JURNAL

EPISTAKSIS ; DALAM PENALATALAKSANAAN TERBARU

Disusun oleh :

Fitriyah Sabrina 1102008107

Siti Solehah 1102009270

Wulan Dita Pratiwi Sam 1102009304

Pembimbing :

Dr. Hari Purnama, Sp.THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSUD KABUPATEN BEKASI PERIODE 07 JULI -11 AGUSTUS 2014

Epistaksis merupakan keadaan darurat THT. Dalam kecelakaan dan darurat banyak

pasien yang dapat di obati dan ada juga yang perlu penatalaksanaan khusus. Epistaksis yang

terjadi secara spontan maupun sebaliknya, dialami oleh orang- orang hingga 60% dan dalam

6% membutuhkan penatalaksanaan medis.

EPIDEMIOLOGI

Kejadian epistaksis bervariasi dengan usia. Kejadian terbanyak pada 2 kalangan usia yaitu

usia anak-anak dan dewasa muda dan dewasa yang lebih tua (45-65 tahun). Dan ada pula

kejadian yang banyak pada kalangan perempuan tua dan laki laki muda.

ANATOMI

Salah satu fungsi utama dari hidung adalah untuk menghangatkan dan melembabkan

udara. Oleh karena itu hidung mempunyai suplai darah banyak dari 2 arteri besar yaitu arteri

karotis interna dan eksterna.

Epistaksis biasanya diklasifikasikan menjadi dua yaitu anterior atau posterior, tetapi

juga dapat terjadi pada superior atau inferior tergantung pada pasokan karotis. Karotis interna

(melalui arteri ethmoidal) memperdarahi konka media dan superior sedangkan daerah lain

diperdarahi oleh cabang-cabang arteri karotis eksterna. Yang terdiri dari arteri

sphenopalatina, yang memperdarahi sebagian besar septum nasi dan daerah dinding lateral.

Ada juga percabangan antara arteri kanan dan arteri kiri, yang dapat mengakibatkan

pendarahan hidung terus-menerus meskipun diligasi arteri unilateral.

Karena terdapat anastomosis Plexus kiesselbach di bagian bawah septum anterior

yang biasa dikenal little’s area. Perdarahan posterior berasal dari arteri superior septum nasi

(cabang arteri sphenopalatine) yang merupakan bagian dari plexus woodruff.

ETIOLOGI

Etiologi epistaksis dapat dibagi menjadi 2 penyebab yaitu lokal dan umum, namun sebagian

besar (80% - 90%) adalah idiopatik. Namun yang paling penting adalah karena vaskularisasi

yang menonjol kearah permukaan dan adanya percabangan suplai darah untuk hidung, pada

hidung pembuluh darah berada didalam mukosa yang dangkal dan tidak terlindungi sehingga

kebanyakan yang terjadi adalah kerusakan pada mukosa dan dinding pembuluh darah yang

menyebabkan pendarahan. Pendarahan yang spontan kadang juga terjadi seperti pada

mengedan kuat maupun mengangkat besi. Meskipun jarang namun kadang terjadi adanya

neoplasia sebagai penyebab epistaksis unilateral berulang.

PENATALAKSANAAN

Jika perdarahan titik terlokalisir, maka bahan kimia atau elektrokauter dapat dilakukan. Jika

tidak berhasil, diperlukan penatalaksanaan lebih lanjut dengan memasang tampon dengan

beberapa bentuk kain kasa atau spons dan apabila gagal , teknik yang lebih canggih seperti

balon tekan atau tampon posterior, sehingga ligasi arteri atau embolisasi pada darah yang

sudah membeku dapat digunakan.

RESUSITASI

Tanda- tanda vital harus selalu dipantau secara teratur, pemeriksaan darah lengkap dan

golongan darah perlu dilakukan.. Manajemen cairan perlu dilakukan untuk pasien dengan

hipovolemia.

