uji menzter

7/26/2019 Uji Menzter

1/6

Rembulan Ayu NP| Indeks RDW DAN Mentzer sebagai uji skrining diagnosis Thalassemia

Majority | Volume 4 | Nomor 7 | Juni 2015| 7

Indeks RDW dan Mentzer sebagai Uji Skrining Diagnosis Thalassemia

Rembulan Ayu NPFakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak

Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang disebabkan oleh adanya mutasi gen globin alpha () atau beta (), yangkemudian menimbulkan kelainan sintesis hemoglobin (Hb). Secara klinis Thalassemia sulit dibedakan dengan anemia kronikakibat defisiensi besi. Banyak metode pemeriksaan skrinning awal yang tinggi dalam membedakan Thalassemia dengananemia defisiensi besi. Indeks Mentzer dan RDW adalah uji yang banyak digunakan oleh para klinisi dalam skrinning awalmembedakan Thalassemia dengan anemia defisiensi besi. Ketepatan diagnosis yang tinggi dalam membedakanThalassemia dengan anemia defisiensi besi adalah indeks RDW (88.14%), dan diikuti oleh indeks Mentzer (86,85%).

Kata kunci: anemia, indeks RDW, indeks mentzer, thalesemia.

RDW and Mentzer Indexs as A Test Screening Diagnosis Thalassemia

AbstractThalassemia is a hereditary disease caused by mutat ions in the alpha globin gene () or beta (), which then lead to

abnormal synthesis of hemoglobin (Hb). Clinically, Thalassemia is difficult to distinguish from chronic anemia due to irondeficiency. Many methods of high initial examination screening to differentiatiating Thalassemia with iron deficiencyanemia. Mentzer index and RDW is a test that is widely used by clinicians to differentiating early screening of Thalassemiawith iron deficiency anemia. High diagnostic accuracy in distinguishing Thalassemia with iron deficiency anemia was RDWindex (88.14%), and followed by Mentzer index (86.85%).

Keywords : anemia, mentzer index, RDW index, thalesemia.

Korespondensi: Rembulan Ayu NP, alamat : Perumahan Jaya Pura Indah Blok F3 , Kedaton, Bandarlampung, Hp :082178277469, email [email protected]

Pendahuluan

Thalassemia merupakan penyakitketurunan yang disebabkan oleh adanyamutasi gen globin alpha () atau beta (), yangkemudian menimbulkan kelainan sintesishemoglobin (Hb). Akibat dari kelainan sintesis,Hb lebih mudah menjadi lisis danmenyebabkan penderita mengalami anemia.Thalassemia terdiri dari beberapa tipe dimanaterdapat manifestasi klinis yang bervariasi dariyang tidak bergejala langsung sampai yang bisamenyebabkan kematian. 1,2

Thalassemia dahulu merupakanpenyakit yang terjadi di daerah tropis dansubtropis, namun saat ini akibat adanya migrasimaka Thalassemia telah tersebar luas diseluruh dunia. Thalassemia danhemoglobinopati merupakan penyakit kelainangen tunggal ( single gene disorders ) terbanyak

jenis dan frekuensinya di dunia. Penyebaranpenyakit ini mulai dari Mediterania, TimurTengah, Anak Benua (sub-continent) India danBurma, serta di daerah sepanjang garis antara

Cina bagian selatan, Thailand, semenanjungMalaysia, kepulauan Pasifik dan Indonesia. 3,4

Berdasarkan buletin yang dikeluarkan

oleh World Health Organization (WHO) padatahun 2008, gangguan Hb ( sickle cell anemiadan Thalassemia) menjadi endemik pada 60%dari 229 negara dan berpotensi memberi efekpada 75% kelahiran. WHO mengestimasiterdapat sekitar 5,2% populasi dunia (6,6% diAsia Tenggara) membawa varian yangsignifikan ( Thalassemia HbS, HbC, HbE, HbD,o dan ) dimana 40% nya adalah pembawaHbS. Sekurang-kurangnya terdapat 20% (44,6%di Asia Tenggara) dari populasi membawa

