DEPARTEMEN KESEHATAN RI

PRIVATE

LAPORAN STATUS KLINIKTEMPAT PRAKTIK

: RSUP Dr. SardjitoPEMBIMBING

: Purbo Sasana SST, Ft

Tanggal Pembuatan Laporan : 15 Agustus 2013Kondisi / kasus

: FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

I.KETERANGAN UMUM PENDERITA

N a m a

: D

U m u r

: 18 tahun

No Reg

: 1646803

Jenis Kelamin

: Laki-laki

A g a m a

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Pendukuhan 10, Cerme, Panjatan, Kulonprogo YogyakartaII.DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosa Medis, Catatan Klinis, Medika mentosa, Hasil Lab, Foto Rontgen, dll)a. Diagnosa medis: Monoparese lengan kananb. Medika Mentosa: Neurodex, obat untuk merangsang kematangan sel dan sarafc. Catatan klinis: Kelemahan lengan kanan sejak lahir, dulu pernah di terapi di RSUP Sardjito saat usia 0-4 tahun.III.SEGI FISIOTERAPIA. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA :Pasien mengeluh lengan kanannya tidak mampu digerakkan2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengalami kelemahan pada lengan kanannya sejak kecil di sebabkan oleh proses kelahiran yang saat persalinan bahu bayi tersangkut di tulang panggul ibu, sehingga bidan menarik lengan kanan bayi untuk mengeluarkannya saat persalinan.3. RIWAYAT PERSALINAN DAHULU :

Pasien lahir dengan berat badan 4,3 kg, sehingga persalinan sulit, dikarenakan kondisi bayi yang besar. Usia 1 bulan tampak lengan kanan bayi tidak aktif.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Tidak ada riwayat keluarga yang mendukung diagnosa pasien4.RIWAYAT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang pernah melahirkan dengan jalan operasi Caesar

5. STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas social)

Pasien yang berprofesi sebagai mahasiswa di salah satu universitas negeri di yogyakarta, yang dalam kesehariannya mengikuti kuliah dan kursus-kursus, merasa terganggu dengan kondisi yang dialaminya.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL a. Tekanan darah

: 120/70 mmHgb. Denyut Nadi

: 90x/menitc. Pernapasan : 22x/menitd. Temperatur

: 36 oCe. Tinggi Badan

: 167 cmf. Berat Badan

: 52 kg2. INSPEKSI(Statis dan dinamis)

a. Statis

Lengan kanan tampak deformitas kearah posisi bahu endorotasi, siku cenderung fleksi 20, pronasi dan fleksi wrist

Tampak atrofi otot deltoid sisi kanan

Tampak lengan kanan lebih pendek dan kecil dibanding lengan kiri

b. Dinamis

Pasien belum bisa mengangkat lengan kanannya ke atas secara maksimal (fleksi bahu)

Tangan pasien saat menggenggam benda, gerakannya belum terkoordinasi

3. PALPASI

a. Tidak terdapat nyeri tekan pada lengan kananb. Adanya hypotonus otot-otot deltoid dan tricep

c. Tidak ada perubahan suhu pada lengan kanan4. PERKUSI(Tidak dilakukan pemeriksaan)5. AUSKULTASI

(Tidak dilakukan pemeriksaan)6. PEMERIKSAAN GERAK DASAR :Saat dilakukan pemeriksaan secara aktif, pasien belum mampu full ROMA. Gerak Aktif :

Sendi shoulder Fleksi-Ekstensi-Abduksi-Eksorotasi-Ebdorotasi

(belum mampu Full ROM, ada keterbatasan LGS)Sendi elbow

Fleksi-Ekstensi(Pasien mampu menggerakkan secara aktif tetapi tidak full ROM)

Sendi Wrist

Fleksi-Ekstensi(Pasien mampu menggerakkan secara aktif tetapi tidak full ROM)

B. Gerak Pasif :SHOULDERHasil

Fleksi- Ekstensi

Abduksi-Adduksi

Endorotasi-EksorotasiFull ROM, nyeri (-)Full ROM, nyeri (-)

Full ROM, nyeri (+)

ELBOWHasil

Fleksi-EkstensiFull ROM, nyeri (-)

WRISTHasil

Fleksi-Ekstensi Ulna Deviasi-Radial DeviasiFull ROM, nyeri (+)Full ROM, nyeri (-)

C. Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

SHOULDERHasil

Fleksi- Ekstensi

Abduksi-Adduksi

Endorotasi-EksorotasiMampu, nyeri (-)

Mampu, nyeri (-)

Mampu, nyeri (+)

ELBOWHasil

Fleksi-EkstensiMampu, nyeri (+)

WRISTHasil

Fleksi-Ekstensi Ulna Deviasi-Radial DeviasiMampu, nyeri (+)

Mampu, nyeri (+)

