Uji Steroid pada Ulkus Kornea

Rancangan Penelitian dan Karakteristik Dasar

Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, Ravindran M, Lalitha P, O’Brien K, Glidden DV, Ray KJ, Oldenburg CE, Zegans ME, Whitcher JP, McLeod SD, Porco TC, Lietman TM, Acharya NR.

Am J Ophtalmol. 2014 Feb: 157(2): 327-333.e3

ABSTRAK

Tujuan: Untuk memberikan metode uji coba secara komprehensif serta data dasar untuk

steroid dalam percobaan terhadap ulkus korne dan untuk menyajikan karakteristik

epidemiologi seperti faktor risiko, organisme penyebab, dan tingkat keparahan ulkus.

Metode: Data dasar dari 1: 1 dilakukan secara acak terkontrol dengan plasebo, percobaan

klinis double-mask membandingkan prednisolon fosfat 1%, dengan plasebo sebagai terapi

tambahan untuk pengobatan ulkus kornea oleh bakteri. Pasien yang memenuhi syarat

memiliki ulkus kornea bakteri kultur-positif dan telah diberi moksifloksasin selama 48 jam.

Hasil utama untuk persidangan yang terbaik tontonan-dikoreksi ketajaman visual pada 3

bulan dari pendaftaran. Laporan ini memberikan data dasar yang komprehensif, termasuk

terbaik tontonan-dikoreksi ketajaman visual, menyusup ukuran, hasil mikrobiologi, dan

demografi pasien, untuk pasien yang terdaftar dalam persidangan.

Hasil: Dari 500 pasien yang terdaftar, 97% berada di India. Dua ratus dua puluh pasien

(44%) adalah pekerja pertanian. Median ketajaman visual awal adalah 0,84 logMAR

(Snellen, 20/125) (kisaran interkuartil, 0,36-1,7; Snellen, 20/50 untuk menghitung jari).

Ketajaman visual dasar tidak berbeda secara signifikan antara Amerika Serikat dan India.

Bisul di India memiliki ukuran lebih besar menyusup / bekas luka (P = 0,04) dan infiltrat

lebih dalam (P = 0,04) dan lebih cenderung dilokalisasi terpusat (P = 0,002) dibandingkan

borok terdaftar di Amerika Serikat. Bakteri gram positif organisme yang paling umum

diisolasi dari ulkus (n = 366, 72%).

Kesimpulan: Steroid untuk ulkus kornea Percobaan akan membandingkan penggunaan

kortikosteroid topikal dengan plasebo sebagai terapi tambahan untuk ulkus kornea bakteri.

Pasien yang terdaftar dalam uji coba ini memiliki keparahan ulkus beragam dan rata-rata

secara signifikan mengurangi ketajaman visual pada presentasi.

Ulkus kornea infeksius merupakan penyebab utama kehilangan penglihatan, dengan kejadian

tahunan diperkirakan secara konservatif di 1,5-2.000.000 secara global.1 WHO

memperkirakan bahwa kekeruhan kornea, termasuk ulserasi kornea, adalah penyebab utama

keempat kebutaan.2 Penelitian di India Selatan menunjukkan bahwa sekitar setengah dari

ulkus kornea disebabkan oleh bakteri, dan proporsi ini biasanya lebih tinggi di Amerika

Serikat dan Eropa.3- 6 Klirens agen infeksi pada keratitis bakteri biasanya berhasil meskipun

luaran untuk fungsi visual tidak baik. Jaringan parut yang menyertai resolusi infeksi diduga

menjadi kontributor utama untuk gangguan penglihatan.

