TUMOR SEL GERMINAL TESTIS

Tumor sel germinal testis dapat terjadi pada segala usia, tapi tersering pada 3 segmen

usia berikut : 0 – 10 tahun, 15 – 40 tahun, dan 60 tahun ke atas. Di antaranya sebagian besar

tumor terjadi pada dewasa muda berusia 15-35 tahun.

EPIDEMIOLOGI

Insiden tumor testis terdapat variasi nyata geografis dan etnis. Denmark memiliki

insiden tertinggi, disusul orang kulit putih Amerika Utara dan Eropa Barat, sedangkan Asia

dan Afrika serta kulit hitam Amerika Utara memiliki insiden terendah. Insiden di China

sekitar 1/100.000.

ETIOLOGI

Meskipun terdapat beberapa faktor yang berkaitan dengan kejadian tumor testis, tapi

etiologi pastinya belum jelas. Kriptorkidisma (testis desensus tidak sempurna) berpeluang

timbul tumor 40 kali lipat testis normal, peluang terjadinya tumor pada testis kontralateral

dari pasien tumor testis adalah 5%. Rudapaksa dan hipotrofi testis juga memiliki kaitan

tertentu dengan tumor testis. Banyak pasien tumor testis memiliki delesi lengan pendek

kromosom nomor 21, diduga 1/3 tumor testis berkaitan dengan faktor herediter.

PATOLOGI

Tumor sel germinal testis menurut jenis sel tumornya dibagia menjadi seminoma dan

tumor sel germinal nonseminoma (NSGCT = nonseminomatous germ cell tumours), yang

terakhir meliputi karsinoma sel embrional, tumor sakus vitelinus, teratoma dan

koriokarsinoma. Seminoma paling sering dijumpai (sekitar 40%), disusul karsinoma sel

embrional dan teratoma. Sekitar 25% tumor testis berupa tumor campuran, mengandung

berbagai jenis sel, di antaranya yang tersering adalah karsinoma sel embrional dan teratoma.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi tersering tumor testis adalah pembesaran tidak nyeri testis unilateral, ada

pasien mengeluh testis terasa berat, nyeri tumpul, nyeri tegang atau infertilitas.

Setengah pasien ketika dapat berobat telah memiliki metastasis, sekitar 10% pasien

datang berobat dengan gejala dari lesi metastatik. Gejala metastasis meliputi pembesaran

kelenjar limfe supraklavikular, hemoptisis akibat metastasis paru, massa abdominal, nyeri

punggung (karena pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal metastatik), nyeri tulang

metastatik, ginekomastia (karena hipersekresi hCG).

ZAT PETANDA TUMOR

Sekitar 90% pasien tumor sel germinal testis terdapat peninggian AFP (α-feto-protein)

atau β-hCG (β-human chorionic gonadotropin) serum. Beta-hCG dan AFP merupakan zat

petanda tumor terpenting dari tumor germinal testis, bukan hanya penting untuk diagnosis

dan penentuan stadium klinis, tapi juga sangat penting untuk menilai efektivitas terapi, tindak

lanjut dan estimasi prognosis.

Sel koriokarsinoma menghasil β-hCG, seminoma juga dapat menghasilkan β-hCG,

sedangkan sel karsinoma embrional menghasilkan AFP. Beta-hCG adalah glikoprotein, bobot

molekul relatif 38.000, terbentuk dari dua subunit yaitu α dan β, waktu paruh dalam serum

adalah 24-48 jam. AFP adalah glikoprotein embrional, bobot molekul 70.000, waktu paruh 5-

7 hari, 70% pasien tumor sakus vitelinus dan karsinoma embrional menunjukkan peningkatan

AFP serum. Seminoma tidak menghasilkan AFP. Jika AFP serum tinggi, potongan patologik

anatomi menemukan seminoma, harus mengulangi pemotongan berkali-kali, periksa dengan

teliti dapat menemukan unsur nonseminomatosa, harus didiagnosis sebagai tumor testis

campuran, bukan seminoma. Pasca orkidektomi, AFP atau β-hCG tidak turun ke nilai normal,

atau waktu paruh memanjang, atau setelah turun hinggal normal lalu naik lagi, pertanda

terdapat residif atau rekurensi. Dari perubahan AFP atau β-hCG dapat menilai efek

kemoterapi sistemik.