7. MUSCLE TESTSHOULDERHasil

Fleksi

Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Endorotasi

Eksorotasi4-3

3

3

3

1

ELBOWHasil

Fleksi Ekstensi41

WRISTHasil

Fleksi-Ekstensi Ulna Deviasi-Radial Deviasi33

8. ANTROPOMETRI TESPengukuran ROM test menggunakan midline pada lengan Dextra diperoleh hasil:

a. Panjang lengan kanan (lesi)= 66 cmb. Panjang lengan kiri

= 72 cmSelisih lingkar tangan (lengan) dextr dan sinistra, adalah:

Wrist= 3 cm (menggunakan tekhnik figure of 8)

Elbow= 3 cm (patokan di olecranon)

Shoulder= 5 cm (patokan di tuberculum mayor humeri

Kesimpulan = lengan yang lesi mengalami atrofi

9. ROM TEST

Pemeriksaan ROM Tes menggunakan goniometer di peroleh hasil sebagai berikut:

SHOULDERHasil

S

F

R(20-0-160)

(90-0-40)

(20-0-30)

ELBOWHasil

S(20-110)

WRISTHasil

S

F(0-0-65)(0-0-0)

10. PEMERIKSAAN NYERIDengan Metode VAS

012345678910

Diperoleh Hasil:

Nyeri Diam= 0

Nyeri Gerak= 1(saat gerakan ekstensi elbow)

Nyeri Tekan= 1 (pada m. Deltoideus dan m. Tricep)

11. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONALa. Pemeriksaan Kognitif

Pasien mampu menceritakan kejadian yang dialami dengan baikb. Pemeriksaan Intrapersonal

Pasien mampu semangat untuk sembuh dan mau mengikuti terapi dengan baikc. Pemeriksaan Interpersonal

Pasien mampu komunikatif dan kooperatif dengan terapis dan orang lain12. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan Spadi (Shoulder pain and disability Index):

Mencuci rambut

3 Menggosok punggung saat mandi

3 Memakai dan melepas T-shirt

2 Memakai kemeja berkenjang

3 Memakai celana

2 mengambil benda diatas

2 Mengangkat beban berat (5 kg/lebih)

2 Mengambil benda sakit di

2Kriteria Penilaian per-Item 1-10

Jumlah dari semua Item: 80 x 100%= 19 : (80 x 100%)

= 41 %

(Sumber = Reach et. Al.(1991)) 25-50%= cukup mandiri

13. PEMERIKSAAN SPESIFIK(Pemeriksaan yang mendukung diagnose, missal : Straight leg raising test, Nerry Test, Gait analisis, JPM test, quick test, Dermatome test, Myotome Test, STNR, ATNR, dll)

(Tidak Dilakukan)

14. MEKANISME TERJADINYA PERMASALAHAN (UNDERLYING PROCESS)

(Jika perlu mencantumkan referensi)

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. IMPAIRMENT

Atrofi lengan kanan

Nyeri (-)

Spasme otot (-)

Kontraktur otot-otot kanan

2. FUNGTIONAL LIMITATION

Pasien mengalami gangguan fungsi akivitas-aktivitas menggenggam. Menulis, bejabat tangan, dll

Tidak ada gangguan fungsi jalan

3. DISABILITY/PARTICIPATION RESTRICTION

Pasien masih mampu untuk berpartisipasi dengan baik karena kondisi pasien ini cukup baik. Mungkin untuk aktivitas yang menggunakan tangan pasien belum mampu

D. PROGRAM FISIOTERAPI

1. TUJUAN FISIOTERAPI

a. Tujuan jangka pendek

Meningkatkan kekuatan otot

Meningkatkan ROM sendi

Meningkatkankontraktur otot

b. Tujuan jangka panjang

Untukmeningkatkan aktifitas fungsional

Untukmeningkatkan ADL

Untukmelatih pasien agar tetap mandiri

2. TEKNOLOGI INTERFERENSI

IR

FARADIK

EXERCISE

MASSAGE

3. EDUKASI

Pasien diedukasikan untuk selalulatihan seperti yang diberikan terapis yaitu pendulumexercise

Pasien dianjurkan laihan yang selalu melibatkan tangan pasien / aktifitas ADL seperti : menulis, memegang sendok, mengambil banda.

untuk latihan mengangkat tangan keatas dankesamping dengan bantuan bandul.

Latihan menjalarkan tangan yang lesikedinding untuk mengangkat tangankeatas.

Latihan PNF yang sudah diajarkan terapis sebelumnya , seperti : mengangkat tangan keatasdan kesamping dengan bantuan tangan yang sehat .

E. RENCANA EFALUASI

(sesuai dengan problematika fisioterapi )

Efaluasi ROM sendi = menggunakan goniometer

Efaluasi muscle test = meggunakan MMT

Efaluasi ADL = menggunakan skala SPADI

F. PROGNOSIS

Quo ad fitam = baik

Quo ad sanam = baik

Quo ad fungsional = baik

Quo ad cosmeticam =buruk

G. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

T1 (TGL : 15 AGUSTUS 2013)

A. PEMBERIAN IR

PERSIAPAN ALAT

- cek alat, cek lampu, cek kabel

PERSIAPAN PASIEN

- Test Sensibilitas

- Tentukan posisi (px) senyaman mungkin.