Ini telah diperdebatkan apakah kortikosteroid topikal bersama dengan antibiotik

mengurangi kerusakan jaringan kekebalan-dimediasi dan meningkatkan hasil klinis. Potensi

negatif kortikosteroid termasuk memburuknya infeksi, penipisan kornea, perforasi,

peningkatan tekanan intraokular, dan pengembangan katarak. Kurangnya bukti ada pada efek

kortikosteroid topikal untuk keratitis bakteri. Ada 3 uji klinis kecil yang mempelajari efek

kortikosteroid topikal, tetapi ini tidak didukung untuk mencapai signifikansi statistik.7- 9

Untuk memberikan bukti apakah penggunaan ajuvan topikal kortikosteroid hasil

dalam hasil visual yang lebih baik, kami melakukan secara acak, double-bertopeng, kontrol

plasebo membandingkan hasil pada pasien yang menerima kortikosteroid topikal atau plasebo

selain antibiotik topikal. Laporan ini menjelaskan desain persidangan dan juga menyediakan

karakteristik demografi dan klinis pasien dengan ulkus kornea bakteri dari India Selatan dan

Amerika Serikat.

METODE

Rancangan penelitian

Uji steroid pada ulkus kornea mendapatkan dukungan dari National Eye Institute, yang

merupakan suatu uji acak, perbandingan, double-masked, plasebo-terkontrol, multisenter

klinis dengan 2 arms dengan membandingkan hasil klinis pada pasien dengan ulkus kornea

bakteri menerima moksifloksasin topikal, 0,5 % (Vigamox; Alcon, Fort Worth, Texas) dan

topikal prednisolon fosfat, 1% (Bausch & Lomb Pharmaceuticals, Inc, Tampa, Florida) atau

moksifloksasin topikal, 0,5%, dan plasebo topikal (natrium klorida, 0,9%, dan pengawet,

disiapkan oleh Leiter Farmasi, San Jose, California). Persetujuan dewan peninjau

kelembagaan diberikan oleh Rumah Sakit Aravind Eye kelembagaan papan review, Komite

Pusat Medis Dartmouth-Hitchcock untuk Perlindungan Subyek Manusia, dan University of

California, San Francisco, Komite Penelitian Manusia. Informed consent diperoleh dari

semua subjek.

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah penambahan

kortikosteroid topikal untuk pengobatan ulkus kornea bakteri meningkatkan terbaik tontonan-

dikoreksi ketajaman visual (BSCVA) pada 3 bulan setelah pendaftaran. Tujuan sekunder

termasuk menentukan apakah kortikosteroid topikal ajuvan mempengaruhi hasil sebagai

berikut: efek samping termasuk perforasi kornea; ukuran infiltrasi / bekas luka dan kontak

kaku lensa-dikoreksi ketajaman visual pada 3 minggu, 3 bulan, dan 12 bulan setelah

pendaftaran; waktu untuk resolusi cacat epitel; dan BSCVA di 3 minggu dan 12 bulan.

Tujuan tambahan adalah untuk menilai korelasi antara konsentrasi hambat minimum untuk

moxifloxacin dan hasil klinis. Subkelompok analisis juga akan dilakukan untuk menilai hasil

di kelompok berdasarkan organisme penyebab, durasi gejala sebelum pendaftaran, ketajaman

visual dasar, menyusup dasar / ukuran bekas luka, dan lokasi dan kedalaman ulkus.

Sebuah ukuran sampel 500 pasien (250 per arm) diperkirakan memiliki% kekuatan 80

untuk mendeteksi 0,20-logMAR (2 baris ketajaman visual) perbedaan BSCVA 3 bulan

setelah pendaftaran antara 2 kelompok penelitian, dengan α 2-tailed dari 0,05 dan dengan

asumsi kerugian 20% untuk menindaklanjuti. Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada

data dari pilot studi bangsat, 8 dengan SD 0,65 logMAR dan pengendalian untuk korelasi

antara 3 bulan dan pendaftaran BSCVA.

Pasien yang memenuhi syarat memiliki kultur ulkus kornea bakteri-positif dengan

tidak ada bukti jamur, acanthamoebal, atau keratitis herpetik (Tabel 1). Peserta secara acak

dalam rasio 1: 1 baik untuk tetes plasebo atau prednisolon fosfat tetes menggunakan blok

permutasi dalam pusat studi. Ukuran blok diacak dalam ukuran 4, 6, dan 8. Dua masking

dicapai karena larutan prednisolon fosfat adalah identik dengan plasebo. Hanya penelitian

biostatistik studi yang membuka. Pusat pendaftaran termasuk Sistem Aravind Eye Perawatan

(Madurai, Tirunelveli, dan Coimbatore, India), Dartmouth-Hitchcock Medical Center, dan

Francis I. Proctor Yayasan di University of California, San Francisco.