Penyebab dari epistaksis Lokal Idiopatik

Trauma Mengupil Cedera wajah Benda asing

Inflamasi InfeksiRhinosinusitis Polip hidung

Neoplasma Tumor jinak : angiofibroma juvenile Tumor ganas :Karsinoma sel skuamos

Vaskularisasi Penyakit bawaan : hereditary haemmoragic telangiectasiaPenyakit didapat : Wegener’s granulomatosis

IatrogenicPembedahan : maxillofacial NGT

Kelainan struktur Deviasi septum Perforasi septum

Obat obatanSemprot hidung : dekongestan topikalPenyalahgunaan : Kokain

Umum Kelainan darah Koagulopati (hemofilia)Trombositopenia (Leukimia) Disfungsi platelet (Von Willebrand’s disease)

Lingkungan Suhu Kelembapan Ketinggian

Penggunaan obat – obatan Antikoagulan : Heparin, warfarin Antiplatelets : Aspirin, clopidogrel

Kegagalan organUremia Kelainan hati : Sirosis hepatis

Lain – lain Atherosklerosis / hipertensi Penggunaan alkohol

Persiapan pada hidung Persiapan hidung yang baik sangat penting untuk menjelaskan dan mengobati

penyebab epistaksis. Rongga hidung sering dihalangi oleh gumpalan/bekuan.Jadi sebelum melakukan pemeriksaan dibersihkan dahulu gumpalan tersebut dari hidung pasien.Meskipun tindakan ini dapat memulai kembali terjadinya perdarahan.Untuk melihat rongga hidung harus menggunakan rhinoskopi anterior menggunakan spekulum Thudicum, memungkinkan gumpalan/ bekuan di evakuasi menggunakan alat penghisap dan sebagai penilaian awal dari titik perdarahan.

Anestesi lokal, idealnya termasuk vasokonstriktor, harus diberikan pada mukosa hidung di atas “Little area” (kotak 2).Metode aplikasi bervariasi pada persiapannya tetapi kebanyakan memerlukan kapas atau sebagai semprot hidung.

Umumnya, analgesia sistemik tidak diperlukan ketika memeriksa atau membalut hidung, meskipun obat penenang ringan (diazepam dengan dosis kecil) sering digunakan pada pasien hipertensi dan cemas berlebihan. Setelah anestesi lokal bekerja, rongga hidung diperiksa dan pengobatan untuk membendung atau menghentikan perdarahan dilakukan. Little area merupakan daerah yang pertama kali harus diperhatikan. Pembakaran (Kauter )

Kauter kimia dengan menggunakan tongkat perak nitrat (75% perak nitrat, 25% BP kalium nitrat w / w) yang bereaksi terhadap lapisan mukosa untuk menghasilkan efek kimia lokal. Teknik ini menggunakan tongkat ke titik perdarahan dengan tekanan kuat selama 5-10

detik. Efek bermacam – macam sesuai dengan konsentrasi dan paparan yang diberikan.Kami menyarankan jarak dari tindakan Kauter antara 4- 6 minggu.Balutan Anterior (Tampon anterior)

Hidung harus selalu dibalut jika perdarahan berlanjut meskipun telah di kauter atau jika perdarahan sudah tidak terlihat lagi. Ada banyak bentuk dari tampon hidung anterior meskipun spons hidung yang paling sering digunakan karena mudah dilakukan dan efektif untuk menekan pembuluh darah dari perdarahan. Tampon hidung Ada beberapa jenis yang tersedia

Merocel terbuat dari polivinil alkohol, yang dimasukkan ke dalam hidung (gambar 2) dan diperluas dengan aplikasi air. Hal ini menyebabkan tampon membengkak dan mengisi rongga hidung,bertujuan menekan titik perdarahan.Merocels sangat mudah dalam penerapan dan tidak memerlukan pelatihan khusus. Metode ini efektif pada 85% kasus, tidak ada perbedaan antara keberhasilan bila dibandingkan dengan pita tradisional Rapid Rhino merupakan sebuah contoh dari karboksimetilselulosa. Ini merupakan bahan hidrokoloid yang bertindak sebagai agregator trombosit dan juga sebagai pelumas untuk kontak dengan air.

