akibat faktor risiko vaskuler sering terjadi di area lakunar yang disebut infark lakunar. sedangkan

lakunar infark paling sering disebabkan oleh faktor resiko hipertensi. Oleh karena itu sudah pasti

penderita penurunan kognitif akibat faktor risiko vaskuler pasti akan meningkat di Indonesia

seiring dengan peningkatan kasus hipertensi di Indonesia. Oleh karena itu pusat pemeliharaan,

peningkatan, dan penanggulangan intelegensia kesehatan membuat pedoman penurunan kognitif

akibat faktor risiko vaskuler untuk mendeteksi dan menanggulangi masalah penurungan kognitif

yang timbul di masyarakat.

III.7 Deteksi dini

Deteksi dini memberikan gambaran perkembangan penurunan kognitif awal akibat faktor

risiko vaskuler sebelum terjadinya kerusakan lanjut yang menyebabkan penurunan kualitas hidup

manusia. Cara pendekatan, prinsip-prinsip deteksi dini dan tata laksana penurunan kognitif akibat

faktor risiko vaskuler memerlukan pendekatan khusus di tingkat layanan primer maupun tingkat

rujukan dengan menggunakan instrument-instrumen penilaian khusus dan bentuk-bentuk

intervensi khusus.

Deteksi dini dan tata laksana faktor risiko vaskular dengan gangguan kognitif dilakukan

pada penyandang hipertensi, terutama pada kelompok usia lanjut. Yang merupakan suatu

rangkaian kegiatan yang berkesinambungan.

Kegiatan deteksi dini dan tata laksana gangguan kognitif pada faktor resiko vaskuler

dilakukan dengan tahapan :

1. Deteksi Dini Faktor Risiko vaskular

Penilaian faktor risiko vaskular meliputi:

a) Wawancara dengan menggunakan kuisioner yang meliputi identitas diri, riwayat

penyakit, riwayat anggoat keluarga yang menderita DM, penyakit jantung koroner,

hiperkolesterol.

b) Pengukuran tekanan darah dan denyut nadi.

c) Pengukuran indeks antropometri yaitu pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar

pinggang, dan lingkar pinggul.

d) Pemeriksaan laboratorium darah antara lain Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) bagi

yang belum tahu atau belum pernah terdiagnosis. TTGO yaitu pemeriksaan kadar gula

darah pada 2 jam setelah minum larutan 75 gr glukosa, Kadar Kolesterol Darah (Kolesterol

Total, LDL, HDL, dan Trigliserida).

2. Deteksi Dini Gangguan Kognitif

Deteksi dini gangguan kognitif dilakukan dengan menggunakan instrumen Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) yang telah divalidasi di Departement Neurologi FKUI RSCM.

Komponen-komponen penilaian deteksi dini gangguan kognitif meliputi:

a) Penilaian Visuospasial/eksekutif

b) Penamaan (naming)

c) Memori

d) Atensi

e) Bahasa

f) Abstraksi

g) Delayed Recall

h) Orientasi

Penilaian ini dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di tingkat pelayanan primer

(puskesmas) dan ditindaklanjuti di tingkat rumah sakit divisi neurobehavior departemen neurologi

III.8 Penatalaksanaan

Sebagai upaya tata laksana faktor risiko vaskular dapat dilakukan di puskesmas maupun di rumah

sakit.

1. Tata laksana faktor risiko vaskular di puskesmas meliputi:

Penatalaksanaan perilaku, mengatasi obesitas /menurunkan kelebihan berat badan,

mengurangi asupan garam di dalam tubuh, menciptakan keadaan rileks, melakukan olah

raga teratur, berhenti merokok, mengurangi konsumsi alcohol, terapi farmakologis

2. Tata laksana faktor risiko vaskular di rumah sakit meliputi:

Penilaian lanjut faktor risiko vaskular menggunakan instrument / peralatan spesifik

khusus, penilaian vaskular yaitu anamnesis keluhan vaskular seperti sakit kepala, sesak

nafas apabila melakukan aktivitas, tanda-tanda khusus gangguan vascular lainnya,

pemeriksaan tekana darah, EKG, dan pemeriksaan lainnya (TCD, EECP), terapi

farmakologis untuk pencegahan komplikasi akibat faktor risiko vaskular dan pengobatan

komplikasi akibat faktor risiko vaskular.

3. Tata laksana Gangguan Kognitif

Tata laksana gangguan kognitif dilakukan melalui pendekatan Brain Restoration sesuai dengan

gangguan yang didapat dari hasil penilaian deteksi dini dengan instrument MOCA-INA ataupun dengan

CERAD-neuropsychological battery.