Tabel 1. Inklusi dan Eksklusi Kriteria untuk Steroid untuk Kornea Ulkus Percobaan

 

Intervensi

Pasien diacak untuk kortikosteroid atau plasebo setelah mereka memiliki dikonfirmasi kultur

bakteri dari kornea dan menerima 48 jam moksifloksasin topikal. Rejimen pengobatan

moksifloksasin terdiri dari 1 tetes diterapkan setiap jam saat terjaga untuk 48 jam pertama,

kemudian 1 tetes diterapkan setiap 2 jam sampai reepithelialization, dan kemudian 4 kali

sehari sampai 3 minggu dari pendaftaran. Regimen kortikosteroid terdiri dari 1 tetes

dioleskan 4 kali per hari selama 1 minggu setelah pengacakan, kemudian dua kali sehari

selama 1 minggu, dan kemudian sekali per hari selama 1 minggu. Tetes plasebo diberi sesuai

dengan jadwal yang sama. Mengobati dokter diizinkan untuk menghentikan atau mengubah

obat pada setiap saat selama pengobatan ulkus jika mereka merasa itu medis diperlukan. Obat

studi disiapkan di Amerika Serikat dan dikirim ke India.

Pengukuran Hasil Utama

Penilaian dari BSCVA dan menyusup / ukuran bekas luka dilakukan pada saat

pendaftaran, 3 minggu, 3 bulan, dan 12 bulan. Ukuran cacat epitel diukur setiap 3 hari ± 1

hari dari presentasi sampai reepithelialization. Selain BSCVA, kaku kontak lensa-dikoreksi

ketajaman visual diukur pada 3 minggu, 3 bulan, dan 12 bulan. Visual ketajaman diukur

dengan refractionists bersertifikat untuk penelitian, menggunakan protokol diadaptasi dari

Age-Related Eye Disease Study menggunakan jatuh "E" grafik di 4 m dan logMAR

ketajaman visual (grafik 2305 dan 2305A; Presisi Vision, La Salle, Illinois ) (eAppendix) .10

Jika seorang pasien membaca kurang dari 10 huruf pada 4 m, ketajaman diukur pada 1 m.

Jika kurang dari 10 surat yang dibaca pada 1 m, low vision dinilai dengan menghitung jari,

gerakan tangan, persepsi cahaya, dan tidak ada persepsi cahaya.

Sebuah slitlamp biomicroscope dikalibrasi (900; Haag-Streit, Koeniz, Swiss)

digunakan untuk menilai ukuran menyusup / bekas luka, cacat epitel, kedalaman, hypopyon,

dan efek samping okular termasuk perforasi kornea. Menyusup / ukuran bekas luka dan cacat

epitel dinilai dengan mengukur dimensi terpanjang dan paling lama tegak lurus dengan

pengukuran pertama, protokol diadaptasi dari herpes Penyakit Mata Study.11 Pengukuran ini

dibaca dengan ketelitian 0,1 mm. Seperti dalam Penyakit herpes Eye Study, tidak ada

pembedaan dibuat antara infiltrasi dan bekas luka. Reepithelialization didefinisikan sebagai

tidak adanya cacat epitel dengan administrasi fluorescein. Kedalaman diukur dalam pertiga (>

0% -33%,> 33% -67%, atau> 67% -100%). Semua dokter mata studi telah disertifikasi untuk

penelitian ini.

Foto-foto yang digunakan untuk menentukan lokasi dan ukuran ulkus menggunakan

software-kornea khusus baru dikembangkan yang ditumpangkan buatan 4-mm murid pada

gambar, memfasilitasi gradasi dari lokasi. Sebuah Nikon (Tokyo, Jepang) D-seri kamera SLR

digital dengan 105-mm f / 2.8D AF Micro Nikkor Autofocus Lens dan dimodifikasi Nikon

SB29s kilat elektronik atau Nikon R1 Wireless Close-up sistem Speedlight digunakan untuk

fotografi kornea, dilakukan pada saat pendaftaran, 3 minggu, 3 bulan, dan 12 bulan.