Terdapat beberapa petanda tumor lain, tidak sepenting AFP dan β-hCG, tapi bila AFP

dan β-hCG negatif, petanda tumor ini penting untuk tindak lanjut dan estimasi prognosis.

Pada 40-100% pasien seminoma terdapat peningkatan PLAP (placental-like alkaline

phosphatase), berguna untuk tindak lanjut kondisi penyakit, tapi kurang berguna untuk tumor

sel germinal nonseminomatosa, selain itu 35% dari pasien tumor non-testis juga terjadi

peningkatan PLAP. LDH (laktat dehidrogenase) serum meninggi pada 60% pasien tumor sel

germinal nonseminomatosa, selain itu derajat peninggian berhubungan positif dengan lingkup

lesi, bermaksa penting bagi estimasi prognosis dan tindak lanjut.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Terhadap pasien yang mengeluh pembesaran atau massa testis, palpasi teliti testis

umumnya membuat diagnosis awal. Namun untuk menentukan jenis jaringan tumor testis dan

penentuan stadium klinis perlu pemeriksaan fisik teliti, pemeriksaan zat petanda tumor

serum, rontgen thoraks, CT abdomen dan pasca orkidektomi radikal, dilakukan analisis

gabungan barulah dapat dipastikan. Penatalaksanaan lebih lanjut pasca orkidektomi radikal,

misalnya pengamatan saja, ataukah limfadenektomi retroperitoneal, kemoterapi sistemik,

radioterapi lokal, dll. harus ditentukan berdasarkan jenis jaringan tumor testis dan stadium

klinisnya.

Setiap massa keras dalam skrotum harus dipikirkan kemungkinan tumor testis, tapi

perlu dibedakan dari epididimitis, orkitis, torsi testis, hidrokel tunika vaginalis, kista korda

spermatik, varikokel atau hernia. Pada hidrokel transiluminasi positif, pada kista korda

spermatik palpasi testis normal, pemeriksaan fisik teliti dapat membedakan varikokel dan

hernia inguinal, pemeriksaan dopler warna membantu membedakan tumor testis dari torsi

testis. Orkitis umumnya terdapat merah, bengkak, nyeri, panas lokal dan demam sistemik,

testis membesar merata, tapi gejalanya tidak khas, dengan terapi antiradang agresif setelah 2

minggu testis tetap besar tidak berkurang atau progresif, harus dicurigai tumor testis dan

lakukan eksplorasi bedah.

KLASIFIKASI KLINIS

Tumor sel germinal testis sering memakai klasifikasi stadium TNM, berikut ini

stadium TNM menurut AJCC (tahun 2002 edisi 6).

Tumor primer (T) :

Biasanya lesi primer dinilai setelah orkidektomi radikal, oleh karena itu biasanya

dengan klasifikasi patologik.

pTx : tumor primer belum dinilai

pT0 : tanpa tumor primer

pTis : karsinoma in situ

pT1 : tumor terbatas pada testis dan epididimis, tanpa invasi limfatik dan vaskular, dapat

menembus tunika albuginea, tapi belum menembus tunika vaginalis testis

pT2 : tumor terbatas pada testis dan epididimus, terdapat invasi limfatik dan vaskular, atau

telah menembus tunika albuginea dan mengenai tunika vaginalis testis

pT3 : tumor menginvasi korda spermatika, ada atau tanpa invasi limfatik dan vaskular

pT4 : tumor menginvasi skrotum, ada atau tanpa invasi limfatik dan vaskular

Kelenjar limfe regional (N)* :

Nx : kelenjar limfe regional belum dinilai

N0 : tanpa metastasis kelenjar limfe regional

N1 : metastasis satu kelenjar limfe, atau metastasis banyak kelenjar limfe, tapi diametes

terbesar ≤ 2 cm

N2 : metastasis satu kelenjar limfe, atau metastasis banyak kelenjar limfe, tapi diametes

terbesar 2-5 cm

N3 : metastasis satu kelenjar limfe, diameter terbesar > 5 cm

(* yang dimaksud kelenjar limfe regional adalah yang terletak di antara aorta abdominal dan

vena kava, para (atau peri)-aorta abdominal, para-vena kava, pre-aorta abdominal, retro-aorta

abdominal, retro-vena kava. Pada pasien yang pernah operasi skrotum atau inguinal. Kelenjar

limfe kavum pelvis, iliaka eksternal dan inguinal juga termasuk kelenjar limfe regional.

