ujian

NASKAH PSIKIATRI

Penguji :

Prof. DR. Dr. Sasanto Wibisono, SpKJ

Disusun oleh :

Wang Melissa Liwang

406127139

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

SANATORIUM DHARMAWANGSA

20 Oktober 2014 – 22 November 2014

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSanatorium DharmawangsaPeriode 20 Oktober 2014 – 22 November2014 1

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 114.0118

Perawatan Ke : II

Tahun : 2014

No. Urut : 43

Kelas : III

Tanggal Mulai Dirawat : 4 Februari 2014

Pukul : 17.00 WIB

Riwayat Perawatan :

1. Panti Rehabilitasi Bethsaida (2012)

2. Sanatorium Dharmawangsa (2014)

Nama Pasien : Tn. JST

Tempat/ Tanggal Lahir : Purwokerto, 9 januari 1965

Umur : 49 tahun

Suku Bangsa : Tionghoa

Warga Negara : Indonesia

Agama : Kristen

Pendidikan Terakhir : S2 Perfilman

Pekerjaan : Karyawan swasta/ Pembuat film

Status Perkawinan : Bercerai

Alamat : Kepala Gading

Dokter yang Merawat : dr. O, Sp.KJ


STATUS PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari :

1. Autoanamnesa : Didapat dari pasien

2. Alloanamnesa didapat dari

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Perawat

Hubungan dengan pasien : Perawat pasien

Hari, tanggal wawancara : Sabtu, 15 November 2014

Waktu, Tempat Wawancara : 13.00 WIB, Sanatorium Dharmawangsa

A. Keluhan Utama

Pasien sering marah-marah, berperilaku kasar dan sering menghambur-

hamburkan uang sejak awal Januari 2014.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa oleh petugas RS, ditemani adik

pasien. Pasien dirawat di RS dengan keluhan suka marah-marah, berperilaku kasar dan

semaunya sendiri sejak awal Januari 2014. Menurut pasien, pasien di bawa ke RS karena

sempat berkelahi dengan adiknya masalah uang.

Pasien mengaku suka berbelanja di mall untuk membeli baju dan kosmetik, sekali

belanja pasien dapat menghabiskan uang 5 juta rupiah. Pasien hanya membeli baju-baju

dengan brand yang bagus misalnya "GAP", “Zara” dll. Istri pasien kemudian melaporkn

perilaku boros pasien ke adik pasien. Hal ini menyebabkan adik pasien protes dan terjadi

perseteruan. Emosi pasien kemudian meningkat dan tidak terkendali sampai berusaha

memukul adiknya tetapi tidak kena.


Pada saat kerja, pasien juga mendapat tekanan dan ancaman akan dibunuh dan

disiksa dari teman-temannya karena pasien melaporkan tindakan korupsi yang dilakukan

teman-temannya kepada pimpinan perusahaan. Hal ini membuat pasien tidak bertahan

lama di kantornya dan memutuskan untuk keluar. Menurut pasien, perusahaan tidak

mengizinkan pasien untuk berhenti, karena pasien sangat dibutuhkan di perusahaan

tersebut. Pasien mengatakan bahwa diantara semua pekerja, pasien yang paling

menguasai system kerja di perusahaan tersebut. Pasien kemudian meminta asuransi di

perusahaannya karena takut terjadi apa-apa pada dirinya, namun tidak di berikan oleh

perusahaan. Akhirnya pasien pun memutuskan keluar dari perusahaan tersebut . Setelah

keluar dari perusahaan tersebut pasien mengaku mendirikan usaha travel. Pasien pernah

dikhianati oleh bawahannya.

Pada saat kedatangan, kondisi pasien tidak bisa bangun namun menurut perawat,

hal tersebut hanya sikap manipulatif dari pasien yang mencari perhatian saja. Saat datang

penampilan pasien cukup rapi dan cukup terawat, pasein juga kurang kooperatif karena

sempat melawan dan menolak untuk dirawat.

Selama berada di RS, pasien tidak pernah tidur siang karena pasien merasa

dirinya tidak lelah dan selalu ingin melakukan kegiatan. Ketika tidak bisa tidur malam,

pasien tidak pernah mendengar suara-suara ataupun melihat bayangan-bayangan. Pasien

juga banyak bicara saat di temani ngobrol.

Selama perawatan di SDW keadaan pasien membaik, pasien menjadi lebih tenang

dan tidak mudah marah lagi. Pasien sering duduk di ruang aula, menonton tv sambil

merokok. Tapi pasien jarang berbicara dengan pasien lain dan hanya berbicara dengan

pasien tertentu karena menganggap pasien lain tidak nyambung jika diajak bicara. Pasien

juga merasa senang ketika diajak ngobrol oleh perawat, koas maupun dokter. Saat sedang

diajak berbicara,pasien bersikap cukup kooperatif, posisi duduk pasien sesekali berubah,

kontak mata saat berbicara. Setiap pagi, pasien berolahraga sepeda statis.


C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

o Riwayat penyakit psikiatri

Pada tahun 2007, ibu pasien meninggal. Sejak kematian ibunya pasien menjadi

sering berdiam diri di kamar dan tidak berminat untuk keluar dan beraktivitas seperti

biasa selama kurang lebih 1 bulan. Pasien juga menjadi sulit tidur karena sering

memikirkan ibunya.

