7/24/2019 UEU Undergraduate 3476 LAMPIRAN

1/4

KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN

METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG

DI PUSKESMAS TANAH TINGGI

KOTA TANGERANG

TAHUN 2013

1. FAKTOR DEMOGRAFI

1.

Identitas RespondenNo.responden :

(diisi sesuai nomor di pojok kanan lembar soal)

Umur : tahun

Alamat :

Agama :

2. Faktor yang mempengaruhi pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang

1. Pendidikan :

a.

Tidak sekolah / Tidak tamat SD

b. SD

c. SLTP

d. SLTA

e. Akademi/Perguruan Tinggi

7/24/2019 UEU Undergraduate 3476 LAMPIRAN

2/4

3. Tingkat Pengetahuan

4. Jumlah anak yang hidup..orang

NO PERTANYAAN Benar Salah

1 KB Jangka panjang / MKJP adalah Kontrasepsi

yang bisa dipakai s/d 10 tahun.

2 Yang termasuk KB jangka panjang / MKJP

antara lain IUD/Spiral, Implant/susuk,

MOP/Vasektomi, MOW/ Steril, dan kondom

3 Pemasangan IUD / spiral dapat mengganggu

kenikamatan hubungan seksual.

4 Efek samping pemasangan IUD adalah sakit

bagian perut, haid lebih lama dan banyak

5 KB Implant dapat digunakan s/d 3 tahun.

6 KB implant/susuk boleh digunakan oleh wanita

yang memiliki tekanan darah tinggi

7 Operasi steril bisa dilakukan langsung setelah

bedah sesar.

8 Metode KB steril/MOW mudah mengembalikan

masa subur seperti semula.

9 MOP / Vasektomi adalah cara KB pria yang

dipilih oleh pasangan yang sudah tidak ingin

menambah anak lagi.

10 MOP mempengaruhi kemampuan seksual pria.

7/24/2019 UEU Undergraduate 3476 LAMPIRAN

3/4

5. Dukungan suami

6. Faktor Agama

Menurut pandangan ibu, apakah agama yang ibu anut memprngaruhi ibu memilih

cara ber-KB?

1. Ya

2.

Tidak

7. Apakah ibu sudah mengikuti program KB?

a. Ya

b. Tidak

8. Jika ya, jenis KB yang ibu gunakan :

a. Kondom

b. Suntik

c.

Implant/susukd. Pil

e. IUD/Spiral

f. MOW (Steril)

NO PERTANYAAN Ya Tidak

1 Apakah suami pernah merundingkan mengenai

jumlah anak yang akan direncanakan?

2 Apakah suami mengizinkan untuk ikut KB?

3 Apakah suami pernah ikut serta mendengarkan

penjelasan tentang KB dari petugas kesehatan?

4 Apakah suami menyarankan untuk menggunakan

alat kontrasepsi tertentu?

5 Apakah suami pernah mengingatkan utuk control

KB?

6 Apakah suami peduli tentang efek samping alat KB

yang dipilih?

7/24/2019 UEU Undergraduate 3476 LAMPIRAN

4/4