variasi nervus laryngeus

VARIASI ANATOMI

NERVUS LARINGEUS REKUREN

Oleh :

M. Arif Sudianto Utama, dr

Pembimbing :

Dr. Muhtarum Yusuf, dr., Sp.THT-KL(K), FICS

DEPT/ SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH

KEPALA & LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA-RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

2015

Tinjauan Pustaka

1

PENDAHULUAN

• NLR merupakan cabang nervus vagus di regio thorak

bagian atas

• Terdapat banyak variasi anatomi dari NLR yang pernah di

laporkan oleh para ahli bedah

• Penilaian variasi NLR ini penting dari sudut pandang bedah

mudah cedera bila tidak diidentifikasi dengan jelas

Ellis H, 2006 ; Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Defined S, 2010; Dong W, 2014; Sharma J, et al; 2010

2

• Kajian literatur : prevalensi kelumpuhan akibat cedera NLR

bervariasi tiap senter

• Idris et al, di Sudan mengamati kejadian cedera NLR

sebanyak 1,9% :

– Kelumpuhan unilateral transien 1,2%

– Kelumpuhan unilateral menetap 0,5%

– Kelumpuhan bilateral transien 0,2%.

Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010, Idris SA, Ali QM,

Hamza AA; 2014

3

PENDAHULUAN….

• Mishra et al, dalam studi mereka menunjukkan kejadian

cedera NLR berkisar antara 0,0% - 13%.

• Studi lainnya melaporkan kejadian cedera menetap NLR

berkisar 0% - 5,2% & untuk cedera transien 0,4% - 7,2%

Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, et al; 2010, Idris SA, Ali QM, Hamza AA; 2014

4

PENDAHULUAN….

• Untuk memahami :

Anatomi normal

Variasi anatomi

Membantu identifikasi

Menghindari komplikasi

5

TUJUAN

• Nervus vagus kanan & nervus vagus kiri bercabang di

ketinggian yang berbeda menjadi NLR

• NLR kanan :

Percabangan setinggi arteri subklavia kanan

memutar bagian inferior & posterior a. subklavia kanan

menjadi NLR kanan

ANATOMI

Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Defined S; 2010, Yetisir F, Ozkardes AB,

Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014

6

Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

• Berjalan pada celah trakea & esofagus melewati posterior

carotid sheath

• Paling distal tidak benar-benar berada di dalam celah

trakea & esofagus, tetapi dipisahkan oleh lemak & jaringan

ikat.

• Panjang dari arteri subclavia sampai ke artikulus krikotiroid

sekitar 5-6 cm

ANATOMI….

Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

7

• NLR kiri :

Percabangan dari nervus vagus kiri memutar arkusaorta dari inferior ke posterior naik melewatiposterior carotid sheath

• Melewati perlekatan ligamentum arteriosum berjalan kedalam celah trakea & esofagus untuk mencapai laring

• Panjang dari arkus aorta sampai ke artikulus krikotiroid ±12 cm

• Jalur lebih panjang : cenderung lebih besar mengalamiparalisis

Ellis H; 2006, Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

8

ANATOMI….

• Kedua cabang masuk laring

melalui ligamentum Berry

sekitar 2 mm depan & bawah

artikulasio krikotiroidea,

depan kornu inferior tulang

rawan tiroid di otot konstriktor

faringeus inferior

• Titik percabangan bisa

terletak di dalam laring, atau

sebelum masuk laring

9

ANATOMI….

Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB,

Kilic M; 2014, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015

• NLR bercabang menjadi :

Anterior: dominan motoris

Posterior: dominan sensoris.

• Di dalam laring, NLR & nervus laringeus superior

membentuk pleksus, dengan beberapa koneksi antara NLR

& nervus laringeus superior (Anastomosis Galen)

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Sun YX, Huang HX; 2012, Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B,

Ciftci AB, Kilic M; 2014, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015

10

ANATOMI….

• Mempersarafi otot laring intrinsik :

Krikoaritenoid posterior (PCA)

Interaritenoid (IA), tidak berpasangan

Krikoaritenoid lateral (LCA)

Berakhir di tiroaritenoid (TA)

• Mempersarafi pergerakan plika vokalis

• Juga mempersarafi glotis, mukosa subglottis, esofagus

& trakea

Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Skalicky T, Treska V, Spidlen V, Vodicka J, Simanek V,

Wirthova M, et al; 2007, Defined S; 2010

11

ANATOMI….