Pada tahun 2012, ayah pasien meninggal. Pasien kembali merasa sangat sedih dan

kehilangan. Untuk mengalihkan pikiran dari rasa sedihnya, pasien setiap hari berbelanja

berlebihan dan juga membelikan barang-barang untuk teman-teman wanitanya. Kejadian

seperti ini berlangsung kurang lebih 2 minggu sampai istri pasien tidak tahan dengan

kelakuan pasien yang seperti itu dan melaporkan ke adik pasien sehingga adiknya

memasukkan pasien ke Panti Rehabilitasi Bethsaida. Selama di Bethsaida, pasien disuruh

untuk membaca dan menghafalkan ayat-ayat Alkitab. Pasien berada di Bethsaida sekitar

1,5 tahun.

Selama di Bethsaida pasien juga sempat merasa lemas sehingga malas untuk

melakukan aktivitas, pasien hanya berdiam diri dikamar. Pasien juga mengaku merasa

dirinya bersalah karena belum dapat membahagiakan orangtuanya. Saat itu pasien juga

merasa tidak nafsu makan dan mengalami kesulitan untuk tidur. Kejadian ini berlangsung

selama 7 bulan.

o Riwayat penyakit medis

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis yang bermakna

o Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang karena dianggapnya tidak

baik dan dapat merusak kesehatan.


D. Riwayat Keluarga

o Latar belakang keluarga

Keluarga pasien merupakan keluarga yang berada dengan pendidikan yang tinggi.

Ayah pasien meninggal pada tahun 2012, ibu pasien meninggal pada tahun 2007. Pasien

memiliki seorang adik perempuan.

o Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami gangguan psikiatri.

o Susunan anggota keluarga

o : Pasien

o : Pria sudah Meninggal

o : Wanita sudah Meninggal

o : Wanita

1. Nama Ayah : Tn. K.T (Alm)

Agama : Budha

Pendidikan : S1

Hubungan dengan pasien : Ayah kandung Pasien


2. Nama Ibu : Ny. S. L. Y (Alm)

Agama : Budha

Pendidikan : S1

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung pasien

3. Nama Adik : Ny. W.

Agama : Budha

Pendidikan : S2

Hubungan dengan pasien : Saudara kandung

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

o Riwayat prenatal dan natal

Informasi tidak dapat diperoleh.

o Riwayat masa bayi dan balita (0-3 tahun)


o Riwayat masa kanak pertengahan (3–11 tahun)


o Riwayat masa remaja / pubertas


o Riwayat masa dewasa

Riwayat pekerjaan

Pasien sempat bekerja sebagai pembuat film drama percintaan di Taiwan

kemudian pulang ke Indonesia dan bekerja perusahaan swasta di Jakarta yang bergerak

di bidang wallpaper namun tidak bertahan lama karena mendapat tekanan berupa

ancaman pembunuhan dan siksaan dari rekan-rekan kerjanya, kemudian berpindah


pekerjaan dengan membuka usaha travel di daerah Jakarta Pusat namun juga tidak

bertahan lama karena dikhianati bawahan sendiri .

Riwayat perkawinan

Pasien pernah menikah 2x, yang pertama pada tahun 1999 namun kemudian

bercerai karena istri tidak tahan dengan perilaku pasien, kemudian pada tahun 2014 yang

lagi-lagi kembali bercerai dengan alasan juga tidak kuat dengan perilaku pasien. Dari dua

pernikahan tersebut pasien tidak menghasilkan satu keturunan pun.

Riwayat pendidikan

Prestasi belajar pasien selama SD, SMP, dan SMA baik, pasien mengaku sejak

kelas 3 SD pindah ke Taiwan dan terus melanjutkan pendidikannya disana sampai tamat

SD kemudian pindah ke Taipei terus melanjutkan pendidikannya sampai menyelesaikan

S1 Ekonomi dan melanjutkan S2 Perfilman.

Jenjang Lama studi Prestasi

SD 6 tahun Baik

SMP 3 tahun Baik

SMA 3 tahun Baik

Perguruan Tinggi 4,5 tahun Baik

Studi Perguruan

Tinggi Lanjut3 tahun Baik

Riwayat Agama

Pasien beragama Kristen, setelah dibaptis di panti Betshaida, dahulu sebelum

dirawat di rumah sakit pasien pasien mengaku tidak pernah pergi beribadah dengan

alasan sibuk mengenai pekerjaan.


Riwayat aktivitas sosial

Pasien kurang bersosialisasi dengan pasien lain, sehari-hari pasien lebih banyak

menonton tv sambil merokok dan menurutnya tidak dapat bergaul dengan pasien lain

karena tidak menemukan pembicaraan yang cocok dan pasien-pasien lain dianggap gila.

Pasien hanya merasa cocok dengan beberapa orang pasien dan perawat di sanatorium

Dharmawangsa.

Aktivitas situasi kehidupan sekarang

Kedua orang tua pasien telah meninggal hanya ada satu adik kandung perempuan

yang tinggal di Jakarta. Keluarga pasien terkadang menjenguk pasien 1 atau 2 kali dalam

sebulan selama pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa.

Riwayat hukum

Pasien pernah dibawa ke kantor polisi akibat tindakan pemukulan terhadap orang

lain pada akhir 2011.

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya adalah seorang yang sangat sukses sepanjang hidupnya,

berlimpah materi, dan selama ini pekerjaan yang dilakukannya selalu berhasil. Namun

setelah keluar dari RS, pasien ingin bekerja dan mencari uang sebanyak-banyaknya lagi.

