Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

RETENSIO PLASENTA

Disusun Oleh:

VICTOR JULIUS 1310019006Pembimbing:dr. Achmad Mansyur, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie

Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

2014BAB IPENDAHULUAN

Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%-17%. Salah satu data angka kejadian retensio plasenta di rumah sakit yang pernah dilaporkan adalah di RSU H. Damanhuri Barabai, Kalimantan Selatan selama 3 tahun (1997-1999) didapatkan 146 kasus rujukanperdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.1Perdarahan pasca persalinan dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Pemeriksaan plasenta setelah proses persalinan harus dilakukan secara rutin. Apabila ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan sisa plasenta dikeluarkan.2Menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta tidak hanya mengurangi risiko kematian ibu, namun juga menghindarkannya dari risiko kesakitan yang berhubungan dengan perdarahan pasca persalinan, seperti reaksi tranfusi, tindakan operatif, dan infeksi. Bukti berbagai penelitian mendukung penatalaksanaan aktif kala III persalinan (setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta) dapat menurunkan risiko perdarahan pasca persalinan sampai 40%.

BAB IILAPORAN KASUSAnamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 1 September 2014 pukul 21.00 WITA di ruang VK Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

ANAMNESISIdentitas Pasien

Nama

: Ny. SUsia

: 35 Tahun.Alamat : Jl. Lempake RT 29Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)Pendidikan : SMASuku

: JawaAgama : IslamMasuk ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pada hari 1 September 2014 pukul 21.00 WITA.

Identitas Suami

Nama

: Tn. SUsia

: 38 tahun.Alamat : Jl. Lempake RT 29Pekerjaan : Kuli BangunanPendidikan : SMPSuku

: JawaAgama : Islam

Keluhan Utama

Ari ari bayi tidak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari klinik bidan lempake karena ari ari bayi belum lahir. Pasien telah melahirkan anak keduanya dirumah sejak 2 Jam SMRS yang ditolong oleh bidan di klinik tersebut, anak lahir spontan dan setelah setengah jam plasenta tidak lahir dan sudah diberikan injeksi oksitosin sebanyak dua kali dan juga diberikan pemasangan infus dengan pemasangan infus yang di drip dengan oksitosin dan RL tidak dilakukan manual plasenta, plasenta tidak lahir sehingga pasien di rujuk ke RSUD AW Sjahranie Samarinda.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat kejadian yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama.

Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun.

Siklus haid : 28 hari /teratur

Lama haid : 2 hari.

Jumlah darah haid : 1 kali ganti pembalut.

Riwayat Pernikahan

Untuk pertama kali, pasien menikah pada usia 23 tahun dengan lama pernikahan selama 12 tahun.

Riwayat Obstetrik

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang

1.2002RS Dirgahayu8 BulanSpontanBidanPria / 1,3 kgMeninggal

22005Bidan Palaran9 BulanSpontanBidanWanita / 2,5 kgSehat

32014Bidan Lempake9 BulanSpontanBidanPria / 3,6 kgSehat

Antenatal Care (ANC)

Puskesmas

Kontrasepsi

Suntik KB 3 bulan sekali selama 3 bulan

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentisTanda Vital Tekanan darah: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80 kali/menit

Frekuensi nafas : 23 kali/menit

Suhu : 36,7 c

Status Generalisata

Kepala : NormocephalyMata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokkan : Tidak ditemukan kelainan

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks Jantung : S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

AbdomenInspeksi : Cembung, linea (+), striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior : Edema (-/-), akral hangat

Inferior: Edema (-/-), akral hangat, varises (-/-)

Status Obstetrik dan Ginekologi

Inspeksi : Cembung, striae (-), linea (-), vulva vagina normal.