Thalassemia + sedangkan 24% nya (45,5% diAsia Tenggara) adalah karier untuk varian yanglain. 2

Di Indonesia, Thalassemia merupakankelainan genetik yang paling banyakditemukan. Angka pembawa sifat Thalassemia sebanyak 3 5%, bahkan di beberapa daerahmencapai 10%, sedangkan angka pembawasifat HbE berkisar antara 1,5 36%.Berdasarkan hasil penelitian di atas dandengan memperhitungkan angka kelahiran dan

jumlah penduduk Indonesia, diperkirakan jumlah pasien Thalassemia baru yang lahirsetiap tahun di Indonesia cukup tinggi, yakni


2/6

Rembulan Ayu NP|Indeks RDW dan Mentzer Sebagai Uji Skrining Diagnosis Thalassemia


sekitar 2.500 anak. 4 Di Indonesia banyakdijumpai Thalassemia karena adanya migrasipenduduk dan percampuran penduduk dariCina Selatan dengan fenotip Mongoloid yangkuat. Keseluruhan populasi ini tersebar diKalimantan, Sulawesi, Jawa, Nias, Flores,

Sumba, dan Sumatera.5

Secara klinis Thalassemia sulitdibedakan dengan anemia kronik akibatdefisiensi besi. Banyak metode pemeriksaanskrining awal yang tinggi dalam membedakanThalassemia dengan anemia defisiensi besi.Salah satu metode yang banyak digunakanadalah indeks RDW dan indeks Mentzer. 5

IsiThalassemia adalah sekelompok

heterogen anemia hipokromik herediterdengan berbagai derajat keparahan. Defek(cacat) genetik yang mendasari meliputi delesi(hilangnya materi genetik dari kromosom) totalatau parsial gen rantai globin dan substitusi,delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dariperubahan ini adalah penurunan atau tidakadanya mRNA bagi satu atau lebih rantaiglobulin atau pembentukan mRNA yang cacatsecara fungsional. 6 Menyebabkan penurunanatau supresi total sintesis rantai polipeptidaHb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telahditemukan mengakibatkan fenotipeThalassemia , banyak diantara mutasi ini adalahunik untuk daerah geografi setempat. Padaumumnya rantai globin yang disintesis dalameritrosit Thalassemia secara struktural adalahnormal. Pada bentuk Thalassemia - yangberat, terbentuk hemoglobin homotetrameterabnormal (4 atau 4), tetapi komponenpolipeptida globin mempunyai struktur normal.Sebaliknya sejumlah Hb abnormal jugamenyebabkan perubahan hematologi miripThalassemia .7

Penyakit ini diturunkan mengikutikaidah Mendel dan merupakan kelainan mutasigen tunggal ( single gen mutation) terbanyak didunia. Menurut defek yang terjadi, ditemukanbeberapa jenis Thalassemia , namun tipe yangpaling sering dengan tanda klinis yangumumnya berat adalah Thalassemia (kelainan pada rantai ) dan Thalassemia (kelainan pada rantai ).4

Thalassemia adalah hasil lebih dari150 mutasi dari rantai globin , baik berupahilangnya rantai ( Thalassemia 0) atauberkurangnya rantai ( Thalassemia +).

Keadaan ini menyebabkan ketidakseimbangansintesis rantai globin yang mengakibatkanberlebihnya rantai sehingga terjadipresipitasi prekursor eritrosit yang padagilirannya menyebabkan kerusakan sel darahmerah di sumsum tulang dan perifer.