G. Impian, fantasi dan nilai

Pasien ingin segera keluar dari Sanatorium Dharmawangsa dan melanjutkan

usaha travelnya dikarenakan usaha travel tersebut tidak dapat berjalan dengan baik tanpa

dirinya. Pendapat pasien tentang nilai berbagai hal, antara lain: Pendapat pasien

mengenai uang, pasien menilai uang sangat penting, sehingga pasien ingin mempunyai

banyak uang supaya dapat membiayai kebutuhan dirinya .


STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang pria yang berusia 49 tahun, penampilan tampak sesuai dengan

umur, postur tubuh ideal, kulit berwarna putih bersih, rambut hitam kecokelatan,

berpakaian sederhana, kebersihan diri baik.

2. Kesadaran

Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan bahwa kesadaran neurologis

pasien compos mentis dan dapat berkomunikasi cukup lancar. Pasien sangat

kooperatif dan mau bercerita. Pasien juga dapat memberikan pertanyaan spontan

kepada pewawancara.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien kurang bersosialisasi dengan pasien lain, sehari-hari pasien lebih banyak

menonton tv sambil merokok dan menurutnya tidak dapat bergaul dengan pasien

lain karena tidak menemukan pembicaraan yang cocok dan pasien-pasien lain

dianggap gila. Pasien hanya merasa cocok dengan beberapa orang pasien dan

perawat di sanatorium Dharmawangsa

Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk di ruang tengah sambil menonton tv

Selama wawancara : Pasien dapat duduk dengan cukup tenang, pasien sesekali

mengubah posisi duduknya namun tidak beranjak

ataupun berusaha menyudahi pembicaraan. Selama

wawancara, pasien banyak melakukan kontak mata.

Sesudah wawancara : Pasien tetap duduk terdiam dan kembali menonton tv.


4. Pembicaraan

Setiap kali wawancara berlangsung baik dan lancar. Pasien juga dapat

memberikan atensi yang baik terhadap pembicaraan dan respon yang sesuai

sebagai tanggapan dari pertanyaan pewawancara.

5. Sikap terhadap pewawancara

Pasien koperatif, sopan, dan antusias terhadap pewawancara, sehingga

berlangsung baik dan lancar.

B. Mood, Afek dan Keserasian

Mood : eutimik

Afek : luas

Keserasian : Serasi (appropriate)

C. Gangguan Persepsi

Halunasi auditorik : tidak ada

Halusinasi visual : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran

1. Bentuk / Proses Pikir

Produktivitas : cukup

Kontinuitas pikiran : cukup

Hendaya dalam bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Fobia : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Kompulsi : tidak ada

Ideas of reference : tidak ada

Thought of insertion : tidak ada


Thought withdrawal : tidak ada

Thought broadcasting : tidak ada

Waham : kebesaran (grandiosity)

3. Bentuk pikir

Asosiasi longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Echolalia : tidak ada

Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Perseverasi : tidak ada

E. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Taraf kesadaran neurologis : Compos Mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik

Orang : Cukup Baik, namun mengalami

kesulitan dalam penghafalan nama tapi dapat mengenal orang

tersebut.

Tempat : Baik

3. Daya ingat

Segera : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka panjang : Baik

4. Konsentrasi dan perhatian : Baik

5. Kemampuan membaca & menulis : Baik

6. Kemampuan visual dan spasial : Baik

7. Pikiran abstrak : Baik

8. Intelegensi dan daya informasi : Baik

9. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat melakukan aktivitas

seperti mandi, makan, dan mengganti pakaian sendiri


F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien kurang dapat mengendalikan emosinya, irritable.

G. DAYA NILAI

RTA : tidak terganggu

Discriminative insight : terganggu, pasien

menyangkal dirinya sakit

Discriminative judgement : tidak terganggu

Daya nilai sosial : tidak terganggu

H. TILIKAN

Terganggu Derajat I : Pasien menyangkal penyakitnya sama sekali.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Kesan pada pasien ini secara umum dapat dipercaya.

J. OBSERVASI TINGKAH LAKU PASIEN SEHARI-HARI

Pasien kurang bergaul dengan pasien lainnya, sering duduk di aula, merokok atau

atau hanya menonton tv sepanjang hari. Kebersihan diri baik.


PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

A. Status Internis

Keadaan umum : baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis

Kesadaran : compos-mentis

Keadaan gizi : baik

Suhu : afebris

Pernapasan : 20 x / menit

Nadi : 78 x / menit

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 165 cm

B. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : normocephalic, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan tidak

mudah dicabut.

b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

c. Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.

d. Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret berlebihan.

e. Mulut : kebersihan mulut kurang baik, lidah kotor, bibir tidak kering.

f. Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCLS.

Perkusi : Jantung dalam batas normal.

Auskultasi : Bunyi jantung I, II normal, murmur (-), gallop (-)

g. Paru-paru

Inspeksi Simetris dalam diam dan pergerakan.

Palpasi Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi Sonor


Auskultasi Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).

h. Abdomen

Inspeksi Tampak datar

Palpasi Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Tympani

Auskultasi Bising usus (+) normal

i. Ekstremitas: tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan internis.

C. Status Neurologis

Kesadaran neurologis : compos-mentis

Rangsangan meningeal : (-)

Tanda – tanda peningkatan TIK : (-)

Nn. Craniales : baik, tidak ada kelainan

Pupil : bulat, isokor, 3 mm, RC +/+

Sensibilitas : baik, tidak ada kelainan

Motorik : baik, tidak ada kelainan

Fungsi cerebellum dan koordinasi : baik

Fungsi luhur : baik

Refleks fisiologis : + / +

Refleks patologis : - / -

Susunan saraf vegetatif : baik

Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologis.


D. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Sanatorium Dharmawangsa pada

tanggal 5 Februari 2013 adalah sebagai berikut :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Haemoglobin 11,9 g/dl 13-16 g/dl

Leukosit 12,4 ribu/ul 5-10 ribu/ul

Hitung Jenis :

Basofil 0 % <1 %

Eosinofil 2 % 1-3 %

Batang 2 % 2-6 %

Segmen 51 % 50-70 %

Limfosit 41 % 20-40 %

Monosit 4 % 2-8 %

Laju Endap Darah 32 mm/jam <15 mm/jam

Jumlah Trombosit 240 ribu/ul 150-400 ribu/ul

KIMIA DARAH

Protein Total 7,2 gr/dl 6-8,4gr/dl

Albumin 4,4 gr/dl 3.5-5.2gr/dl

Globulin 3,2 gr/dl 2.3-3.5gr/dl

1. Aminotransferase:

SGOT 16 u/l <37 u/l

SGPT 23 u/l <40 u/l


Gula Darah

GDP 160 mg/dl <180 mg/dl

G2PP 120 mg/dl 110 - 140 mg/dl

HbA1C 5,5 % 4 - 6 %

Fungsi Ginjal

Ureum 22 mg/dl 10-50 mg/dl

BUN 10 mg/dl 7-22 mg/dl

Creatinin 0,86 mg/dl 0.5-1.4 mg/dl

Asam Urat 4,5 mg/dl 2.4 - 7 mg/dl

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan pemantauan kadar lithium tanggal 28 - Februari - 2014.

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lithium 1, 29 mmol/L 0,5 - 1,3

mmol/L

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan laboratorium.


IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang pria berusia 49 tahun, WNI keturunan Tionghoa, beragama

Kristen, merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pendidikan terakhir pasien yaitu

S2 perfilman. Pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa oleh petugas RS ditemani

oleh adik pasien dengan keluhan suka marah-marah ,berperilaku kasar dan suka

menghambur-hamburkan uang sejak awal Januari 2014.

Menurut pasien, pasien di bawa ke RS karena sempat berkelahi dengan adiknya

masalah uang. Pasien mengaku suka berbelanja di mall untuk membeli baju dan

kosmetik, sekali belanja pasien dapat menghabiskan uang 5 juta rupiah. Pasien hanya

membeli baju-baju dengan brand yang bagus misalnya "GAP", “Zara” dll. Istri pasien

kemudian melaporkn perilaku boros pasien ke adik pasien. Hal ini menyebabkan adik

pasien protes dan terjadi perseteruan. Emosi pasien kemudian meningkat dan tidak

terkendali sampai berusaha memukul adiknya tetapi tidak kena.

Pada saat kerja, pasien juga mendapat tekanan dan ancaman akan dibunuh dan

disiksa dari teman-temannya karena pasien melaporkan tindakan korupsi yang dilakukan

teman-temannya kepada pimpinan perusahaan. Hal ini membuat pasien tidak bertahan

lama di kantornya dan memutuskan untuk keluar. Menurut pasien, perusahaan tidak

mengizinkan pasien untuk berhenti, karena pasien sangat dibutuhkan di perusahaan

tersebut. Pasien mengatakan bahwa diantara semua pekerja, pasien yang paling

menguasai system kerja di perusahaan tersebut. Pasien kemudian meminta asuransi di

perusahaannya karena takut terjadi apa-apa pada dirinya, namun tidak di berikan oleh

perusahaan. Akhirnya pasien pun memutuskan keluar dari perusahaan tersebut . Setelah

keluar dari perusahaan tersebut pasien mengaku mendirikan usaha travel. Pasien pernah

dikhianati oleh bawahannya.

Pada saat kedatangan, kondisi pasien tidak bisa bangun namun menurut perawat,

hal tersebut hanya sikap manipulatif dari pasien yang mencari perhatian saja. Saat datang


penampilan pasien cukup rapi dan cukup terawat, pasein juga kurang kooperatif karena

sempat melawan dan menolak untuk dirawat.

Selama berada di RS, pasien tidak pernah tidur siang karena pasien merasa

dirinya tidak lelah dan selalu ingin melakukan kegiatan. Ketika tidak bisa tidur malam,

pasien tidak pernah mendengar suara-suara ataupun melihat bayangan-bayangan. Pasien

juga banyak bicara saat di temani ngobrol.

Selama perawatan di SDW keadaan pasien membaik, pasien menjadi lebih tenang

dan tidak mudah marah lagi. Pasien sering duduk di ruang aula, menonton tv sambil

merokok. Tapi pasien jarang berbicara dengan pasien lain dan hanya berbicara dengan

pasien tertentu karena menganggap pasien lain tidak nyambung jika diajak bicara. Pasien

juga merasa senang ketika diajak ngobrol oleh perawat, koas maupun dokter.

Pada tahun 2007, ibu pasien meninggal. Sejak kematian ibunya pasien menjadi

sering berdiam diri di kamar dan tidak berminat untuk keluar dan beraktivitas seperti

biasa selama kurang lebih 1 bulan. Pasien juga menjadi sulit tidur karena sering

memikirkan ibunya.