Mengusap kornea dilakukan setelah pemeriksaan slitlamp pada presentasi. Dua

kerokan dioleskan untuk pewarnaan gram dan kalium hidroksida basah gunung. Tiga kerokan

diinokulasi ke agar domba 'darah, agar coklat, dan kentang dextrose agar atau Agar

Sabouraud. Kriteria untuk kultur bakteri positif adalah pertumbuhan organisme pada 1

medium padat di lokasi inokulasi. Untuk Staphylococcus epidermis dan diphtheroid, kultur

dianggap positif hanya jika pertumbuhan moderat terlihat pada setidaknya 2 media padat atau

1 medium padat ditambah smear.12 kornea gram bernoda Semua pasien diperiksa untuk

elemen jamur pada smear dan kultur. Bukti infeksi jamur mengakibatkan pengecualian.

Kultur diulang bukan bagian dari protokol penelitian tetapi diizinkan jika dianggap perlu oleh

dokter mata mengobati. Pengujian kerentanan antibiotik dilakukan dengan menggunakan

metode Etest (AB BIODISK, Solna, Swedia), seperti yang dilakukan dalam kontrol kualitas

yang bangsat percontohan study.13 dilakukan menurut Komite Nasional untuk Clinical

Laboratory Standards standar kinerja, rekomendasi, pedoman, dan laporan 0,14 Semua

mikrobiologi telah disertifikasi untuk penelitian.

Metode Statistik

Analisis primer ditetapkan sebelumnya sebagai BSCVA pada 3 bulan, dianalisis

menggunakan model regresi linier mengendalikan untuk pendaftaran BSVCA. Analisis utama

adalah niat untuk mengobati dan hanya mencakup kunjungan yang jatuh dalam kunjungan

jendela 3 bulan (2,5-5 bulan dari pendaftaran). Tiga minggu dan 12 bulan BSCVA, kaku

kontak lensa-dikoreksi ketajaman visual, dan menyusup / ukuran bekas luka akan dianalisis

dengan cara yang sama. Menyusup / ukuran bekas luka dan cacat epitel dihitung sebagai rata-

rata geometris dari 2 sumbu utama dalam milimeter. Waktu untuk reepitelisasi didefinisikan

sebagai titik tengah antara tanggal diamati terakhir dengan cacat epitel dan kunjungan

pertama tanpa cacat epitel dan akan dianalisis menggunakan Cox proportional hazards model

disesuaikan untuk dasar epitel ukuran cacat. Ketajaman visual di logMAR digunakan untuk

analisis statistik. Acuities lebih buruk dari 1,6 logMAR (sekitar 20/800) dicatat sebagai

menghitung jari (1,7 logMAR), gerakan tangan (1,8 logMAR), persepsi cahaya (1,9

logMAR), dan tidak ada persepsi cahaya (2.0 logMAR), seperti dalam Penyakit Mata herpes

Study.11 perforasi kornea antara 2 kelompok akan dibandingkan dengan menggunakan uji

Fisher. Untuk pengukuran ketajaman visual diambil setelah terapi keratoplasty menembus,

kami menggunakan pengamatan terakhir dilakukan ke depan atau 1,7 logMAR ketajaman,

mana yang lebih buruk. Untuk ukuran infiltrasi / parut berikut terapi penetrasi keratoplasty,

pengamatan terakhir dilakukan ke depan digunakan.

Dalam laporan ini, data dasar dirangkum untuk populasi penelitian secara

keseluruhan. Variabel kontinu dianalisis dengan Wilcoxon rank sum test. Variabel kategori

dianalisis dengan uji Fisher. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan Stata versi 10.0

(StataCorp, College Station, Texas).