Keseluruhan proses tersebut mengakibatkanterjadinya anemia yang parah, yangselanjutnya akan menyebabkan peningkatanproduksi eritropoetin dan ekspansi sumsumtulang yang tidak efektif, deformitas tulang,pembesaran limpa dan hati, serta hambatanpertumbuhan. 4

Thalassemia mayor adalahThalassemia dengan gejala klinis yang palingberat. Bentuk yang lebih ringan, dimana gejalaklinis baru muncul pada usia yang lebih tua danpasien tidak memerlukan transfusi atau jarangmemerlukan transfusi disebut Thalassemia intermedia. Sementara individu yangmerupakan karier disebut Thalassemia minor,dimana pasien tidak menunjukkan gejala klinisdan kelainan baru diketahui melaluipemeriksaan hematologi berupa anemiahipokrom mikrositer dan peningkatan kadar HbA2. 4

Thalassemia adalah terjadi kelainanpada rantai yang juga terdapatnya Hb F ( fetalhaemoglobin ) dan Hb A ( adult haemoglobin),maka penyakit ini dapat terjadi pada masa

janin dan usia dewasa. Lebih lanjut, kelebihanrantai dan tidak langsung mengalamipresipitasi di sumsum tulang seper ti rantai ,namun memproduksi tetramer yang tidakstabil 4 (Hb Barts) dan 4 (Hb H). Komponengenetik Thalassemia lebih kompleks dariThalassemia , dimana komposisinya bisa berupa/, -/ (hilangnya kedua gen padakromosom, disebut Thalassemia 0), - /(hilan gnya salah satu gen , disebutThalassemia +). Biasanya hilangnya gen initerjadi karena delesi, walaupun dapat jugaakibat mutasi seperti pada Thalassemia . 8

Bentuk homozigot dari Thalassemia menyebabkan kematian intrauterin dimana

janin mengalami anemia yang hebat danhidropik, sering disebut dengan sindromahidrop fetal hemoglobin Bart. Ibu hamil denganbayi sindroma hidrop fetal biasanya mengalamitoksemia gravidarum dan perdarahanpostpartum. Sementara bentuk heterozigotThalassemia (0 Thalassemia dan +)menunjukkan gejala yang lebih ringan berupaanemia dan splenomegali. Bentuk terakhir (--/-


3/6



) disebut juga dengan penyakit Hb H. KarierThalassemia (/ ) dan homozigotThalassemia ( - / - ) memil iki gambaranklinis anemia hipokrom ringan. Sementarakarier Thalassemia + tidak men unjukkankelainan haematologis. 9

Diagnosis Thalassemia biasanya dapatdi ketahui melalui anamnesis (pucat yang lama,terlihat kuning, mudah infeksi, perutmembesar akibat hepatosplenomegali,pertumbuhan terhambat/pubertas terlambat,riwayat tranfusi berulang (jika pernah tranfusisebelumnya), riwayat keluarga yang menderitaThalassemia ).10 Pemeriksaan fisik(anemia/pucat, ikterus, hepar dan limpamembesar, tulang-tulang wajah menonjol danpipih (facies cooley), gizi kurang/buruk,perawakan pendek, hiperpigmentasi kulit,pubertas terlambat). 10 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untukmenegakkan diagnosis Thalassemia meliputipemeriksaan darah tepi lengkap (CBC),khususnya Hb, nilai eritrosit rerata sepertiMCV, MCH, MCHC, dan RDW. Selain itu perludievaluasi sediaan apus darah tepi, badaninklusi HbH dan analisis hemoglobin yangmeliputi pemeriksaan elektroforesis Hb, kadarHbA2, HbF. Selain itu diperlukan pemeriksaancadangan besi tubuh berupa pemeriksaanferitin atau serum iron (SI) / total iron bindingcapacity (TIBC). 11

Berikut kriteria anemia berdasarkanWHO, tahun 1968:1. Laki-laki dewasa Hb < 13 g/dl.2. Perempuan dewasa tidak hamil Hb < 12 g/dl.3. Perempuan dewasa hamil Hb < 11 g/dl.4. Anak 6 bulan 6 tahun Hb < 11 g/dl.5. Anak 6 tahun 14 tahun Hb < 11 g/dl.