• Bagian rekuren : darinervus vagus naik kearkus aorta & arterisubklavia

• Bagian asending : dinilai sebelumbercabang keanterior & posterior laring

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008

12

ANATOMI….

• Variasi anatomi ini berhubungan dengan kelainan

kongenital pembuluh darah

• Diperkirakan sekitar 0,6% didapatkan arteri subklavia

kanan mengalami variasikeluar langsung dari aorta

desenden dekat arteri subklavia kiri

Dong W; 2008, Wang CC, Wu CH; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

13

VARIASI ANATOMI

• Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak setelah

pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan pada leherDavid J. Terris; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

14

VARIASI ANATOMI….

• Variasi anatomi dari NLR :

1. Percabangan ekstralaringeal

2. Pemendekan (terpeluntir) NLR

3. Hubungan antara percabangan NLR & arteri tiroidea

inferior

4. Nervus laringeus non-rekuren

Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013

CABANG EKSTRALARINGEAL

• Paling sering mengalami variasi anatomi

• Bercabang sebelum memasuki laring menjadi cabang

laringeal dan ekstralaringeal

• Ekstralaringeal : trakea, esofagus dan otot-otot konstriktor

laring

• Laringeal : anterior dan posterior

Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013

15

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ,

Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014 16

CABANG EKSTRALARINGEAL….

Posterior dari faring (P), esofagus (E), lobus kanan dari kelenjar

tiroid (RTG), anterior (a), posterior (p), tiroid (th), trakeal (tr),

esofageal (e)

• Dilihat dari percabanganterakhir NLR:

Memberikan dua cabanglaringeal : anterior & posterior

Satu sampe tiga cabangekstralaringeal : tiroid, trakeal, serta esofageal

• Beberapa keadaan, cabang anterior NLR dapat terdorong

ke depan ligamentum Berry.

• Sering berbelok ke anterior ligamentum Berry & dapat

muncul seperti arteri kecil.

• Diameter cabang posterior kadang-kadang lebih besar dari

cabang anterior

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Chiang FY, et al; 2010

17


• Dua jenis gambaran tipe untuk variasi ekstralaringeal:

Tipe I, cabang laringeal & ekstralaringeal muncul

setinggi NLR

Ia : Titik percabangan tepat di batas bawah

krikofaringeal, bagian bawah otot

konstriktor

Ib : Asal cabang sekitar 15-35mm batas bawah

krikofaringeal otot konstriktor inferior


18


Gambar Tipe I: Posterior faring (p), esofagus (E), trakea (T),lobus kanan kelenjar tiroid (RTG). Nervus rekuren laringeus(RLN), anterior (a), posterior (p).

19



Tipe II : - Memberikan dua cabang laring & satu sampai

tiga cabang ekstralaringeal.

- Cabang laring anterior & posterior muncul 3-5mm dari

atas cabang ekstralaringeal seperti cabang esofageal.

- Terdapat jarak antara cabang laring & cabang

ekstralaring


20


Gambar Tipe II: foto B skema tipe II. Posterior faring (P),

esofagus (E), lobus kiri kelenjar tiroid (LTG). Nervus laringeus

rekuren (RLN), anterior (a), posterior (p), esofageal (e)

21



Pemendekan NLR

• Pada pasien dengan kelenjar tiroid besar, ekstensi

substernal atau pasien dengan kelenjar tiroid besar yang

kambuh

• Randolph menyatakan : NLR dapat pindah arah sampai ke

ventral kutub inferior beresiko saat diseksi kelenjar tiroid

terpeluntir karena traksi medis

22

Chiang FY, et al: 2010

• Sering di anggap sebagai arteri tiroidea inferior karena

berjalan vertikal kearah trakea

• Dalam situasi tertentu, saraf yang terpeluntir dapat

dianggap pembuluh darah terpotong secara tidak

sengaja (Gambar A)

• Kadang-kadang melekat pada kapsul posterior kelenjar

tiroid lateral (Gambar B & D)

• Diperlukan pembedahan & identifikasi yang cermat

terhadap NLR yang masuk ke dalam laring (Gambar C)

Chiang FY, et al: 2010

23

Pemendekan NLR…..