HASIL

Lima ratus pasien yang terdaftar antara September 11, 2006, dan 22 Februari 2010. Dari

pasien ini, 485 (97%) yang terdaftar di India (Tabel 2).

Alasan paling umum untuk tidak memenuhi syarat itu akan datang perforasi (316 dari

1.259, 25%) (Tabel 3). Mayoritas pasien yang terdaftar dalam persidangan yang pekerja kasar

pertanian (220 dari 500, 44%). Objek yang paling umum dari cedera adalah materi vegetatif.

Delapan pasien pemakai lensa kontak (Tabel 4).

Ketajaman visual rata-rata adalah 0,84 logMAR (perkiraan Snellen setara, 20/125)

(kisaran interkuartil, 0,36-1,7 logMAR; Snellen perkiraan setara, 20/50 untuk menghitung

jari) (Tabel 4). Ketajaman visual dasar tidak berbeda secara signifikan antara Amerika

Serikat dan India (P = 0,55). Median ukuran infiltrasi / bekas luka adalah 2,7 mm (kisaran

interkuartil, 1,9-4,1 mm). Menyusup / ukuran bekas luka di India secara signifikan lebih

besar daripada di Amerika Serikat (P = 0,04). Bisul di India yang dinilai sebagai signifikan

lebih dari yang di Amerika Serikat (P = 0,04) dan lebih mungkin untuk berada di lokasi pusat

(P = 0,002). Kondisi hidup bersama termasuk dacryostenosis / dakriosistitis (103 dari 500,

21%) dan penyakit permukaan mata (43 dari 500, 9%). Pasien dengan ulkus kornea di

Aravind Eye Hospital diperiksa secara rutin untuk obstruksi duktus air mata. Enam pasien

memiliki 2 isolat bakteri yang berbeda pada budaya, sehingga total 506 isolat bakteri yang

diperoleh dalam penelitian ini (Tabel 5). Organisme yang paling umum diisolasi adalah

Streptococcus pneumoniae (250 dari 506; 49%), Pseudomonas aeruginosa (111 dari 506;

22%), dan spesies Nocardia (56 dari 506, 11%). Organisme yang paling umum di Amerika

Serikat adalah P aeruginosa (5 dari 16, 31%).

PEMBAHASAN

Penggunaan kortikosteroid dalam pengobatan ulkus kornea bakteri masih kontroversial,

dengan tidak ada bukti definitif untuk memandu pengobatan decisions.7,8,15,16

Kortikosteroid, jika diterapkan dalam hubungannya dengan terapi antibakteri yang tepat,

dapat mengurangi peradangan yang diduga mengakibatkan mata kerusakan termasuk jaringan

parut dari cornea.17,18 Sementara studi hewan menunjukkan kortikosteroid tidak langsung

menghambat aktivitas antibiotik, mereka telah terbukti meningkatkan keparahan keratitis bila

diberikan tanpa adanya antibiotik therapy.19- 21 Untuk pengetahuan kita, yang SCUT adalah

besar sidang pertama, calon acak klinis menilai dampak dari kortikosteroid topikal tambahan

pada pasien dengan ulkus kornea bakteri.

Visual ketajaman terpilih sebagai hasil utama dalam sidang ini karena itu adalah yang

paling penting, hasil jangka panjang yang relevan secara klinis untuk pasien. Sebelumnya

penelitian ulkus kornea telah berfokus pada waktu untuk reepithelialization, kegagalan

pengobatan, atau hasil yang buruk (misalnya, kenaikan atau tidak ada perubahan dalam

ukuran infiltrat / bekas luka, miskin ketajaman visual akhir, perforasi, dan / atau

membutuhkan intervensi bedah) .7,22- 24 Kortikosteroid dapat meningkatkan waktu

penyembuhan ulcer8 tetapi masih memiliki efek menguntungkan pada visi. Sementara hasil

lainnya seperti ukuran bekas luka atau kepadatan dapat dipengaruhi oleh kortikosteroid, kami

percaya bahwa ketajaman visual adalah penilaian yang paling obyektif dan akan

mempertimbangkan faktor-faktor ini.