Palpasi: Tinggi fundus uteri 2 jari diatas pusat, kontraksi: kurang baik

Periksa Dalam: Tampak perdarahan tidak aktif dan tali pusat dengan panjang 7cmPerasat Kustner: Tali pusat masuk kembali ke dalam vagina

Perasat Strassman : Terasa gearan pada tali pusat saat di regangkan

Perasat Klein : Saat mengedan dihentikan tali pusat masuk lagi ke dalam vagina

Pemeriksaan PenunjangDarah Rutin dan Urine Lengkap

Leukosit : 18.700 / mm3

Hemoglobin : 9,1 gr %

Hematokrit : 28,1%

Trombosit : 200.000 / mm3

Bleeding Time : 3 menit

Clotting Time : 8 menit

Kimia Darah

GDS : 129 mg/dL

Diagnosis Kerja Sementara

P3 A0 dengan Retensio PlasentaPenatalaksanaan:WAKTUOBSERVASI

1 September 2014

21.00Menerima pasien baru dari IGD, dengan keluhan plasenta tidak terlepas setelah pasien melahirkan pukul 18.30 WITA.

Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :

- Tekanan Darah: 130/80 mmHg

- Nadi

: 80 x /menit, kuat, reguler

- Pernafasan : 23x/menit, reguler

- Suhu

: 36,7 C (per axiller)

VT : Perdarahan (+), sebagian tali pusat sudah ada diluar vagina (+)

Diagnosa : P3A0 Post Partum Spontan + Retensio Plasenta + Anemia

21.15Lapor dr.Sp.OG

Drip Oxytosin 2 amp dalam 500 cc RL

Manual Plasenta

21.45Dilakukan Manual Plasenta Plasenta lahir lengkap

Ruptur Perineum Hecting

Observasi Lanjutan

WAKTUOBSERVASIWAKTUOBSERVASI

22.00TD : 130/70

N:68x/mnt

T:37,5 C

TFU: sepusar

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong22.45TD : 120/80

N:68x/mnt

T:37,5 C

TFU: sepusar

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong

22.15TD : 130/90

N:68x/mnt

T:37,5 C

TFU: sepusar

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong23.00TD : 120/70

N:68x/mnt

T:37,5 C

TFU: 1 jari dibawah pusar

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih penuh

22.30TD : 120/80

N:68x/mnt

T:37,5 C

TFU: sepusar

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong23.30TD : 120/70

N:68x/mnt

T:37,5 C

TFU: 1 jari dibawah pusar

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong

WAKTUOBSERVASI

2 September 2014S : Tidak ada keluhan

O : Composmentis, TD : 130/80, N : 80 x/i, T : 36,8 , RR : 20x/I, TFU tidak teraba

A : Retensio Plasenta Post Manual Placenta + Luka Perineum + AnemiaP :

RL + Drip Oxytosin 2 ampul 20 tpm

Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram

SF 2 x 1

PCT 3 x 500 mg

3 September 2014S : Tidak ada keluhan

O : Composmentis, TD : 120/80, N : 80 x/i, T : 36,8 , RR : 20x/I, TFU tidak teraba

A : Retensio Plasenta Post Manual Placenta + Anemia + Luka Perineum P :

Cefadroxyl 2 x 500 mg

SF 3 x 1

PCT 3 x 500 mg

Pasien Boleh Pulang

BAB IIITINJAUAN PUSTAKADEFINISIPlasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, maka disebut retensio plasenta.3,4EPIDEMIOLOGIDi Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh proses pasca persalinan.2 Frekuensi perdarahan pasca persalinan 4/5-15% dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya, perdarahan pasca persalinan berturut-turut dari yang paling banyak disebabkan oleh atonia uteri (50-60%), sisa plasenta (23-24%), retensio plasenta (16-17%), laserasi jalan lahir (4-5%) dan kelainan darah (0,3-0,8%). Di Indonesia perdarahan merupakan penyebab pertama kematian ibu melahirkan (40-60%). Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16-17%.1KLASIFIKASI

1. Plasenta AdhesivaAdalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.2. Plasenta Akreta

Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium.3. Plasenta Inkreta

Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetnum

4. Plasenta PerliretaAdalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

5. Plasenta InkarserataAdalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh kontriksiosteuni uteri.

ETIOLOGI1. Plasenta belum lepas dari dinding uterusApabila plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus dapat karena :

a) Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesif)b) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai myometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta perkreta).