Bentuk perlekatan & NLR yang terpeluntir pada kelenjar tiroid

yang membesarChiang FY, et al: 2010

24

Pemendekan NLR…..

Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior

• Arteri tiroid inferior secara tradisional digunakan sebagai

panduan mengidentifikasi NLR

• Pola arteri tiroid inferior sangat bervariasi: hubungan

dengan NLR jadi tidak menentu

• Risiko tinggi bila arteri tiroidea inferior tumpang tindih

dengan NLR & cabang kedua struktur terjalin menjadi satu

Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Chiang FY, et al;2010

Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012

25

Dibagi menjadi lima kategori :

Tipe A : NLR berjalan pada superfisial batang a. tiroidea

inferior atau cabangnya

Tipe B : NLR berjalan di dalam a. tiroidea inferior atau

cabang-cabangnya

Tipe C : NLR berjalan antara cabang a. tiroid inferior

Tipe D : cabang a. tiroidea inferior lewat antara NLR

Tipe E : cabang dari NLR melingkar mengelilingi a. tiroid

inferior (interlaced), kadang langsung

Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001

26

Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….

Variasi posisi NLR dengan percabangan arteri tiroidea inferior

Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 201027


Gurleyik E, mengusulkan : Daerah & klasifikasi berdasarkan

lokasi anatomi divisi terminal pada dua landmark yang relatif

konstan yaitu :

• Titik persimpangan neurovaskular (NLR & arteri tiroidea

nferior)

• Titik masuk NLR menuju laring (Tabel & gambar)

Gurleyik E, 2013

28


Klasifikasi lokasi titik terminal NLR

Gurleyik E, 201329


Tipe Region

1 Arterial

2 Postarterial

3 Prelaringeal

4 Prearterial

Segmen servikal perjalanan dari NLR

30


Gurleyik E, 2013

Nervus laringeus non rekuren

• Stedman (1823) : mengamati nervus laringeus non rekuren

kanan pertama kali

• Berlin (1935) melaporkan variasi nervus ini di bagian kiri

• Frekuensi sangat bervariasi, tiap penelitian menghasilkan

perbedaan persentase ±0,5% - 0,7%

David JT; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,

31

• Merupakan variasi NLR yang memasuki laring langsung dari

saraf vagus servikal, tanpa turun ke bagian dada

• Hampir selalu terjadi di sisi kanan

• Sisi kiri lebih jarang terjadi variasi : kejadian sekitar 0,004%,

selalu terkait dengan dekstrokardia atau anomali pembuluh

darah

Chiang F, Lu I, Tsai C, Hsiao P, Lee K, Wu C; 2008, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

Dong W, 2014; Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

32

Nervus laringeus non rekuren

• Dibagi menjadi :

– Tipe I: berasal langsung dari nervus vagus & berjalan

bersama a. tiroidea inferior

– Tipe II dibagi menjadi sub tipe :

• IIA : dari nervus vagus setinggi a. tiroidea inferior &

berjalan transversal setinggi isthmus paling umum

• IIB (III): dari nervus vagus & berjalan transversal di

bawah a. tiroidea inferior atau antara cabang a.

tiroidea inferiorDavid J. Terris; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,

33

Nervus laringeus non rekuren….

• Penyebab : kelainan arkus aorta selama awal

perkembangan embrio

• Anomali a. subklavia selalu dikaitkan dengan nervus

laringeus non rekuren

Dong W, 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

34


Wang CC, Wu CH, 2014 35


Anomali arteri subklavia kanan & nervus laringeus non rekuren kanan

Mo J , Shim YS, Lee GH, Jung MS; 2009 36

Variasi tipe 1 & 2 dari nervus laringeus non rekuren


RINGKASAN

• NLR : Dari percabangan nervus vagus kanan & kiri,

bercabang di ketinggian yang berbeda menjadi NLR

• Variasi anatomi dari NLR, termasuk percabangan

ekstralaringeal, pemendekan (terpeluntir) NLR, hubungan

antara percabangan NLR dengan a. tiroidea inferior, &

nervus laringeus non rekuren

• Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak &

serius setelah pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan

pada leher

37

variasi nervus laryngeus

Health & Medicine