Kepaniteraan Klinik MataNama : Laisa AzkaNIM : 04101001001

PERTANYAAN WAJIB ULKUS KORNEA dr.Rusdianto, SpM1. Bagaimana penegakan diagnosa tentang ulkus di kasus ini? Jelaskan!2. Apa perbedaan edema dan blefarospasme?3. Jelaskan manajemen ulkus secara lengkap pada kasus ini?4. Sebutkan apa saja kegawatdaruratan mata?5. Jelaskan tentang glaukoma akut?

Jawab1. Penjelasan tentang ulkus

a) Definisi Ulkus : keadaan patologik pada kornea yang ditandai dengan adanya defek kornea bergaung, infiltrat supuratif, dan diskontinuitas jaringan kornea biasanya dari epitel sampai dengan stroma.

b) Perbedaan diagnosis ulkus kornea berdasarkan etiologiPenyebab Bakteri Virus Jamur Bakteri

Pseudomonas StreptokokusFaktor pencetus

Tidak khas Tidak khas Tidak khas Trauma atau kontak kornea dengan tumbuh-tumbuhan

Tidak khas

Onset Cepat (2-3 hari) 7 hari 5 hari 10-14 hari 7 hariBentuk Sentral Sentral Sentral Sentral Marginal,

sentralWarna Kuning/ eksudat

MukopurulenHijau/ kuning Abses Abu-abu putih,

lesi satelitInfiltrat

Hipopion + + +/- + +Dasar hipopion

Nanah Nanah tenang Kotor Difus

Sensibilitas N/ > N/ > Menurun Meningkat NPerforasi mudah mudah jarang mudah negatifTepi Tidak tegas

dengan permukaan yang tidak rata/ kasar

Batas epitel tegas dengan dasar yang padat dikelilingi stroma

Indolen dengan tepi yang melipat

Tepi irreguler seperti bulu/ filamen dengan infiltrat tampak kering dan permukaan yang kotor

Lain-lain Nekrosis stroma terjadi dengan

Tanda dan gejala yang timbul pada

1

cepat dan dapat flak inflamasi pada endotel

periode inisial lebih ringan

c) Penegakan diagnosa pada kasusPenyebab Diagnosa untuk mengarah pada

Ulkus kornea sentral suspect jamurAnamnesisFaktor pencetus

Trauma atau kontak kornea dengan bongkahan kecil tanah saat mencangkul

Onset Lambat, 10-14 hari Kotoran mata Putih kekuning-kuninganPemeriksaan OftalmologisBentuk SentralTepi Tepi ireguler, tak tegas, dan permukaan yang kotorWarna Abu-abu putihHipopion Hipopion (+), fluid level (-), terdapat hifaDasar KotorSensibilitas Meningkat

d) Definisi hipopionHipopion didefinisikan sebagai pus yang steril yang terdapat pada bilik mata

depan, terlihat sebagai lapisan putih. Hipopion adalah nanah atau pus yang berada di dalam bilik mata depan akibat peradangan hebat pada ulkus kornea yang telah mencapai membran descement, endotel dan mencapai iris serta badan siliar lalu menyebabkan radang iris dan badan siliar sehingga menimbulkan kekeruhan pada bilik mata depan karena timbunan sel-sel radang.

Hipopion pada ulkus bakteri Hipopion pada ulkus jamur Terdapat sel-sel radang seperti sel

mononuclear, sel polimorfonuklear, sel plasma, leukosit, serta terdapat bakteri.

Hipopion dengan air fluid level.

Terdapat hifa. Hipopion menyebar, tidak

terdapat air fluid level.

e) Pemeriksaan sensibilitas dan mekanismenyaUji Sensibilitas Kornea (Refleks Kedip Kornea)Tujuan : Tes untuk pemeriksaan fungsi saraf trigeminus yang memberikan sensibilitas kornea.Alat :

2

1. Kapas mataTeknik :

1. Pasien diminta melihat ke sisi yang berlawanan dari bagian kornea yang akan dites.2. Pemeriksa menahan kelopak mata pasien yang terbuka dengan jari telunjuk atau ibu

jari.3. Dari sisi lain (untuk mencegah terihat) kapas digeser sejajar dengan permukaan iris

menuju kornea yang akan diperiksa.4. Diusahakan dating/mendekatnya kapas tidak disadari pasien.5. Kapas ditempel pada permukaan kornea.