2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkanPlasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang mengahalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

DIAGNOSIS

Diagnosa retensio plasenta dibuat apabila plasenta yang tidak lepas secara spontan setelah setengah jam bayi lahir atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.5Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus. Dapat didiagnosa banding dengan plasenta akreta, yaitu suatu keadaan abnormal dimana vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.6TATALAKSANARetensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu. Sementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau melalui infus).1 Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah anak lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu perasat menurut Crede. Tetapi tindakan ini tidak dianjurkan karena menyebabkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras pada uterus dapat pula menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri yang hebat dan kemungkinan dapat terjadi syok. Akan tetapi dengan tekhnikyang sempurna hal-hal itu dapat dihindarkan. Cara yang lain adalah cara Brandt.3Dengan salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan di atas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak di permukaan depan rahim, kira-kira perbatasan segmen bawah dan badanrahim. Denagan melakukan tekanan ke arah atas belakang, maka badan rahim akanterangkat. Apabila plasenta telah terlepas maka tali pusat tidak tertarik kearah atas.Kemudian tekanan di atas simfisis diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Padasaat ini dilakukan tarikan ringan untuk membantu mengeluarkan plasenta.Yang selalu tidak dapat dicegah ialah bahwa plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya, ada bagian yang masih tertinggal yang harus dikeluarkan dengan cara plasenta manual. Cara ini dianggap paling baik.3Penatalaksanaan manual plasenta:3,5,71. Kaji ulang indikasi, prinsip dasar perawatan dan pasang infus

2. Kosongkan kandung kemih atau lakukan kateterisasi

3. Berikan sedatif dan analgetika atau ketamine

4. Beri antibiotik dosis tunggal (profilaksis): ampisilin 2 g IV ditambah metronidazol 500 mg IV

5. Pasang sarung tangan DTT

6. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian menegangkan sejajar lantai.

7. Secara obstetrik memasukkan tangan dengan menelusuri bagian bawah tali pusat.

8. Setelah tangan mencapai serviks minta asisten untuk memegang kocher kemudian tangan yang lainnya menahan fundus uteri, sekaligus mencegah inversio uteri.

9. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam ke kavum uteri hingga mencapai tempat implantasi plasenta.

10. Buka tangan obstetrik menjadi seperti memberi salam, jari-jari dirapatkan.

11. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah.

12. Gerakkan tangan ke kiri dan ke kanan sambil menggeser ke kranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan

13. Sementara satu tangan masih didalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.

14. Pindahkan tangan luar ke supra simpisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan.

15. Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar.

16. Lakukan sedikit dorongan ke arah dorsocranial setelah plasenta lahir.

17. Beri oksitosin 10 IU dalam 500 cc cairan IV 60 tetes/menit dan masase uterus untuk merangsang kontraksi.

18. Periksa apakah plasenta lengkap atau tidak. Jika tidak lengkap, lakukan eksplorasi ke dalam kavum uteri.

19. Periksa dan perbaiki robekan serviks, vagina atau episiotomi.

Plasenta manual segera dilakukan jika:

1. Perdarahan kala-III lebih dari 200 ml

2. Penderita dalam narkosa

3. Riwayat PPH habitualis

4. Plasenta akreta, inkreta dan perkreta ditolong dengan histerektomi.

5. Sisa plasenta dikeluarkan dengan kerokan.

6. Penderita diberikan uterotonika, analgetika, roboransia dan antibiotika

Pada pelepasan plasenta akreta, pelepasan plasenta lebih banyak mengalami kesulitan. Pada plasenta akreta, plasenta hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya perforasi dan perdarahan mengancam. Apabila ditemui kesulitan-kesulitan seperti diatas, plasenta inkreta dapat dibuat dan plasenta manual dihentikan, lalu dilakukan histerektomi.3Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena lingkaran kontriksi (inkarserasio plasenta) tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan ke bagian bawah uterus dengan dibantu oleh anastesia umum untuk melonggarkan kontriksi. Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk dimasukkan cunamovum melalui lingkaran kontriksi untuk memegang plasenta dan perlahan lahan plasenta sedikit demi sedikit ditarik kebawah melalui tempat sempit tersebut.3

PENCEGAHANPencegahan dilakukan dengan menajemen aktif kala III, yaitu:71. Memberikan oksitosin2. Klem dan potong tali pusat3. Traksi terkendali tali pusatBAB IV