Metastasis kelenjar limfe regio lain termasuk metastasis jauh).

Metastasis jauh (M)

Mx : ada tidaknya metastasis jauh belum dinilai

M0 : tanpa metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

M1a : metastasis di luar kelenjar limfe regional atau ke paru

M1b : metastasis jauh di luar kelenjar limfe atau paru

Petanda tumor serum (S) :

Sx : petanda tumor serum belum diperiksa

S0 : petanda tumor serum dalam batas normal

S1 : LDH <1,5xN*, β-hCG<5000mIu/ml, AFP<1000ng/ml

S2 : LDH<1,5-10xN*, atau β-hCG 5000-50.000mIu/ml, atau AFP 1000-10.000ng/ml

S3 : LDH>10xN*, atau β-hCG>50.000mIu/ml, atau AFP>10.000ng/ml

(N* adalah batas atas dari nillai normal LDH)

Klasifikasi stadium (stage grouping) :

Stadium 0 : pTis N0 M0 S0

Stadium I : pT1-4 N0 M0 Sx

IA : pT1 N0 M0 S0

IB : pT2-4 N0 M0 S0

Stadium IS : segala pT/Tx N0 M0 S1-3

Stadium II : segala pT/Tx N1-3 M0 Sx

IIA : segala pT/Tx N1 M0 S0-1

IIB : segala pT/Tx N2 M0 S0-1

IIC : segala pT/Tx N3 M0 S0-1

Stadium III : segala pT/Tx segala N M1a Sx

IIIA : segala pT/Tx segala N M1a S0-1

IIIB : segala pT/Tx N1-3 M0 S2

segala pT/Tx segala N M1a S2

IIIC : segala pT/Tx N1-3 M0 S3

segala pT/Tx segala N M1a S3

segala pT/Tx segala N M1b segala S

Terapi

Orkidektomi radikal

Setelah diagnosis klinis tumor testis ditegakkan, harus secepatnya dilakukan

orkidektomi radikal testis lesi, lingkup reseksi harus mencakup testis, epididimis dan korda

spermatik, eksisi korda spermatik harus sampai anulare internal inguinal. Jika pasien

menjalani kriptorkidektomi, harus sekalian dilakukan pengangkatan kelenjar limfe inguinal

sisi tersebut.

Pengangkatan limfatik retroperitoneal

Tumor testis kecuali koriokarsinoma yang terutama bermetastasis hematogen, jenis

jaringan lain umumnya bermetastasis limfeogen ke kelenjar limfe retroperitoneal. Kelenjar

limfe regional tempat drainase limfatik testis kanan berturut-turut adalah kelenjar limfe di

antara vena kava inferior dan aorta abdominal, prevena kava inferior dan paravena kava

inferior; testis kiri memiliki drainase limfatik berturut-turut ke kelenjar limfe pre-aorta

abdominal, sisi kiri aorta abdominal dan antara aorta abdominal dan vena kava inferior.

Metastasis stadium awal umumnya ke kelenjar limfe di bawah vena renal. Tapi pada pasien

yang pernah orkidektomi, aliran drainase limfatik berubah, tumor dapat bermetastasis ke

kelenjar limfe inguinal ipsilateral dan kelenjar limfe para-iliaka.

Pengangkatan limfatik retroperitoneal terutama digunakan untuk pasien NSGCT

stadium I dan II, pasca kemoterapi seminoma stadium IIB ke atas, dan pasca kemoterapi

NSGCT stadium II ke atas dengan pengangkatan lesi residif retroperitoneal.

Lingkup pengangkatan limfatik berbeda berdasarkan sisi testis terkena dan stadium

tumor (gambar 17.1 , gambar 17.2).