BAB IV

PENATALAKSANAAN MCI DAN VCI

Penatalaksanaan pasien MCI dan VCI harus meliputi penatalaksanaan faktor resiko serta

penatalaksanaan langsung terhadap fungsi kognitif, yang dihubungkan dengan patofisiologi

terjadinya demensia1.

Penatalaksanaan Faktor Resiko

Setelah dibuktikan bahwa terjadinya penurunan fungsi kognitif, mulai dari yang ringan

sampai demensia yang jelas, berhubungan dengan berbagai faktor resiko yang telah dibahas pada

bagian sebelumnya, patut diduga bahwa dengan memodifikasi dan mengontrol faktor resiko maka

insidens dan prevalensi gangguan fungsi kognitif ringan dapat diturunkan. Lebih lanjut lagi,

pengendalian faktor resiko akan memperbaiki fungsi kognitif serta laju progresinya menjadi

demensia yang jelas.

Penatalaksanaan terhadap Faktor Resiko Timbulnya Gangguan Kognitif pada Usia Lanjut

1. Hipertensi

o Kurangi asupan garam

o Obat antihipertensi: awal dengan diuretik, dapat dikombinasikan dengan ACE

inhibitor, ARB, penyekat b (beta bloker), atau antagonis kalsium

o Target: TDS < 130 mmHg, TDD < 80 mmHg

2. Dislipidemia

o Kurangi asupan makanan berlemak

o Obat antidislipidemik

o Target: trigliserida < 150 mg/dl, HDL kolesterol > 40 mg/dl untuk laki-laki dan >

50 mg/dl untuk perempuan serta LDL kolesterol < 100 mg/dl

3. Diabetes Melitus

o 5 pilar penatalaksanaan DM: edukasi, perencanaan makan (diet), latihan fisik, obat

hipoglikemik oral, dan insulin

o Perhatian pada pemilihan OHO dan insulin, disesuaikan dengan penurunan fungsi

organ

o Target: GDP < 120 mg/dl, pada usia lanjut GDP < 160 mg/dl masih diterima

4. Obesitas

o Penatalaksanaan sejak usia dini

o Terget: IMT < 25 kg/m2

5. Gagal jantung, fibrilasi atrium, hiperkoagulasi, hiperagregasi trombosit,

hiperhomosisteineimia, PPOK

o Identifikasi etiologi yang bisa ikoreksi

o Terapi farmakologis dan nonfarmakologis yang sesuai untuk mengendalikan dan

mengatasinya

o Rujuk ke konsultan yang sesuai pada keadaan-keadaan khusus

Dengan melakukan penatalaksanaan paripurna terhadap masing-masing faktor resiko

di atas, maka diharapkan dapat dicegah penurunan fungsi kognitif yang terlau cepat pada individu

usia lanjut yang beresiko atau sudah mengalami gangguan kognitif ringan.

Penatalaksanaan untuk Memperbaiki dan Mempertahankan Fungsi Kognitif

1. Pengobatan Farmakologis

Hingga saat ini tidak ada pengobatan klinis yang resmi diindikasikan dan disetujui oleh

U.S Food and Drug Asministration (FDA) untuk pasien yang didiagnosis MCI dan VCI.

Beberapa pengobatan berbasiskan bukti yang sudah digunakan pada penyakit Alzheimer

diperkirakan dapat pula diterapkan pada MCI, dan dipercaya dapat memperlambat bahkan

menghentikan penurunan fungsi kognitif. Saat ini sudah terdapat beberapa penelitian uji

klinis pada subjek dengan MCI dengan mempergunakan obat-obat yang digunakan pada

penyakit Alzheimer, terutama golongan inhibitor asetikolonesterase dan antagonis reseptor

N-methyl d aspartate. Hasil penelitian telah menunjukkan bahwa terjadi perbaikan fungsi

kognitif dengan obat-obat tersebut, walaupun masih terdapat kontroversi mengenai

manfaatnya untuk memperlambat laju progresi gangguan kognitif ringan menjadi

demensia yang nyata.