Pada tahun 2012, ayah pasien meninggal. Pasien kembali merasa sangat sedih dan

kehilangan. Untuk mengalihkan pikiran dari rasa sedihnya, pasien setiap hari berbelanja

berlebihan dan juga membelikan barang-barang untuk teman-teman wanitanya. Kejadian

seperti ini berlangsung kurang lebih 2 minggu sampai istri pasien tidak tahan dengan

kelakuan pasien yang seperti itu dan melaporkan ke adik pasien sehingga adiknya

memasukkan pasien ke Panti Rehabilitasi Bethsaida. Pasien berada di Bethsaida sekitar

1,5 tahun.

Selama di Bethsaida pasien juga sempat merasa lemas sehingga malas untuk

melakukan aktivitas, pasien hanya berdiam diri dikamar. Pasien juga mengaku merasa

dirinya bersalah karena belum dapat membahagiakan orangtuanya. Saat itu pasien juga

merasa tidak nafsu makan dan mengalami kesulitan untuk tidur. Kejadian ini berlangsung

selama 7 bulan.


Saat sedang diajak berbicara, bersikap cukup kooperatif, posisi duduk pasien

sesekali berubah, pasien juga tidak berusaha memotong atau mengakhiri pembicaraan,

menjawab tiap di beri pertanyaan, dan dapat melakukan kontak mata dengan baik dengan

pewawancara.

Isi pembicaraan cukup wajar. Discriminative insight terganggu (pasien dapat

menyebutkan kelainan-kelainan yang ada pada tubuhnya, namun pasien tidak merasa

bahwa dia sakit jiwa), RTA tidak terganggu (pasien dapat memberikan keterangan yang

masuk akal dari gagasan-gagasan atau ide-ide yang diutarakan, tidak ada halusinasi

dalam bentuk apa pun, namun ditemukan adanya waham kebesaran) , daya nilai sosial

tidak terganggu ( pasien meminta izin ketika hendak mengambil makanan saat jam

makan siang). Selama wawancara perhatian pasien cukup baik, dan kontak mata baik.

Dari pemeriksaan fisik, neurologis, dan laboratorium tidak ditemukan kelainan yang

bermakna. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang karena dianggapnya

tidak baik dan dapat merusak kesehatan.


FORMULA DIAGNOSIS

AKSIS I

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara

klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

Hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

Reality Testing Ability tidak terganggu

Discriminative insight terganggu (tilikan 1)

Discrimitative judgement tidak terganggu

Tidak ada gejala psikopatologi

Lingkungan mengeluh

Aktivitas sehari-hari terganggu

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien TIDAK menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

Kesadaran neurologis : Compos-mentis

Orientasi : Baik

Daya ingat : Baik

Kemunduran intelektual : Tidak ada

Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa

atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

Penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien:

1. TIDAK MENDERITA SUATU GANGGUAN MENTAL ORGANIK

2. TIDAK MENDERITA SUATU GANGGUAN MENTAL DAN

GANGGUAN PERILAKU AKIBAT ZAT-ZAT PSIKOAKTIF


III.Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari alloanamnesa dan

autoanamnesa, didapatkan :

- Terjadi gangguan yang menyebabkan pasien tidak dapat melakukan pekerjaan

dan aktivitas sosialnya sehari-hari.

- Pasien merasa dia tidak perlu tidur, bisa selalu kuat tanpa istirahat

- Rasa optimistik yang berlebihan dari angan-angan dan rencana hidup ke depan

nanti.

- Ide-ide grandiose.

- Sempat terjadi episode depresif ketika pasien kehilangan orang-orang yang

disayang sampai tidak mau melakukan pekerjaannya.

- Irritable.

- Berlangsung lebih dari 1 minggu.

- Pasien selalu menghambur-hamburkan uang untuk berbelanja (Hedonistik

interest)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN AFEKTIF

BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK, TANPA GEJALA PSIKOTIK (F31.1)

IV. Berdasarkan penelaahan lebih dalam, didapatkan :

- Memenuhi kriteria umum mania tanpa gejala psikotik.

- Pernah mengalami episode depresif di masa lampau

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR,

EPISODE KINI MANIK, TANPA GEJALA PSIKOTIK (F31.1)


AXIS II:

Bedasarkan auto dan alloanamnesis disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki

gangguan kepribadian dan retardasi mental. Oleh karena itu, Aksis II tidak ditegakkan

suatu diagnosis

AXIS III:

Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pemeriksaan fisik ,pemeriksaan neurologis

dan laboratorium tidak ditemukan kelainan yang bermakna yang mempengaruhi keadaan

pasien.

AXIS IV:

Ada stressor psikososial yang berkaitan dengan masalah keluarga. Dimana pasien

bercerai dengan istri dan adik kandungnya yang mengeluh tentang dirinya.

AXIS V:

Pada kasus ini, saat dievaluasi, GAF (Global Assessment of Functioning) saat ini

berada pada rentang 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap secara umum masih

baik).


EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik, Tanpa Gejala Psikotik

(F31.1)

Axis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Ada stressor psikososial yang berkaitan dengan masalah keluarga.

Dimana pasien bercerai dengan istri , dan adik kandungnya yang mengeluh tentang

dirinya.

Axis V : GAF (Global Assessment of Functioning) = 70-61 (beberapa gejala

ringan dan menetap secara umum masih baik).