DOSIS TERAPI

Tentukan dosis terapi sesuai kondisi pasien dan sesuai tujuan terapi :

- Waktu terapi

: 15 menit

- Jarak IR-(px)

: 60 cm

- Intensitas

: Hangat (toleransi pasien)

TEKHNIK PENATALAKSANAAN TERAPI

- Pastikan persiapan Alat dan pasien telah dilakukan dengan baik.

-Setelah itu atur posisi pasien dan terapis.

-Posisi (px): supine lying (rileks)

-Posisi (tx): disamping (px)

-Kemudian hidupkan mesin (IR)

-Atur dosis terapi

-Setelah itu, pastikan pasien sudah merasakan hangat (bukan panas) tunggu

Hingga 15 menit.

-Setelah selesai terapi, matikan dan bereskan alat.

B. PEMBERIAN FARADIK

PERSIAPAN ALAT

- cek alat, cek kabel.

PERSIAPAN PASIEN

- Test Sensibilitas

- Tentukan posisi (px) senyaman mungkin.

DOSIS TERAPI

Tentukan dosis terapi sesuai kondisi pasien dan sesuai tujuan terapi :

- Waktu terapi

: 15 menit

- Frekuensi terapi: 2500 hz

-AMF

: 80 ms

-Interfal

: 10 ms

- Intensitas

: toleransi pasien

TEKHNIK PENATALAKSANAAN TERAPI

- Pastikan persiapan Alat dan pasien telah dilakukan dengan baik.

-Setelah itu atur posisi pasien dan terapis.

-Posisi (px): supine lying (rileks)

-Posisi (tx): disamping (px)

-Kemudian hidupkan mesin (ES)

-Atur modalitas Faradik sesuai dosis terapi

- tunggu Hingga 15 menit.

-Setelah selesai terapi, matikan dan bereskan alat.

C. EXERCISE

TEKHNIK PENATALAKSANAAN TERAPI

- Pastikan persiapan pasien telah dilakukan dengan baik.

-Setelah itu atur posisi pasien dan terapis.

-Posisi (px): duduk (rileks)

-Posisi (tx): disamping (px)

-(px) diminta untuk melakukan latihan aktif dan pasif, meliputi :

Px diminta secara aktif melakukan gerakan sendi SHOULDER

flexi extensi, abd-add, ekso-endo.

Px diminta secara aktif melakukan gerakan sendi ELBOW

flexi extensi

Px diminta secara aktif melakukan gerakan sendi WRIST

flexi extensi, ulnar defiasi-radial defiasi

(Px) diminta latihan ADL tangan seperti :

-Menggenggam

-Mengambil benda

-Memegang pensil

-mengambil Sendok

Lakukan pendulum exercise

H. EVALUASI

Setelah dilakukan 2 kali terapi dengan menggunakan intervensi fisioterapi seperti :

IRR

- Massage

Faradik

- Excercise

ROM

ShoulderT1T2T3

Flexi160160170

Extensi202035

Abduksi9090100

Adduksi404550

Eksorotasi202020

Endorotasi304040

ElbowFleksi110110110

Ekstensi---

WristFleksi656570

Ekstensi000

MMT

T1T2T3

M. fleksor shoulder344

M. ekstensor shoulder334

M.fleksor elbow001

M.ekstensor elbow334

M. fleksor wrist112

M. ekstensor wrist

I. HASIL TERAPI TERAKHIR

Hasil terapi terakhir diperoleh hasil:

ROM

ShoulderT4

Flexi170

Extensi40

Abduksi25

Adduksi40

Eksorotasi50

Endorotasi100

ElbowFleksi120

Ekstensi5

WristFleksi80

Ekstensi5

MMT

T4

M. fleksor shoulder4

M. ekstensor shoulder4

M.fleksor elbow4

M.ekstensor elbow1

M. fleksor wrist4

M. ekstensor wrist3

J. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK :

_______________, ______________20

PEMBIMBING

(_________________________________)

NIP.

K. CATATAN TAMBAHAN :

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IR

FARADIK

Distropi tulang panggul

Bayi Besar

Gangguan sensoris pada permukaan deltoid radialis & lengan bawah

Gerak Abd, Ekso fleksi bahu, fleksi elbow, supinasi, ekstensi elbow terganggu

Paralisis & atrofi m. Deltoideus, m. Bisep brachii, m. Brachialis, m. brachioradialis

Pelvic Ibu terlalu sempit

Proses persalinan yang kasar

Trauma Kelahiran

Tarikan pada lengan kearah distal

Saraf dari tulang C5-C6 tertarik

Cidera Fleksus Brachialis

EXCERCISE

STIMULASI TAPPING

Memasang sensoris

Meningkatkan kepekaan sensoris/rangsangan

Meningkatkan ROM sendi

Menghindari kontraktur

Meningkatkan kekuatan otot

Melancarkan sirkulasi darah

Menurunkan spasme otot

PAGE 1