Ulkus kornea tidak proporsional mempengaruhi negara-negara berkembang; tingkat

kejadian tahunan telah dilaporkan pada 113 per 100 000 orang-tahun di Madurai, India

Selatan, dibandingkan dengan 27 per 100 000 orang-tahun di Northern California.25,26 ini

membuat percobaan yang cukup bertenaga jauh lebih layak dengan mayoritas pasien yang

terdaftar di India. Namun, ini mungkin memiliki implikasi untuk generalisasi. Memakai lensa

kontak merupakan faktor risiko umum untuk bisul di Amerika Serikat, berbeda dengan

pekerjaan pertanian di India. Distribusi organisme secara statistik berbeda antara Amerika

Serikat dan India, tetapi semua 5 jenis bakteri yang diisolasi dari ulkus AS bisa ditemukan di

atas 8 isolat bakteri yang paling umum dari India.

Ulkus yang terdaftar dalam penelitian ini di India mungkin lebih parah daripada rata-

rata bisul di Amerika Serikat. Median ketajaman visual dasar di Amerika Serikat adalah lebih

baik daripada di India; Namun, perbedaan ini tidak signifikan. Ada berbagai acuities visual

yang dasar. Lebih dari seperempat pasien yang terdaftar dengan ketajaman visual

(menghitung jari atau lebih buruk) yang rendah. Lebih dari 20% pasien memiliki ketajaman

visual dari 20/40 atau lebih baik pada saat pendaftaran, menunjukkan bahwa ulkus kurang

parah juga diwakili dalam sidang. Bisul di Amerika Serikat memiliki ukuran dasar

menyusup / bekas luka secara signifikan lebih kecil daripada di India. Ulkus kornea dari India

lebih cenderung menjadi pusat di lokasi dan memiliki menyusup lebih dalam dibandingkan

dengan borok dari Amerika Serikat. Variabilitas ini akan memfasilitasi analisis subkelompok

oleh keparahan ulkus, dan diharapkan bahwa pengacakan akan menghasilkan karakteristik

awal yang seimbang antara kelompok perlakuan.

Laporan ini memberikan metode komprehensif untuk percobaan klinis ulkus kornea.

Kekuatan dari uji coba ini meliputi ukuran sampel yang besar dan acak, bertopeng, metode

uji coba terkontrol; semua pasien prospektif ditindaklanjuti dengan pengobatan standar dan

penilaian standar di kali ditentukan. Hasil uji coba ini akan memandu praktik pengobatan

mengenai penggunaan kortikosteroid dalam ulkus kornea bakteri. Selain itu, mengatur data

dan spesimen Bank dihasilkan dari melakukan uji coba ini akan memungkinkan banyak

pertanyaan penelitian tambahan untuk dijawab.

REFERENSI

1Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global perspective.  Bull World Health Organ. 2001;79(3):214-221PubMed2Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D,  et al.  Global data on visual impairment in the year 2002.  Bull World Health Organ. 2004;82(11):844-851PubMed3Bourcier T, Thomas F, Borderie V, Chaumeil C, Laroche L. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases.  Br J Ophthalmol. 2003;87(7):834-838PubMed   |  Link to Article4Schaefer F, Bruttin O, Zografos L, Guex-Crosier Y. Bacterial keratitis: a prospective clinical and microbiological study.  Br J Ophthalmol. 2001;85(7):842-847PubMed   |  Link to Article5Srinivasan M, Gonzales CA, George C,  et al.  Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, south India.  Br J Ophthalmol. 1997;81(11):965-971PubMed   |  Link to Article6Varaprasathan G, Miller K, Lietman T,  et al.  Trends in the etiology of infectious corneal ulcers at the F. I. Proctor Foundation.  Cornea. 2004;23(4):360-364PubMed   |  Link to Article7Carmichael TR, Gelfand Y, Welsh NH. Topical steroids in the treatment of central and paracentral corneal ulcers.  Br J Ophthalmol. 1990;74(9):528-531PubMed   |  Link to Article8Srinivasan M, Lalitha P, Mahalakshmi R,  et al.  Corticosteroids for bacterial corneal ulcers.  Br J Ophthalmol. 2009;93(2):198-202PubMed   |  Link to Article9Blair J, Hodge W, Al-Ghamdi S,  et al.  Comparison of antibiotic-only and antibiotic-steroid combination treatment in corneal ulcer patients: double-blinded randomized clinical trial.  Can J Ophthalmol. 2011;46(1):40-45PubMed   |  Link to Article10Age-Related Eye Disease Study Research Group.  The Age-Related Eye Disease Study (AREDS): design implications. AREDS report No. 1.  Control Clin Trials. 1999;20(6):573-600PubMed   |  Link to Article11Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW,  et al.  Herpetic Eye Disease Study: a controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis.  Ophthalmology. 1994;101(12):1883-1895PubMed12Wilhelmus K, Liesegang T, Osato M, Jone D. Laboratory Diagnosis of Ocular Infections. Vol 13A. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 199413Chen A, Prajna L, Srinivasan M,  et al.  Does in vitro susceptibility predict clinical outcome in bacterial keratitis?  Am J Ophthalmol. 2008;145(3):409-412PubMed   |  Link to Article14