Dilihat:1. Terjadinya refleks mengedip.2. Perasaan tidak enak oleh pasien, yang dinyatakan dengan perasaan sakit.3. Timbulnya lakrimasi.

Interpretasi : Apabila terjadi refleks kedip berarti sensibilitas kornea baik dan fungsi trigeminus

normal. Refleks kedip menurun pada keratitis atau ulkus herpes simpleks dan infeksi herpes

zoster.

Alasan mengapa sensibilitas pada virus menurun??Toksin virus dapat melemahkan saraf baik sensorik maupun motorik sehingga dapat menurunkan sensibilitas yang ditandai dengan saat pemeriksaan terjadi pengurangan refleks berkedip dalam 1 menit. (normal = 14-16 kali dalam 1 menit)

Sumber : Greenberg I. 2005. Greenberg’s Text Atlas of Emergency Medicine. USA. Lippincot

Williams and Walkins. Sutphin, John E., M. Reza Dana, George J. Florakis, Kristin Hammersmith, James J.

Reidy, Marta Lopatynsky. 2008. External Disease and Cornea Section 8 2008-2009. San Francisco : American Academy of Opthalmology.

Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Vaughan D. 2010. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Ilyas, Sidarta. 2010. Pemeriksaan pada Mata. Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

2. Perbedaan edema palpebra dan blefarospasme!

Kriteria Edema palpebra Blefarospasmedefinisi Pembengkakan pada

kelopak matarenjatan otot orbicularis oculi kelopak akibat spasme yang menyebabkan sulit membukanya kelopak mata. Saat pemeriksa membuka mata pasien, maka akan

3

dirasakan ada tahanan.Saat Pemeriksaan

Saat pemeriksa membuka mata pasien tidak ada tahanan

Saat pemeriksa membuka mata pasien ada tahanan

Gambaran palpebra

Lid crease berkurang bahkan hilang

Lid crease masih ada

Mekanisme proses peradangan menyebabkan ekstravasasi cairan ke jaringan ikat longgar pada palpebra

terjadinya proses peradangan yang ditandai dengan timbulnya gejala nyeri memicu ujung-ujung saraf sensorik pada kornea terutama N.V cabang I yakni N. Ophtalmica sebagai jalur aferen untuk meneruskan rangsangan ke otak, kemudian diolah dan diterukan ke N.VII yakni nervus fascialis sebagai saraf motorik yang mempersarafi otot-otot orbicularis oculi untuk terjadinya spasme terus menerus sehingga kelopak mata sulit untuk dibuka. Ini juga sebagai mekanisme pertahanan terhadap kondisi peradangan yang sudah terjadi.

3. Manajemen ulkus kornea secara lengkap untuk kasus ini!Ulkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata

agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan untuk menghalangi hidupnya mikroorganisme. Yang harus diperhatikan dalam terapi ulkus kornea adalah bahwa ulkus kornea tidak boleh dibebat tekan, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai inkubator, selain itu debridement juga sangat membantu dalam keberhasilan penyembuhan.

a) DebridementMerupakan prinsip utama penatalaksanaan ulkus kornea, membersihkan sel-sel radang dan jaringan yang sudah nekrosis. Tindakan ini bermanfaat untuk menghambat produksi radikal bebas sehingga diharapkan dapat mmempercepat proses penyembuhan. 1. Irigasi dengan spooling RL:povidone iodine 0,5% 2x1 OS2. Nekrotomi 3. Sekret dibersihkan secara rutin 4 kali sehari

b) MedikamentosaTerapi medikamentosa untuk kasus ini :1) Fluconazole ED 1 tetes/jam OS2) Timolol maleat 0,5% ED gtt 3x1 OS3) Sulfat Atrophine 1% ED 2x1 OS4) Artificial tears ED 4x1 OS5) Asam Mefenamat tab 3x500 mg6) Vitamin C tab 3x500 mg

4

c) Tindakan operatifPada ulkus kornea dilakukan tindakan operatif apabila dengan terapi medikamentosa tidak sembuh.

