upaya rumah sakit - lafai.org diskusi 2019-03-06... · pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia...

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

UPAYA RUMAH SAKITMencegah FRAUD JKNKompartemen Hukum, Advokasi dan Mediasi PP PERSI

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06


Report to the Nations (RTTN) Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) 2018 kerugian akibat Kecurangan(fraud) pada pelayanankesehatan mencapai 5% daritotal biaya pelayanankesehatan



FRAUDDA L A M J K N

Modern Portfolio

Designed

tindakan yang dilakukan dengan sengajaoleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,

pemberi pelayanan kesehatan, sertapenyedia obat dan alat kesehatan untukmendapatkan keuntungan finansial dari

program jaminan kesehatan dalam SistemJaminan Sosial Nasional melalui perbuatancurang yang tidak sesuai dengan ketentuan

PMK No. 36 TAHUN 2015 PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SJSN



PELAKU FRAUD

PEMBERI PELAYANANBPJS KESEHATANPESERTA PENYEDIA OBAT & ALKES

01 02 03 04

05STAKE HOLDER LAIN


FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (1)

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (Upcoding)

UPCODING

Penjiplakan klaim dari pasien lain (Cloning)

CLONING

Klaim palsu (Phantom billing)

PHANTOM BILLING

Penggelembungan tagihan(Inflated bills)

INFLATED BILLS

Pemecahan episode pelayanan(Services unbundling or fragmentation)

SERVICE UNBUNDLING

Rujukan semu (Self-referals) SELF-REFERALS


Tagihan atau klaim berulang(Repeat billing)

REPEAT BILLING

Membatalkan tindakan yang direncanakan (Cancelled

services) .

CANCELLED SERVICES

Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay)

PROLONGED LENGTH OF STAY

Melakukan tindakan yang tidakperlu (No medical value)

NO MEDICAL VALUE

Memanipulasi kelas perawatan(manipulation of room charge)

MANIPULATION OF ROOM CHARGE

Penyimpangan terhadap standarpelayanan (Standard of care)

.

STANDARD OF CARE




UNNECESSARY TREATMENT

Melakukan tindakanpengobatan yang tidak perlu(Unnecessary treatment)

PHANTOM PROCEDURES

Tidak melakukan proseduryang seharusnya(Phantom procedures)

READMISI

Admisi yang berulang(Readmisi)

IUR BIAYA PESERTA

SUAP/GRATIFIKASI

FRAUD LAINNYA


TUJUAN PENCEGAHAN

01 Prevention - mencegah

02

03

04

05

Deterrence - menangkal

Disruption - mempersulit

Identification - identifikasi risiko

Civil action prosecution - sanksi setimpal


Sistem Pencegahan (fraud)

Pengembangan Budaya Pencegahan

Pembentukan Tim

Pembentukan Kebijakan

Kendali Mutu Kendali Biaya

04 03 02 01


Di Rumah Sakit

Pencegahan FRAUD

Imp

lem

en

tasi

Di Rumah Sakit

Pencegahan FRAUD

Implementasi


Kebijakan Rumah SakitPencegahan FRAUD


Penetapanprosedur

internal untukpengajuan

klaim

Penetapan danpenerapanStandard

Operational Procedure

(SOP)

Penetapankewenangan dan

uraian tugastenaga kesehatan

dan non-kesehatan.

Pelaksanaan prinsip

Good Corporate Governance

dan Good Clinical Governance



Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap fraud

termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku fraud

Penguatan peran PengawasanInternal dan Sistem PengendalianInternal (internal control system)

dalam pencegahan fraud.

Mekanisme pengaduan masyarakat(whistleblowing system) dan tindak

lanjutnya.

Sistem IT sebagai pendukung(otomasi on-line/ terintegrasi)

Melakukan surveilans data atauaudit data rutin.

Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim

Meningkatkan kemampuan koder


Pelaksanaan manajemen risiko FRAUD(fraud risk management)

Membangun komitmen seluruhjajaran dalam mengelola risikoKecurangan (fraud).

Menetapkan rencanapengendalian risiko kecurangan.

Melakukan identifikasi danpenilaian risiko kecurangan secarakomprehensif.

Mengkomunikasikan potensiKecurangan (fraud) yang telahteridentifikasi.

Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala.

Melaksanakan tindakan korektifdalam menangani Kecurangan(fraud) dengan cepat dan tepat.


Menandatangani dan melaksanakan pakta integritasuntuk seluruh pegawai termasuk unsur pimpinan RS

Pengembangan BudayaPencegahan FRAUD

Menetapkan dan mengimplementasikan kode etikprofesi dan standar perilaku pegawai RS

Melaksanakan edukasi budaya anti fraud kepadaseluruh pegawai dan peserta Jaminan Kesehatan di RS

Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan fraud di RS



Pengembangan Pelayanan BerorientasiKendali Mutu Dan Kendali Biaya

9

Pembentukan tim kendalimutu dan kendali biaya

1

6

5

Penguatan tugas dan fungsiTim kendali mutu dan kendali

biaya2

Ketepatan kompetensi dankewenangan tenaga kesehatan 3

Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical

pathway dan pedoman lainnya di RS4

Melaksanakan audit klinis danutilization review (UR) secara periodik

Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampumemonitor dan mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di RS secara real time

Penetapan prosedur klaim termasukanalisis data klaim

7Monitoring dan evaluasi kinerja timkendali mutu dan kendali biaya

8Penerapan konsep manajemen mutudalam pelayanan kesehatan


Pembentukan Tim Pencegahan FRAUD

a. b. d. e.c.

Melakukan deteksidini fraudberdasarkan data Klaim pelayanankesehatan yang dilakukan oleh RS dan meneruskandugaan fraudkepada pengawasinternal

Meningkatkankemampuan koder, serta dokter danpetugas lain yang berkaitan denganklaim

Monitoring danevaluasipelaksanaanpencegahan fraud

Pelaporan pelaksanaan pencegahan fraud

Melaksanakansosialisasikebijakan, regulasi, dan budaya baruyang berorientasipada kendali mutudan kendali biaya

Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik

T U G A S


PENANGANAN FRAUD

Dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh para pihak

DETEKSI POTENSI KECURANGAN (FRAUD)

Dilakukan secara internal oleh masing-masing institusisesuai kewenangan

PENYELESAIAN KECURANGAN (FRAUD)


Data Kepesertaan

Laporan Whistle Blower

Keluhan Pesertadan/atau FASKES

Data Klaim

Sumber lainnya

FRAUD


SYARAT SUMBER INFORMASI

TERBARU (UP TO DATE )

OBJEKTIF

REPRESENTATIF

TINGKAT KESALAHAN ꜜ

RELEVAN


DETEKSI POTENSI FRAUD

Pelaporan merupakan suatu hal yang

menjadi dasar dalam pengambilan

keputusan untuk penyelesaian atas

masalah yang ada.

PELAPORAN HASIL DETEKSIPelaksanaan deteksi dikelompokan

berdasarkan area administrasi

kepesertaan, pelayanan kesehatan,

distribusi obat dan alat kesehatan,

BPJS Kesehatan, dan area lainnya

sesuai kebutuhan deteksi.

PELAKSANAAN DETEKSIIdentifikasi merupakan tahapan yang

sangat penting dalam deteksi potensi

Kecurangan (fraud). Karena

pemahaman dan penilaian tentang

kondisi data dilakukan pada tahapan

ini.

IDENTIFIKASI


ALUR PENYELESAIAN FRAUD


TERIMA KASIH

Jkn bebas FRAUD“RAKYAT SEHAT NEGARA KUAT”

upaya rumah sakit - lafai.org diskusi 2019-03-06... · pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia...

Documents