FORMULASI TERAPI

A. FARMAKOLOGI

Lithium karbonat 3 x 200mg

Quetiapine 1 x 200mg

B. NON-FARMAKOLOGI

Psikotertapi (supportive therapy)

Memberi dukungan pada pasien.

Pengawasan minum obat.

Menganjurkan pada keluarga terdekat untuk memberi perhatian.

Terapi Psikososial

Family counseling : Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga

mengenai penyakit pasien.

Recreation therapy : Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi

dan kesenian yang diadakan.

Terapi Perilaku

Mendengarkan music dan bersosialisasi dengan pasien lain


PROGNOSISA. Faktor yang Meringankan

- Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik,

gangguan kepribadian maupun retardasi mental.

- Tidak ada tanda dan gejala neurologis.

- Pasien bersedia meminum obat-obatan yang diberikan dokter dengan teratur

- Tidak terdapat faktor genetik

B. Faktor yang Memberatkan

- Onset pada usia muda.

- Perjalanan penyakit sudah kronis.

- Kurangnya dukungan keluarga.

Maka disimpulkan prognosa

Ad Vitam : bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam


WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara I

Hari / Tanggal : Sabtu, 15 November 2014

Pukul : 11.00 WIB

Pakaian : Kaos lengan pendek polos berwarna merah

Celana pendek berwarna krem

Aktivitas : Pasien sedang duduk menonton tv

Tempat : di Aula Sanatorium Dharmawangsa

Keterangan : A = pemeriksa

B = pasien

A : halo pak J. apa kabar?

B : baik (tersenyum)

A : masih ingat saya ga?

B : ( kebingungan mengingat nama sambil tersenyum)

A: Saya dokter Melissa, kan kita uda pernah ngobrol

B : saya lupa namanya

A : Kita ngobrol-ngobrol bentar boleh?

B : boleh

A : kita duduk disana yuk, tempatnya lebih tenang

B : iya

A : bapak suka nonton tv ya?

B : ia, dulu saya sekolah di perfilman soalnya

A : bapak sekolah dimana?

B : di Taiwan. Saya ambil S2 perfilman

A : sejak kapan bapak tinggal di Taiwan?

B : sejak kelas 3 SD saya di Taiwan, ambil S1 ekonomi, S2 perfilman.

A : wahh.. hebat yaa.. bekerja sebagai apa pak setelah lulus S2? bikin film ya ?


B : ia, saya dulu bikin film, drama percintaan gitu lah

A : trus, kenapa bisa pulang ke Indonesia kalo kerja di Taiwan?

B : papa saya suruh pulang. Suruh kerja di Indonesia saja

A : Dapat pekerjaan apa di Indonesia?

B : saya kerja di perusahaan wallpaper. Tapi disana orang-orangnya tidak baik. Suka

korupsi. Akhirnya saya laporin ke atasan. Tapi setelah itu saya diteror, diancam mau

dibunuh, ditembak. Saya jadi ga tenang. Saya mau berhenti saja, kan takut juga. Tapi

perusahaan itu tidak mau saya berhenti.

A : kenapa perusahaannya ga mau bapak berhenti?

B : ya karena diantara semua, saya yang paling kuasain kerja disana. Saya minta asuransi

sama perusahaan, tapi mereka tidak mau kasih. Ya saya keluar saja, daripada kerja

disana tapi berbahaya. (grandiosity)

A : setelah berhenti darisana, kerja dimana lagi pak?

B : saya buka travel, namanya Megaria Travel

A ; itu usaha sendiri pak? Ato kerja sama orang lain?

B : tidak, saya buka sendiri

A : gimana usahanya?

B : bagus, lancar. Untungnya lumayan besar, 30 juta untung bersih dalam setahun. Kan

yang pesan bos-bos, mereka naik business class, jadi bisa ambil banyak untung juga.

Tapi dulu pegawai saya pernah ngambil uang saya 1000USD.

A : wahh.. pegawai bapak berhasil ditemuin ga habis itu?

B : ngga, dia kabur.

A : ya uda pak, di relain aja. Rejeki ga kemana kok sama orang baik.

B : ia betul (mengangguk)

A : ngomong-ngomong, hari ini ada kegiatan apa?

B : tidak ada nih, lagi kosong aja. Makanya bosan, pengen pulang

A : rindu rumah ya? Emang uda berapa lama tinggal disini?

B : 8 bulan, tapi minggu ini saya uda mau pulang. Saya mau minta dokter supaya saya

bisa pulang

A : kalo pulang dirumah, bapak mau ngapain emangnya?

B : saya mau jalan-jalan, beli mobil Mitsubishi. Harganya sekarang 344juta tp dikurangi

21 juta


A : bapak tau soal harga mobil Mitsubishi darimana?

B : dari pak Esa, dia bantu saya hubungi salesnya. Nanti kalo saya sudah keluar dari sini

saya mau ketemu dia. Mau cari dia di kelapa gading.

A : bapak beli mobil pakai uang siapa?

B : pake uang saya. Saya kan ada tabungan dari hasil kerja dulu. Ada sekitar 1 M lah, tapi

sekarang sudah disimpan sama adik saya.

A : kenapa uang bapak di simpan adik bapak?

B : karena saya boros (sambil tersenyum)

A : oo… bapak suka belanja memangnya? Belanja kemana?

B: ke mall Grand Indonesia. Disana banyak jual barang bagus

A : suka beli apa disana?