Amnion Grafta. Membran amnion adalah lapisan terdalam plasenta dan tersusun atas membran basalis

dan matriks stroma avaskuler. Membran basalis membran amnion mempunyai komponen yang sama dengan konjungtiva

b. Indikasi untuk dilakukannya tindakan amnion graft pada pasien ulkus kornea adalah impending corneal perforation, descemetokel, PED (persistent epithelial damage) dan ulkus dalam (mengenai stroma).

c. Keuntungan dilakukannya tindakan amnion graft pada pasien ulkus kornea: Sebagai jembatan (bridge) pada proses reepitelisasi. Sebagai deposit obat-obatan. Sebagai barier terhadap masuknya bakteri atau kuman

d. Prosedur amnion graft dilakukan pada pasien dengan ulkus kornea yang masih diharapkan perbaikan visus, karena material amnion yang sifatnya tipis transparan, dapat menutupi stroma yang rusak, diharapkan cepat terjadi epitelisasi, tanpa sikatrik.

e. Komplikasi amnion graft: ptosis, buttonhole, trikiasis terjadi keratinisasi pada permukaan graft, penutupan mata itdak sempurna, abses submukosa, dan defect epitel persisten ditandai dengan ketidaksembuhan luka pad kornea.

f. Perbedaan amnion graft dengan flap conjunctiva

Amnion graft Flap conjunctivaDilakukan pada pasien ulkus kornea yang kedalamannya masih di stroma dengan tujuan diharapkan adanya perbaikan visus, karena sifat bahan amnion graft yang tipis dan transparan,

Dilakukan pada pasien ulkus kornea, dimana dengan tujuan mencegah terjadinya descemetokel dan mencegah komplikasi infeksi lainnya dan bukan untuk perbaikan visus. Karena sifat dari konjungtiva yang memiliki vaskularisasi. Bisa terjadi sikatrik

Prosedur dalam operasi amnion graft :1) Pasien dalam posisi telentang2) Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada mata yang akan dioperaso3) Dilakukan pemasangan blefarostat4) Dilakukan peritomi 36005) Dipasang amnion secara inlay sebanyak 3 lapis6) Dipasang amnion secara overlay sebanyak 2 lapis7) Dilakukan penjahitan dari episklera menembus amnion lalu ke konjungtiva dari

arah jam 9,12,3, dan 68) Dilakukan pemasangan bandage contact lens

5

9) Luka operasi ditutup

Flap Conjunctival Flap Conjunctival dilakukan dengan cara melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus, yang kemudian ditarik menutupi ulkus, dengan demikian nutrisi ulkus dapat diperbaiki, dengan harapan cepat sembuh, kalau sudah sembuh, flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah agar tidak terjadi defek kornea lebih lanjut, infeksi dan proses inflamasi yang lebih berat lagi

Prosedur Flap Conjunctival dilakukan pada ulkus dengan permukaan tidak stabil, tidak berhasil dengan terapi mediamentosa, tidak diharapkan perbaikan visus, untuk menutup sementara sebelum dilakukan keratoplasty. Indikasi:

− Ulserasi, steril epitel dan stroma yang sifatnya kronik,( keratitis karena Herpes simplek, kerusakan kornea karena trauma panas dan kimia, sicca, post infeksi ulkus, dan keratopathy neutrophic.

− Luka kornea tertutup tapi tidak stabil− Bullous keratopathy yang sangat nyeri− Untuk menutup sementara pada pasien yang akan dilakukan pemasangan protese

mata.

KeratoplastiKeratoplasti adalah tindakan operasi berupa transplantasi kornea. Indikasi adalah setiap kelainan atau kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan serta beberapa kriteria yaitu :

kemunduran visus yang cukup mengganggu pekerjaan penderita kelainan kornea yang mengganggu mental penderita kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia

Kontraindikasi tindakan keratoplasti:1. Tidak terdapat proyeksi sinar2. Xerosis dan tidak terdapatnya lapisan air mata

Kontraindikasi relatif :1. TIO yang tinggi2. Kelainan retina yang luas3. Kelainan pada saraf optik

Keratoplasti akan gagal pada :1. Keratitis neuroparalitik2. Sikatrik kornea akibat lepra3. Parut kornea akibat luka bakar kimia basa

Jenis keratoplasti :1. Keratoplasti menembus

6

Pada operasi ini, sebagian kornea donor dalam keseluruhan tebalnya dipotong dan dipindahkan kepada kornea penerima, setelah diambil bagian yang sama.

2. Keratoplasti lamelarPada operasi ini, hanya bagian yang mempunyai kelainan yang diangkat, jadi kornea yang diganti hanya sebagian tebalnya saja. Pada tindakan ini, endotel resipien tetap tinggal.

3. Keratoplasti mushroom ( Franseschetti)Pada operasi ini, transplantasi berbentuk jamur. Kombinasi daripada keratoplasti lamelar yang lebar dan keratoplasti yang menembus yang lebih kecil. Tindakan ini menyebabkan terlalu banyak trauma pada kornea sehingga sekarang sudah ditinggalkan.