PEMBAHASAN

Pasien Ny. S, usia 35 Tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama ari-ari belum lahir. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkanlah diagnosis pasien ini yaitu P3A0 + Retensio Plasenta +AnemiaPenegakkan Diagnosa

Anamnesis

TeoriKasus

Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir

Plasenta belum lepas dari dinding uterus dapat karena : Kontraksi uterus kurang kuatuntuk melepaskan plasenta (plasenta adhesif) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilikorialis menembus desiduasampai myometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta - perkreta) Plasenta belum lahir 2 jam setelah janin lahir

Terdapat perdarahan pasca persalinan

Pemeriksaan Fisik

TeoriKasus

Kadang ditemukan adanya konjungtiva anemis karena perdarahan lanjut

TFU sepusat sampai 2 jari dibawah pusat

Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus, perdarahan aktif, fluxus (+) Konjungtiva anemis

TFU : 2 jari di atas pusat

Pemeriksaan pervaginam : tampak perdarahan tidak aktif dan tali pusat dengan panjang 7 cm Plasenta masih ada dan menempel di dalam uterus.

Pemeriksaan Penunjang

TeoriKasus-

Pada pemeriksaan darah rutin biasanya ditemukan tanda tanda anemia seperti adar hemoglobin d bawah normal.Darah Rutin

Leukosit : 18.700 / mm3

Hemoglobin : 9,1 gr %

Hematokrit : 28,1%

Trombosit : 200.000 / mm3

Bleeding Time : 3 menit

Clotting Time : 8 menit

Kimia Darah

GDS : 129 mg/dL

Komplikasi

TeoriKasus-

Shock : haemorrhagic atau idiopathic obstetric shock Perdarahan postpartum

Puerperal sepsis

Involusi hingga rupture uterus

Sisa plasenta yang masih tersisia di uterus bias menyebabkan choriocarcinoma Pada pasien ini tidak terdapat tanda tanda perdarahan postpartum

Didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg

Penatalaksanaan

TeoriKasus

Perbaiki KU

Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu. Sementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau melalui infus).

Perasat Crede

Perasat Brandt

Manual Plasenta

KuretaseDrip Oxytosin 2 amp dalam 500 cc RL

Manual Plasenta

BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan penjelasan pada bab bab sebelumnya maka di dapat di peroleh kesimpulan sebagai berikut :

1. Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janinlahir.2. Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar16-17%.3. Etiologi retensio plasenta, yaitu: 1). Plasenta belum lepas dari dinding uteruskarena kontraksi uterus kurang kuat atau plasenta melekat erat erat pada dindinguterus, 2). Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan4. Diagnosis retensio plasenta apabila plasenta tidak lepas secara spontan setelahsetengah jam setelah bayi lahir dan pada pemeriksaan pervaginam plasentamenempel di dalam uterus.5.

5. Diagnosis banding retensio plasenta adalah plasenta akreta.6.

6. Penanganan retensio plasenta yang terbaik adalah dengan manual plasenta.7.

7. Pencegahan dilakukan dengan manajemen aktif kala IIIDAFTAR PUSTAKAKhoman, J.S. perdarahan hamil tua dan perdarahan post partum. Cermin duniakedokteran, (online). (www.portalkalbefarma/files/cdk/files/19_PerdarahanHamilTuaDanPerdarahanPostPartum.pdf/,diakses tanggal 3 Desember 2013)Cunningham, F.G, et al. Obstetri Williams Volume 2 Edisi 21. EGC: Jakarta. 2006Martohusodo,S, Abdullah, M.N. Gangguan Dalam Kala III Persalinan. Dalam:Winkjosastro, H (Editor). Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBP-SP; 2005. p652-663Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad. Patologi Kala III dan IV. DalamObstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset. p234-2375.

Saifufuddin, A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal danNeonatal. Jakarta: YBP-SP. 2002.

Taber, B. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC.1994.

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unmul-RSUD AW Sjahranie. Plasenta Manual. Dalam Buku Pengantar Kepaniteraan Klinik Obstetri Ginekologi.Samarinda: FK Unmul. 2007.Manuaba, I.B.G. Penunutun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Edisi 2.Jakarta: EGC. 2004