Pemeriksaan indeks eritrosit adalahpemeriksaan untuk melihat kualitas eritrosit(ukuran dan kandungan Hb didalam eritrosit),bila dikaitkan dengan morfologi darah tepidapat di gunakan untuk membedakan jenisanemia.

Mean Corpuscular Volume (MCV)adalah Volume Eritrosit Rata-Rata (VER) yaituvolume rata-rata sebuah eritrosit disebutdengan femoliter. MCV dapat menunjukanapakah eritrosit normositik (80-95fl), mikrositik(95). MeanCorpuscular Hemoglobin (MCH) adalahHemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER), yaitubanyaknya hemoglobin per eritrosit disebut

dengan pilogram, MCH dapat menunjukanapakah eritrositnya normokrom (27-34 pg),hipokrom (34 pg).Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration(MCHC) adalah Konsentrasi HemoglobinEritrosit Rata-Rata (KHER), yaitu kadar

hemoglobin yang didapat per eritrosit,dinyatakan dengan persen (%) meskipun nilaiKHER biasanya disebut dengan %, satuan yanglebih tepat adalah gram hemoglobin per dleritrosit. 12

Nilai eritrosit rata-rata diperhitungkandari hasil penetapan jumlah, kadarhemoglobin, dan nilai hematokrit. denganmenggunakan rumus-rumus, dalam rumus-rumus tersebut:Ht = nilai hematokrit disebut dengan %.Hb = nilai hemoglobin di sebut dengan

gram/dl.E = jumlah eritrosit disebut dengan

juta/mikroliter.VER = 10 x Ht : E femtoliter (fl).HER = 10 x Hb : E pikogram (pg).KHER = 100 x Hb : Ht persent (%).

Sedangkan pada nilai RDW (rasio lebarkurva distribusi) terjadi peningkatan 20-40 %pada penderita Thalassemia heterozigot. Padapemeriksaan apus darah tepi dapat memberibantuan dan bahkan kadang-kadang informasidiagnosis pasti dalam mengkaji anemia(mikrositer, hipokrom, anisositosis,poikilositosis, sel eritrosit muda/normoblas,fragmentosit,sel target), dalam menentukanukuran RBC. 12

Pada analisa hemoglobin pemeriksaanelektrforesis hemoglobin yang berguna untukmengidentifikasi lebih dari 150 jenishemoglobin normal dan abnormal. PadaThalassemia heterozigot terjadi penurunanproduksi rantai globulin , menyebabkanpenurunan produksi hemoglobin A danpeningkatan kompensasi produksi rantai globin, sehingga terjadi peningkatan Hb A2 (3 -6 %).Pada Hb F juga terjadi peningkatan kompensasiproduksi rantai globulin , yang mengakibatkanpeningkatan Hb F (2-8 %, pada 50%penderita). 13

Berdasarkan pedoman pelayananmedis Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)pada pemeriksaan penunjang Thalassemia ,yaitu pemeriksaan laboratorium hematologi.Pada pemeriksaan darah tepi lengkap: 10 1. Hemoglobin menurun.


4/6



2. Sediaan apus darah tepi (mikrositer,hipokrom, anisositosis, poikilositosis, seleritrosit muda/normoblas, fragmentosit,seltarget).

3. Indeks erirosit: MCV, MCH, dan MCHCmenurun, RDW meningkat. Bila

menggunakan cell counter, dilakukan ujiresistensi osmotik I tabung (fragilitas).Konfirmasi dengan analisis hemoglobin

menggunakan: 10 1. Elektroforesis hemoglobin: tidak

ditemukannya HbA dan meningkatnya HbA2dan Hb F.