Tampon AnteriorJika dengan menggunakan tampon hidung gagal untuk membendung terjadinya

epistaksis, maka harus mempertimbangkan untuk menggunakan pita kasa. Setalah dilakukan pemasangan, harus diperiksa pendarahan yang sedang berlangsung pada pasien melalui alat tersebut, dari nares kontralateral atau posterior. Jika terlihat adanya pendarahan, harus dipertimbangkan untuk menggunakan tampon yang lain sebelum tampon yang sedang dugunakan tersebut dikeluarkan. Ini dapat meningkatkan tekanan tamponade pada bagian atas septum dan menghentikan pendarahan. Jika tampon terpasang selama lebih dari 48 jam, maka antibiotik harus diberikan untuk mencegah terjadinya syndrome toxic shock. Tampon biasanya dikeluarkan dalam waktu tiga hari.

Box.2 Persiapan Anastesi Lokal Injeksi Lidokain (0,5%, 1%, or 2%) dan adrenalin (epinefrin) 1/200.000 Kokain Topikal (2% atau 5%) Salep Kokain (10%) Lidokain Topikal (5% dan 0,5% fenilefrin (chopenylcaine)

Tampon PosteriorTampon anterior sering sulit untuk mengontrol perdarahan dari rongga hidung posterior. Pendarahan ini sangat sulit untuk diterapi dan mungkin memerlukan insersi balon atau tampon posterior.

Insersi Balon

Hal ini bergantung pada salah satu tekanan langsung, akumulasi darah di dalam rongga hidung yang ditampung di tamponade. Ada beberapa jenis yang dapat digunakan; yang telah dirancang khusus untuk penanganan epistaksis.

Foley kateter Dengan menggunakan kateter urin standar yang dimasukkan melalui nares anterior dan melewati kembali sampai ujungnya terlihat di orofaring. Kateter tersebut kemudian akan menggembung dengan memberikan 3-4 ml air atau udara.

Cavum nasi bagian anterior dibungkus dengan kasa atau spons hidung. Balon difiksasi menggunakan umbilical clamp di nares anterior. Penting untuk memproteksi columella menggunakan pelindung yang lembut untuk menghindari terjadinya nekrosis. Komplikasi lainnya termasuk perpindahan balon di bagian posterior yang akan berpotensi mengganggu saluran napas, mengempisnya balon (biasanya akibat diisi udara) dan ruptur balon, yang bisa mengakibatkan aspirasi air.

Balon Brighton Balon ini khusus diproduksi untuk pengobatan epistaksis. Balon ini bisa mengembang sendiri.

Tampon posteriorProsedur ini sedikit tidak nyaman (oleh karena itu normalnya dilakukan dengan anestesi umum), kasa dijahit ke kateter kemudian dimasukan ke hidung sampai ke nasofaring, sehingga kasa menyangkut di koana. Pasien harus selalu dirawat di rumah sakit.

Operasi Sebelum operasi, hemodinamik pasien harus stabil. Kebanyakan kasus operasi membutuhkan anestesi umum, meskipun pada pasien tua yang lemah, anestesi lokal dengan sedasi dapat digunakan. Intervensi bedah dapat dibagi menjadi diathermy, operasi septum, atau ligasi arteri.

DiatermiLokalisasi sumber perdarahan menggunakan anestesi umum lebih mudah. Penggunaan diatermi bipolar daripada monopolar dianjurkan, karena kerusakan saraf optik atau saraf okulomotor lebih sering terjadi pada diatermi monopolar.

Operasi septum Operasi septum kadang dilakukan untuk memberikan akses ke rongga hidung. Karena sebagian besar perdarahan terjadi dari septum, mengangkat flap mucoperichondral selama operasi septum dapat bermanfaat karena hal ini akan menurunkan aliran darah ke mukosa, yang akan menghentikan perdarahan. Pembedahan juga digunakan untuk memperbaiki deviasi septum yang mungkin menjadi penyebab epistaksis.

Ligasi arteri sphenopalatina Selain metode-metode yang telah disebutkan, prosedur ini biasanya akan dicoba pertama kali jika perdarahan tidak berhenti. Dilakukan menggunakan rigid endoscopy dan pembuluh darah biasanya dijepit atau dikoagulasi menggunakan diatermi bipolar. Angka kesuksesan lebih tinggi dibangingkan ligasi arteri yang lainnya.

Ligasi arteri etmoidalis anterior/posteriorProsedur ini kadang diperlukan untuk perdarahan berat yang berasal dari regio etmoidal dan biasanya dilakukan dengan cara insisi etmoidal eksternal melalui subperiosteal di dinding orbita tengah. Menggunakan teknik endoskopi.