B : saya suka beli celana di ZARA, liat-liat barang bagus di GAP, Lacoste. Saya juga

suka belikan istri saya estee lauder, kosmetik gitu la. Dia senang kalo saya belikan

kosmetik. Saya juga beli lotion untuk muka saya. (hedonistic interest)

A : ooo.. gitu ya.. Pak, saya penasaran, bapak masuk kesini karena apa?

B : saya berantem sama adik saya karena terlalu boros

A : memangnya bapak suka marah-marah?

B : dulu saya memang suka marah-marah

A : karena apa marahnya?

B : karena uang

A : karena uang?

B : ia, adik saya tidak mau kasih saya uang untuk belanja. Dia bilang saya terlalu boros.

Makanya dia pegang uang saya sekarang

A : adik bapak sering kunjungin bapak disini?

B : tidak, saya yang sering cari dia lewat telepon

A : kalo papa mama gimana? Masih cari juga kesini?

B : tidak, mereka sudah meninggal. Mama meninggal karena kanker liver, papa

meninggal karena kanker darah

A : maaf pak,turut berduka. Tapi bapak dekat ya sama orang tua bapak?

B : ia, orang tua saya baik. Apalagi mama saya. (pasien kemudian tampak sedih). Mama

saya sangat perhatian sama saya, semua kebutuhan saya dicukupin sama dia. Kalo papa

saya, dia sering bawa kita pergi luar negeri, paling mama tidak ikut karena jaga toko.


Saya sangat sedih saat mereka meninggal sampai malas rasanya untuk pergi kerja ada 1

sampai 2 mingguan, rasanya mau diam di rumah saja (episode deperesif),

A : kalo sama adik bapak, sekarang uda baikan?

B : uda baikan kok. Dulu aja berantem, sekarang uda ngga lagi.

(perawat terlihat membawa makan siang, pasien kemudian melihat kearah makanan)

A : bapak uda mau makan siang ya?

B : ia, kamu makan siang sama siapa?

A : saya makan siang sama teman saya nanti

B : baiklah kalau begitu, saya makan dulu ya.

A : ia pakk..

Kesan Wawancara I

Kesadaran neurologis : compos mentis

Kontak mata : baik

Kebersihan diri : baik

Afek : luas


Daya ingat jangka panjang : baik

Orientasi orang : cukup baik, namun sulit dalam mengingat nama

Orientasi waktu : baik

Orientasi tempat : baik


Koherensi : baik

Halusinasi taktil : tidak ada

Halusinasi auditorik : tidak ada



Waham kejar : tidak ada

Waham bizzare : tidak ada

Waham Paranoid : tidak ada

Grandiosity : ada


Wawancara II

Hari / Tanggal : Senin / 17 November 2014

Pukul : 11.00 WIB

Pakaian : Kaos coklat, celana pendek hitam

Aktivitas : Pasien sedang ngobrol dengan pasien lain di aula

Tempat : Di aula sanatorium Dharmawangsa


B = pasien

A : Hai pak J. Apa kabar?

B : baik dok

A : lagi ngapain?

B : lagi ngobrol sama pak E

A : pak J deket sama pak E ya?

B : ia, disini saya Cuma dekat sama beberapa orang. Soalnya yang lain susah di ajak

ngobrol.

A : emangnya kenapa yang lain susah di ajak ngobrol?

B : mereka kalo diajak ngobrol tidak nyambung. Ada yang bicara sendiri, ketawa sendiri.

Ada kelainan mereka, makanya saya tidak mau ngobrol dengan mereka. Saya kan beda

dengan mereka. (diskriminative insight terganggu)

A : pak J dulu di bawa kesini karena marah-marah aja ato karena ada sakit yang lain?

B : saya di bawa karena berantem sama adik, tapi saya tidak ada sakit

A : ngomong-ngomong, pak J tidak tidur siang?

B : tidak, saya tidak suka tidur siang

A : kalau tidak tidur siang, ngapain aja?

B : bantu jaga pintu, nonton tv, main sepeda

A : jaga pintu buat apa?

B : jaga pintu saat jam besuk. Supaya mereka itu tidak masuk ke aula saat jam besuk

A : jam besuk selesainya sampai jam berapa?

B : sebentar lagi selesai, jam 12 (orientasi waktu baik)

A : kalo malam gimana? Bisa tidur?


B : bisa, setelah minum obat pasti ngantuk. Kata dokter itu bukan obat tidur, tapi tiap

minum obat saya pasti ngantuk

A : tapi sebelum minum obat, bapak bisa tidur?

B : saya banyak kerja, kegiatan lain, tidur beberapa jam paling.

A : kalo tidak bisa tidur, ada mikirin sesuatu ga? Ato apakah bapak pernah mendengar

suara-suara tertentu?

B : tidak pernah

A : melihat sesuatu? Bayangan mungkin?

B : tidak pernah juga. Kalau mau tidur, ya langsung tidur

A : oo. Gitu ya pak. bapak hobinya apa?

B : main golf. Saya dulu suka main golf sama teman-teman di Sheraton. Disana banyak

cady yang cantik-cantik. Dulu saya pernah pacaran sama cady disana

A : terus? Gimana hubungannya?

B : sekarang uda putus, dulu dia banyak saya belikan barang-barang makanya dia senang

A : loh kok putus?

B : dia ga baik, Cuma mau uang saya saja. Dulu saya itu playboy, uda ada pacar tapi

masih cari pacar lain. (sambil tersenyum) Tapi sekarang saya tidak playboy lagi, cukup 1

saja. Itu istri saya.