2. Jenis Hb kualitatif menggunakanelektrforesis cellulose acetate.

3. Hb A2 kuantitatif menggunakan metodemikrokolom.

4. Hb F menggunakan akali denaturasimodifikasi betke.

5. Hb H badan inklusi menggunakan pewarnaan supravital (retikulosit).

6. Metode HPLC (Beta short variant biorad):analisis kualitatif dan kuantitatif.

Di beberapa daerah endemik, perludilakukan screening test (uji saring) untukmendiagnosis anemia hipokrom mikrositiksebagai gangguan Thalassemia minor dengananemia defisiensi besi. Dimana padapemeriksaan darah lengkap yang terdiri dari:hemoglobin rendah; MCV, MCH, dan MCHCrendah. RDW yang lebar dan MCV yang rendahmerupakan salah satu skrining defisiensi besi.1. Nilai RDW tinggi lebih dari 14,5% pada

defisiensi besi, bila RDW normal (kurang13%) pada Thalassemia trait

2. Rasio Mentzer index (MCV/RBC) kurang 13dan bila RDW index (MCV/RBCxRDW)kurang dari 220, merupakan tandaThalassemia trait, sedangakn jika kurangdari 220 merupakan tanda anemiadefisiensi besi. 10 Indeks Mentzer adalah metode yang

digunakan untuk membedakan penyakitThalassemia minor dengan anemia defisiensizat besi, yang ditemukan oleh Mentzer ditahun 1973.

Indeks ini dihitung dari hasil hitungdarah lengkap ( complete blood count /CBC).Jika MCV (dalam FL) dibagi dengan RBC (dalam

juta per mikroliter) kurang dari 13, makadinyatakan sebagai talasemia minor. Tapi jikahasilnya lebih besar dari 13, maka dinyatakansebagai anemia defisiensi besi. 14

Indeks RDWIndeks RDW atau RCDW merupakan

indeks yang dapat menunjukan variabilitasbentuk eritrosit, yang juga manifestasi awalterjadinya defisiensi besi. RDW meningkatlebih dari 90% pada individu dengan defisiensi

zat besi, tetapi hanya 50% pada pasienThalassemia minor. 14 Indeks RDW (MCV dibagiRBC dikali RDW) dengan hasil lebih dari 220merupakan indikasi untuk anemia defisiensibesi dan bila indeks kurang dari 220merupakan indikasi untuk Thalassemia minor. 14

Menurut penelitian yang dilakukanoleh Niazi M. dkk. pada tahun 2010 padapasien dengan anemia defisiensi besi diPakistan, mengenai sensitifitas dan spesifitastujuh metode skrining untuk membedakanThalassemia trait dengan anemia defisiensibesi, yaitu RDWI, Mentzer, Green & Kings,Srivastava, Ricerca, England Fraser, dan ShineLal. Dari tujuh metode yang diuji tersebut, yangmemiliki ketepatan diagnosis yang tinggi dalammembedakan Thalassemia dengan anemiadefisiensi besi adalah indeks RDW (88.14%),dan diikuti oleh indeks Mentzer (86,85%). 15

Indeks Mentzer dan RDW inilah yangbanyak digunakan oleh para klinisi dalamskrinning awal membedakan Thalassemia dengan anemia defisiensi besi. Indeks Mentzerdidapat dari hasil hitung darah lengkap(Complete Blood Count/ CBC). Jika IndeksMentzer (MCV/ RBC)


5/6



anak-anak dengan anemia mikrositik ringanberusia 1,8-7,5 tahun. 16

AlFadhli et al. membandingkansembilan fungsi diskriminan pada pasiendengan anemia mikrositik dan validitas diukurdengan menggunakan indeks Youden. Indeks

Youden ini dianggap memiliki validitasterhadapa sensitivitas dan spesifisitas danmemberikan ukuran yang tepat untukmenjawab pertanyaan atau membandingkanteknik tertentu. Mereka menunjukkan bahwaindeks Inggris dan Fraser memiliki nilai indekstertinggi Youden (98,2%) untuk membedakan-TT dan IDA, sedangkan indeks Shine dan Laltidak efektif untuk membedakan anemiamikrositik. 17

Pada tahun 2009, Ehsani et al.menunjukkan bahwa indeks skrining terbaikmenurut kriteria Youden adalah indeksMentzer (90,1%), diikuti oleh Indeks RDW(85,5%). Dalam studi mereka, indeks Mentzermampu benar mendiagnosa 94,7% dan 92,9%dari kasus. 18 Rahim dan Keikhaei menelitiakurasi diagnostik dari 10 indeks di 153 pasiendenga n -TT dan 170 pasien dengan IDA.Menurut indeks Youden ini, Shine dan indeksLal dan RBC count menunjukkan nilaidiagnostik terbesar pada pasien


6/6



Laboratory Hematology. 2008;30(4):324 30.