Radioterapi lokal

Seminoma sangat peka terhadap radioterapi. Radioterapi terutama diperuntukkan

pasien seminoma stadium I dan II pasca orkidektomi radikal, lingkup iradiasi adalah kelenjar

limfe regional retroperitoneal, dosis 25-35Gy. Pasien dengan riwayat operasi skrotum atau

inguinal ipsilateral, medan radiasi harus mencakup regio inguinal ipsilateral dan kavum

pelvis.

Kemoterapi sistemik

Formula kemoterapi kombinasi berbasis sisplatin (DDP) sangat efektif terhadap tumor

testis. meskipun lesi stadium lanjut sebagian besar pasien masih dapat mengalami remisi

lengkap jangka panjang atau sembuh. Terutama sesuai untuk seminoma stadium II atau lebih

dan NSGCT, atau pasien rekuren pasca radioterapi atau pasca pengangkatan limfatik

retroperitoneal. Formula kemoterapi yang sering dipakai adalah BEP (sisplatin, etoposid,

bleomisin) PVB (sisplatin, vinblastin, bleomisin), VIP (VP-16/etoposid, ifosfamid, sisplatin,

mesna). VIP terutama untuk kasus gagal dengan BEP dan PVB atau kasus rekuren.

Strategi terapi seminoma testis

1) Orkidektomi radikal

2) Stadium I, IIA atau IIB : radioterapi kelenjar limfe regional observasi tindak lanjut

3) Stadium IIB, IIC dan III : kemoterapi BEP 4 kur rekuren atau progresif

Strategi terapi NSGCT :

1) Orkidektomi radikal

2) Stadium I, II : pengangkatan limfatik retroperitoneal pengangkatan limfatik

retroperitoneal I, IIA observasi

3) Stadium II dan III : kemoterapi BEP 3 kur remisi lengkap observasi

Tindak lanjut dan prognosis

Pasien seminoma stadium I setelah orkidektomi radikal dan radioterapi kelenjar limfe

regional memiliki survival 5 tahun 95-100% , pasien stadium II sekitar 80%. Setelah

kemoterapi BEP dan PVB. Angka survival meningkat lebih lanjut, meskipun stadium lanjut

namun survival jangka panjang masih dapat mencapai 90% lebih. NSGCT secara keseluruhan

Ganti formula kemoterapi atau plus pengangkatan limfatik, atau plus radioterapi

Observasi tindak lanjut

Penyakit terkendali (stabil atau hilang)

IIB atau IIC

Kemoterapi BEP 2 kur

Observasi

Teratoma atau fibrosis

Progresif kemoterapi VIP + ABMT *

Kemoterapi VIP(*ABMT = transplan sumsum tulang autolog

Sel ganas positif

Pengangkatan limfatik

Remisi parsial

memiliki prognosis agak lebih buruk daripada seminoma, untuk pasien stadium I pasca

orkidektomi radikal dan pengangkatan limfatik retroperitoneal memiliki survival 2-5 tahun

sekitar 90%, pasca orkidektomi radikal dan radioterapi kelenjar limfe regional memiliki

survival 2-5 tahun 82% untuk pasien stadium I, 54% untuk stadium II. Dengan kemoterapi

kombinasi berbasis sisplatin, 70% dari pasien seminoma stadium lanjut dapat disembuhkan.

Seminoma stadium IIA pasca orkodektomi radikal dan radioterapi kelenjar limfe regional

memiliki angkat rekurensi 10-20%, IIB cukup tinggi sampai 38%. Pasien NSGCT stadium I

pasca orkidektomi murni memiliki rekurensi sekitar 30%. Oleh karena itu pasien pasca terapi

tumor testis harus diperiksa ulang regular seumur hidup, periksa ulang mencakup

pemeriksaan fisik (terutama pemeriksaan kelenjar limfe superfisial dan testis kontralateral),

petanda tumor serum (AFP, β-hCG, LDH dan PLAP) rontgen thoraks dan USG atau CT

abdomen. Karena sebagian rekurensi terjadi dalam 2 tahun pasca terapi, maka periksa ulang

harus dilakukan tiap 1-2 bulan sekali, setelah 2 tahun diperiksa ulang tiap 3-6 bulan sekali.