Ligasi Arteri MaksilarisMetode ini jarang dilakukan semenjak dikenalkanya operasi hidung dengan endoskopi, tetapi metode tersebut terbukti efektif sebesar 87% dari kasus yang ada. Operasi Caldwell-luc merupakan operasi yang telah dimodifikasi, melalui dinding posterior dari sinus maksilaris ke fosa ptergopalatina. Pembuluh darah maxilaris dapat terpotong. Komplikasi yang dapat terjadi adalah sinusitis dan masalah perdarahan saat operasi.

Ligasi arteri carotis eksternaMetode non spesifik ini dilakukan dengan cara menurunkan aliran darah ke hidung, dan penelitian telah menunjukan terdapat tingkat kegagalan jangka panjang sebesar 45%. Ini disebabkan karena suplai darah di hidung berasal dari arteri carotis eksterna.. \

Pilihan penanganan yang lain.AngiographyTeknik ini melibatkan kanulasi dari arteri karotid eksternal dan menentukan titik perdarahan dengan menggunakan kontras. Beberapa factor yang menjadi kendala pada tekhnik ini adalah kurangnya peralatan dan spesialis radiologi, arteri ethmoidalis tidak dapat diemobolisasi karena dapat menyebabkan kebutaan dan perdarahan otak. Penelitian telah melaporkan tingkat terjadinya komplikasi sebesar 17% – 27%.

Fibrin gluePenelitian melaporkan bahwa komplikasi yang dapat terjadi pembengkakan, atrofi mukosa hidung, dan kelebihan lendir hidung lebih rendah daripada electrocautery dan perak nitrat

EndoskopiBaru-baru ini beberapa teknologi telah disesuaikan untuk pengobatan epistaxis. Pemeriksaan rongga hidung dilakukan dengan menggunakan Hopkin endoskop batang kaku (0 Ior 30 Iangle). Gumpalan dihapus menggunakan sunction, yang juga akan memperlihatkan titik pendarahan.. Di ltitik pendarahan, elektrokauter digunakan untuk menutup perdarahan.

Irigasi dengan Air PanasPenggunaan air panas untuk irigasi adalah strategi penatalaksanaan alternatif untuk epistaxis posterior. Teknik bervariasi, tetapi pada dasarnya kateter balon digunakan untuk menutup choana posterior kemudian air dengan suhu 45 IC – 50 IC dimasukkan ke dalam rongga hidung. Ini dilakukan juga untuk membantu untuk membersihkan gumpalan darah dari hidung.

LaserLaser telah terbukti sangat berguna dalam kasus epistaxis berulang, seperti yang terjadi pada penyakit keturunan telangiectasia (penyakit Osler-Weber-Rendu). Neodymium Itrium-aluminium-garnet (ND: YAG) laser sering digunakan (melalui Endoskopi)

Follow upSemua pasien dengan riwayat epistaxis parah memerlukan pemeriksaan rongga hidung untuk menyingkirkan adanya sebuah keganasan. Pasien harus diberi leaflet yang menampilkan prosedur pertolongan pertama epistaxis dan tindakan pencegahan sederhana untuk mengurangi kekambuhan termasuk menahan diri dari kegiatan yang dapat merangsang perdarahan (mengupil, angkat berat, latihan berat) dan menjauhi alkohol atau minuman panas yang dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah di hidung. Untuk membatasi pendarahan berulang, krim antiseptik topikal (Naseptin) atau petroleum jelly (Vaseline) dapat diresepkan, meskipun efektifitasnya dipertanyakan. Pasien dengan tekanan darah tinggi harus kontrol ke dokter umum setelah pulang dari rumah sakit.. Obat aspirin telah ditunjukkan untuk menjadi independen dikaitkan dengan epistaxis hospitalisation. Namun, penghentian terapi aspirin harus dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya komplikasi thromboembolic.

KesimpulanSelama 10 tahun, peningkatan yang signifikan dalam pilihan tersedia untuk penatalaksanaan epistaksis. Dijelaskan dalam tinjauan ini dimulai dengan prosedur sederhana yang dapat dilakukan di klinik setempat dan melanjutkan ke Endoskopi teknik untuk kasus-kasus yang lebih sulit.