A : wahh.. sekarang sudah setia donk ya. Pak J paham peribahasa ga?

B : Sedikit-sedikit dok.

A : Kalau sambil menyelam minum air apa ya pak artinya?

B : Kalau ngga salah sih, beberapa kerjaan bisa langsung selesai dalam sekali kerja. (daya

pikir abstrak baik)

A : betul pak, Seandainya nih pak, bapak lagi belanja di mall terus lagi di atm ternyata

ada orang lain yang kartu atmnya ketinggalan di mesin ATM, pak J kembaliin ga

atmnya?

B : saya kembalikan. Kasian yang kehilangandiscriminative judgement tidak terganggu

A : bapak kalau saya ajak ngobrol, gak apa-apa ya?

B : saya justru senang bisa ada yang diajakin ngobrol. Susah ngobrol sama orang-orang

disini soalnya.

A : tapi kalo sama perawat gimana?

B : saya bisa ngobrol kalo sama perawat


A : disini orangnya baik-baik ya pak?

B : ia, beda ditempat dulu

A : ditempat dulu kayak gimana?

B : dulu tempatnya gak enak. Di ciawi sana, kalo malam dingin, terus orangnya galak-

galak. Kalo saya lakukan kesalahan, langsung dikurung, diikat. Padahal tempatnya kecil.

Gak baik orang disana. Disini lebih baik, lebih bebas.

A : berapa lama bapak di tinggal disana?

B : sekitar 1, 5tahun

A : oo.. gitu ya

B : saya mau kesana dulu ya, mau buang air kecil

A : o iya pak, silahkan kalau begitu, besok kita ngobrol lagi ya pak

B : ia ( tersenyum)

Kesan Wawancara II

Kesadaran neurologis : compos mentis

Kontak mata : baik


Afek : luas



Orientasi orang : cukup baik, namun sulit dalam mengingat nama




Koherensi : baik







Waham Paranoid : tidak ada


Wawancara III

Hari / Tanggal : Selasa/ 18 November 2014

Pukul : 11.25 WIB.

Pakaian : Kaos putih, celana pendek putih

Aktivitas : Pasien sedang bersantai

Tempat : Aula Sanatorium Dharmawangsa


B = pasien

A: Siang Pak J. Lagi Ngapain ?

B: lagi nonton tv.

A : nonton apa?

B : nonton drama. Kamu disini sampai kapan?

A : sampai minggu ini aja pak. Setelah itu saya gantian sama teman saya. Bapak dulu

dekat sama teman saya yang mana?

B : yang kasih saya kartu. Siapa ya..

A : Laki-laki atau perempuan?

B : perempuan

A: gak inget namanya ya?

B : ia, saya lupa siapa namanya. Tapi beberapa dari mereka suka ngobrol dengan saya

A : Nanti mungkin bapak bisa ketemu teman-teman saya yang baru kalo gitu.

B : mungkin tidak ketemu. Saya kan uda mau pulang

A : setelah pulang, mau ngapain?

B : saya mau buka kos-kosan

A : kenapa mau buka kos-kosan?

B : kalau buka kos-kosan pasti laku. Kan banyak yang mau. Tapi saya mau buka kosan

khusus perempuan

A : memangnya kenapa?

B : kalau laki-laki berantakan, ga bagus nanti. Saya sudah punya ruko, dikasih sama papa

saya, 4 lantai

A : rukonya mau dibuat kos-kosan?

B : ia, makanya saya tidak jual. Harganya sekarang sekitar 4 M

A : wahh. Mahal juga ya..


A : tapi sekarang belum bisa dipake rukonya

B : kenapa?

A : saya kan ada disini, tidak ada yang ngurus.

oo.. gitu ya. Pagi ini sudah sarapan pak?

B : sudah, tadi saya makan bubur. Buburnya enak

A : beli dimana pak?

B : tadi nitip pak satpam, beli bubur lewat di luar.

A : bapak masih suka merokok ya?

B : sempat berhenti 3 minggu. Tapi ga tahan lagi, akhirnya merokok lagi

A : bapak tidur di kamar bareng siapa?

B : banyak, saya mau pindah di ruang ber Ac, tapi dokter larang.

A : bapak ga betah tidur dikamar?

B : ia, panas, banyak yang curi pula

A : itu di Tn. A ngambil pasta gigi saya, pake sikat gigi saya. Saya kan beli mahal itu.

20.000 satu pasta gigi. Dulu juga ada suka nyuri korek api saya

B : bapak tau siapa?

A : ga tau siapa,tapi sekarang saya sudah simpan di bawah kasur, jadi tidak hilang lagi

B : bapak ga lupa taruh dimana gitu?

A : tidak kok

B : yang penting sekarang sudah tidak hilang lagi.

(makanan siang lewat)

A : bapak suka makan ayam?

Kesan Wawancara III

Kesadaran neurologis : composmentis

Kontak mata : baik


Afek : luas

Koherensi : baik


Daya ingat jangka panjang : cukup baik



Discriminative Judgement : tidak terganggu

Discriminative insight : tidak terganggu

KESAN WAWANCARA

Kesan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Kontak mata : baik


Afek : luas


Koherensi : baik





Waham kebesaran : ada




Orientasi orang : cukup baik




Daya ingat jangka sedang : baik

Daya ingat jangka pendek : baik

Discriminative insight : terganggu (derajat I)

Discriminative judgement : tidak terganggu

Kemampuan intelektual : baik


Kemampuan kalkulasi : baik


ujian

Documents