Obat-obat yang dipergunakan untuk menghambat peurunan dan memperbaiki fungsi kognitif pada

Demensia dan Gangguan Kognitif Ringa :

Karakteristik Donepezil Rivastigmin Galantamin Memantin

Mekanisme kerja Inhibitor

kolinesterase

Inhibitor

kolinesterase

Inhibitor

kolinesterase

Antagonis

reseptor

NMDA

Waktu untuk mencapai

konsentrasi maksimal

(jam)

3 – 5 0,5 - 2 0,5 - 1 3 – 7

Absorpsi dipengaruhi

makanan

Tidak Ya Ya Tidak

Waktu paruh serum (jam) 70 -80 2 5 - 7 60 -80

Metabolisme Sitokrom P-450 Non hepatik Sitokrom P-450 Non hepatik

Dosis (inisial/ 1 x 5 mg/ 2x 1,5 mg/ 2 x 4 mg/ 2 x 5 mg/

Maksimal 1 x 10 mg 2 x 6 mg 2 x 12 mg 2 x 10 mg

Walaupun belum ada hasil yang konklusif, nampaknya hasil dari studi epidemiologis dan

mekanisme patofisiologi yang mendasari terjadinya penurunan fungsi kognitif pada demensia

mendukung penggunaan oabt-obat tersebut.

2. Pendekatan nonfarmakologis

Penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa keterlibatan pada kehidupan sosial yang

lebih intensif serta partisipasi pada aktivitas yang merangsang fungsi kognitif berhubungan dengan

penurunan resiko penyakit Alzheimer, dan stimulasi mental maupun emosional pada seorang usia

lanjut dapat memperlambat munculnya menifestasi klinis gangguan kognitif. Namun apakah

mungkin mendesain suatu latihan kognitif pada seorang individu yang beresiko? Hanya sedikit

penelitian yang mencoba melakukannya. Satu penelitian menunjukkan bahwa individu dengan MCI

yang terlatih selama enam bulan dengan latihan memori multifaset dan latihan relaksasi

menunjukkan kemampuan memori dan pengulangan daftar kata-kata yang lebih baik dibandingkan

kontrol. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengebangkan suatu program latihan yang

terstruktur maupun mengujinya pada pasien dengan MCI, baik secara tersendiri maupun bersama-

sama dnegan terapi farmakologik yang telah diuraikan di atas.

BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan prediksi, Indonesia akan menjadi negara dengan kecepatan pertumbuhan

lansia tertinggi di dunia, yaitu mengalami perubahan sebesar 414% dalam kurun waktu 1990 –

2020. Hal ini diiringi pula dengan meningkatnya usia harapan hidup dari 66,7 tahun menjadi 70,5

tahun. Dengan meningkatnya usia lanjut di populasi, diperkirakan gangguan fungsi kognitif dan

penyakit demensia akan menjadi penyakit yang umum ditemui pada pelayanan kesehatan primer.

Penurunan kognitif ringan ditandai dengan penurunan kemampuan kognitif (memori,

konsentrasi, orientasi, persepsi, perhatian), dan kemampuan fungsional (kesulitan menyelesaikan

kompleks yang berhubungan dengan pekerjaan tugas dan kegiatan sehari-hari) yang sesuai dengan

perubahan patologis pada bagian-bagian tertentu dari otak.

Diagnosis gangguan kognitif ringan berdasarkan hasil evaluasi diagnostik yang meliputi

pemeriksaan neurologis, pemeriksaan status mental, evaluasi neuro psikologis dan psikiatris,

pemeriksaan fisik termasuk tes laboratorium, pencitraan (CT-Scan atau MRI), dan peninjauan

kembali dari riwayat medis pasien dan obat-obatan yang pasien saat ini sedang dipakai. Evaluasi

ini dilengkapi dengan pengamatan klinis dari gejala-gejala pasien, onset (mendadak atau

bertahap), presentasi (bagaimana gejala-gejala muncul), dan perkembangan gejala dari waktu ke

waktu 3. Tetapi tidak ada tes yang spesifik untuk mendiagnosa MCI.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soejono, C.H dkk. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana MCI dan VCI : Perhimpunan

Gerontologi Medik Indonesia-Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.

Jakarta

2. Petersen, RC . 2011. Mild Cognitive Impairment. New England Journal Medicine, 364 ,

2227-2234. diakses dari www.laureateinstitute.org.

3. Anonimous. 2011. Alzheimer National Association. Mild cognitive impairment.

www.alz.org. Chicago.

4. Anonimous. 2011. www.nyumedicalcenter.com. Alzheimer’s disease center.

5. Brown P,J. dkk. 2011. Penurunan Fungsional Pasien Lansia dengan gangguan kognitif

ringan dan ringan penyakit Alzheimer. Yayasan Penelitian Alzheimer di The Rockefeller

University. Diakses dari www. ALZinfo.org .

6. Anderson, H.S, dkk. 2010. Mild Cognitive Impairment. Diakses dari www.medscape.com

7. Hakim. T. 2003. Mengatasi gangguan konsentrasi : Puspa Swara. Jakarta.