Sumber: Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Vaughan D. 2010. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Sutphin, John E., M. Reza Dana, George J. Florakis, Kristin Hammersmith, James J.

Reidy, Marta Lopatynsky. 2008. External Disease and Cornea Section 8 2008-2009. San Francisco : American Academy of Opthalmology.

Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi TegalWinarto. 2001. Management Ulkus Komea Bacterial, dalam Temu Ilmiah Penanganan Ulkus Kornea Secara Optimal. Semarang.

4. Kedaruratan mataKedaruratan mata adalah setiap keadaan yang mengancam tajam penglihatan seseorang, berupa penurunan tajam penglihatan sampai terjadi kebutaan.

a) Trauma mata meliputi : Trauma tumpul bola mata Trauma tembus bola mata Trauma kimia (asam dan basa) Trauma radiasi Trauma termal

b) Glaukoma akutc) Neuropati toksik alkoholikd) Oklusi arteri vena sentrale) Ablasio retina

Sumber: Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.7

Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal

5. Jelaskan tentang glaukoma akut!Glaukoma akut :

Merupakan suatu keadaan darurat mata yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus yang dapat menyebabkan kebutaan.

Merupakan salah satu glaukoma sudut tertututp primer Kondisi dimana terjadi perubahan posisi iris dengan jalinan trabekular yang

menyebabkan sumbatan pada sudut kamera anterior. Hal ini menyumbat aliran humor aqueus dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat.

Gejala klinis : Nyeri hebat pada mata yang terjadi mendadak Mata merah Penglihatan kabur yang mendadak Penglihatan halo (pelangi) Sakit kepala Mual Muntah

Pemeriksaan Slit-Lamp Peningkatan TIO mendadak Kongesti pembuluh darah konjungtiva Bilik mata depan dangkal Edema kornea Iridoplegi Pupil berdilatasi sedang

Trias Glaukoma Akut- hiperemis unilateral- pupil midriasis non reaktif- palpasi bola mata keras seperti batu

Mekanisme terjadinya penglihatan seperti pelangi ?Ketika terjadi peningkatan TIO dengan cepat sebagai akibat dari blok mendadak jalinan trabekular oleh iris. Hal itu bisa bermanifestasi dengan nyeri, penglihatan kabur, halo berwarna-pelangi disekeliling cahaya, mual, dan muntah. Peningkatan TIO pada level yang tinggi menyebabkan edema kornea, yang bertanggung jawab terhadap manifestasi visual. Edema kornea menyebabkan cahaya yang masuk tidak diteruskan seluruhnya sehingga menghasilkan penglihatan seperti pelangi (halo) saat melihat lampu atau sumber cahaya pada penderita glaukoma akut.

Mekanisme terjadinya sakit kepala?8

Peningkatan TIO menyebabkan penekanan pada saraf-saraf yang berkaitan dengan bola mata berkaitan dengan N.V yang merupakan saraf sensorik memiliki 3 cabang : nervus oftalmika, nervus maxillaris dan nervus mandibularis. Nervus oftalmika memiliki 3 cabang lagi yakni nervus nasosilliaris, n. Lakrimalis, dan nervus frontalis. Nervus frontalis diduga turut berperan dalam patofisiologi nyeri kepala pada penderita glaukoma akut.

Terapi :Prinsip penatalaksanaan Glaukoma akut adalah menurunkan TIO sesegera mungkin, utamakan dengan medikamentosa tapi kita juga harus punya dasar perhitungan dalam menatalaksana penurunan TIO sehingga hasil yang kita harapkan dapat tercapai dengan tepat dalam waktu yang diinginkan.

1. Agen hiperosmotik, seperti : gliserin2. Carbonic anhidrase inhibitor, seperti : asetazolamide oral 3x500 mg3. Beta blocker, seperti : timolol 0,5% ED gtt 2x1 4. Setelah TIO dapat dikontrol, harus dilakukan iridektomi perifer untuk membentuk

hubungan permanen antara kamera anterior dan posterior.5. Apabila TIO tidak dapat dikontrol melalui medikamentosa, maka diindikasikan

tindakan sklerostomi laser holmium atau trabekulektomi berat. Perlu dilakukan pemberian manitol intravena praoperasi untuk menurunkan TIO sebesar mungkin.

Sumber: Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Vaughan D. 2010. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal

9