National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).  NCCLS Document M100-S10 (M2). Wayne, PA: NCCLS; 200015Hindman HB, Patel SB, Jun AS. Rationale for adjunctive topical corticosteroids in bacterial keratitis.  Arch Ophthalmol. 2009;127(1):97-102PubMed   |  Link to Article16Wilhelmus KR. Indecision about corticosteroids for bacterial keratitis: an evidence-based update.  Ophthalmology. 2002;109(5):835-842PubMed   |  Link to Article17Engel LS, Callegan MC, Hobden JA, Reidy JJ, Hill JM, O’Callaghan RJ. Effectiveness of specific antibiotic/steroid combinations for therapy of experimental Pseudomonas aeruginosakeratitis.  Curr Eye Res. 1995;14(3):229-234PubMed   |  Link to Article18Ohadi C, Litwin KL, Moreira H,  et al.  Anti-inflammatory therapy and outcome in a guinea pig model of Pseudomonas keratitis.  Cornea. 1992;11(5):398-403PubMed   |  Link to Article19Badenoch PR, Hay GJ, McDonald PJ, Coster DJ. A rat model of bacterial keratitis: effect of antibiotics and corticosteroid.  Arch Ophthalmol. 1985;103(5):718-722PubMed   |  Link to Article20Davis SD, Sarff LD, Hyndiuk RA. Corticosteroid in experimentally induced Pseudomonaskeratitis: failure of prednisolone to impair the efficacy of tobramycin and carbenicillin therapy.  Arch Ophthalmol. 1978;96(1):126-128PubMed   |  Link to Article21Suie T, Taylor FW. The effect of cortisone on experimental pseudomonas corneal ulcers.  AMA Arch Ophthalmol. 1956;56(1):53-56PubMed   |  Link to Article22Green MD, Apel AJ, Naduvilath T, Stapleton FJ. Clinical outcomes of keratitis.  Clin Experiment Ophthalmol. 2007;35(5):421-426PubMed   |  Link to Article23Kim RY, Cooper KL, Kelly LD. Predictive factors for response to medical therapy in bacterial ulcerative keratitis.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996;234(12):731-738PubMed   |  Link to Article24Morlet N, Minassian D, Butcher J.Ofloxacin Study Group.  Risk factors for treatment outcome of suspected microbial keratitis.  Br J Ophthalmol. 1999;83(9):1027-1031PubMed   |  Link to Article25Gonzales CA, Srinivasan M, Whitcher JP, Smolin G. Incidence of corneal ulceration in Madurai district, South India.  Ophthalmic Epidemiol. 1996;3(3):159-166PubMed   |  Link to Article26Jeng BH, Gritz DC, Kumar AB,  et al.  Epidemiology of ulcerative keratitis in Northern California.  Arch Ophthalmol. 2010;128(8):1022-1028PubMed   |  Link to Article