9. Ehsani MA, Shahgholi E, Rahiminejad MS, Seighali F, Rashidi A. A new index fordiscrimination between iron deficiencyanemia and beta-thalassemia minor:

results in 284 patients, Pakistan Journalof Biological Sciences. 2009;12(5):473 5.10. Mosca A, Paleari R, Ivaldi G, Galanello R,

Giordano PC. The role of haemoglobinA(2) testing in the diagnosis ofthalassaemias and relatedhaemoglobinopathies, Journal of ClinicalPathology. 2009;62(1):13 7.

11. Ferrara M, Capozzi L, Russo R, BertoccoF, Ferrara D. Reliability of red blood cellindices and formulas to discriminatebetween thalassemia trait and irondeficiency in children, Hematology .2010;15(2):112 15.

12. AlFadhli SM, Al-Awadhi AM, AlKhaldi D. Validity assessment of nine discriminantfunctions used for the differentiationbetween Iron deficiency anemia andthalassemia minor, Journal of TropicalPediatrics. 2007;53(2):93 7.

13. Fakher R , Bijan K . Better differentialdiagnosis of iron deficiency anemia frombeta- thalassemia trait, Turkish Journal ofHematology. 2009;26(3):138 45.

14. Ferdian BA., Rosdiana N., Lubis B. Impactof iron therapy on Mentzer index and redcell distribution width index in primaryschool children with iron deficiencyanemia. Medan: Pediatric Indonesia, Juli2009; 49(4):195 196

15. Mussarrat N, Mohammad T, Fazal e R,Abdul H. Usefulness Of Red Cell Indices InDifferentiating Microcytic HypochromicAnemias. Pakistan: Gomal Journal ofMedical Sciences, Juli Desember 2010;8(2):125-9.

16.

Ferrara M, Capozzi L, Russo R, BertoccoF, Ferrara D. Reliability of red blood cellindices and formulas to discriminatebetween thalassemia trait and irondeficiency in children, Hematology .2010.15(2):112 5.

17. AlFadhli SM, Al-Awadhi AM, AlKhaldi D.Validity assessment of nine discriminantfunctions used for the differentiationbetween Iron deficiency anemia andthalassemia minor. Journal of TropicalPediatrics. 2007;53(2):93 7.

18. Ehsani MA, Shahgholi E, Rahiminejad MS, Seighali F, Rashidi A. A new index fordiscrimination between iron deficiencyanemia and beta-thalassemia minor:results in 284 patients, Pakistan Journalof Biological Sciences. 2009;12(5):473 5.

19. Fakher R , Bijan K . Better differentialdiagnosis of iron deficiency anemia frombeta-thalassemia trait. Turkish Journal ofHematology. 2009;26(3):138 45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ehsani%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shahgholi%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rahiminejad%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seighali%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rashidi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capozzi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Russo%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AlFadhli%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al-Awadhi%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AlKhaldi%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AlKhaldi%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capozzi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Russo%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ehsani%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shahgholi%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rahiminejad%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seighali%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rashidi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rashidi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seighali%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rahiminejad%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shahgholi%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ehsani%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Russo%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capozzi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AlKhaldi%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al-Awadhi%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=AlFadhli%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17166936http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertocco%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Russo%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capozzi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferrara%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20423571http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rashidi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seighali%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rahiminejad%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shahgholi%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ehsani%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19579993

uji menzter

Documents