TUGAS ETLS dan CSR OBGYN

Dr. Moch Ma’roef, Sp. OG

KELOMPOK A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015

ANGGOTA

Denny Krisna Purnama 201110330311026

Seno Arif Amrullah 201110330311063

Putri Fajaria Anggraini 201110330311041

Adindha Sekar Ayu 201110330311103

Muhammad Yasirto Fujaya 201110330311166

Faiz Yusky Naufal 201110330311010

Izacha Hatma Panganugraha 201110330311002

Gusti Galang Pambudi 201110330311169

Sylvia Pica Septiana P. 201110330311030

Nada Soraya 201110330311062

M Priangga Akbar 201110330311085

KASUS OBGYN ETLS

ROLE PLAY

Poli Tanggal : 4 Juni 2014

IDENTITAS

ISTRI

Nama :Ny. Santi

Umur : 19 th

Alamat : Karangploso Malang

Pekerjaan : buruh pabrik

Pendidikan : SD

Lama menikah: 1 th

Suami

Nama : Tn Tukiman

Umur : 19 th

Pekerjaan : buruh tani

Pendidikan : SMP

Anamnesis

KU : Kenceng-kenceng, dan badan panas

RPS : kenceng-kenceng sejak tadi malam, lama ½ menit 3 kali dalam 10 menit.

Sebelumnya panas 4-5 hari yang lalu. Keluar cairan kehijauan sejak 2 bulan

yang lalu, gatal, tidak ada kebiasaan mengunakan sabun vagina.

RPD : HT –, DM –. Riw. Keputihan 8 bulan yang lalu kemudian berobat ke bidan dan

sembuh

RP. Sos : MCK di sungai, cebok seperti biasa

RP. OBS sekarang: kehamilan ke dua, TT tidak lengkap, hamil kedua, tidak pernah ANC, KB –

RP. OBS dahulu : kehamilan pertama abortus

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : Baik

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 38.8 C

Nadi : 90x/ menit

RR : 18/x menit

KEPALA : anemis +, icterus -, dyspnea -, sianosis –

Leher : dbN

Thorax : dbN

Ekstremitas : dbN

Status Obstetri :

Leopold I : lunak tidak melenting (bokong), TFU 22 cm

Leolpold II : punggung kiri, Djj 168x/menit

Leopold III : kepala masuk PAP

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP, 1/5

Pemeriksaan Genitalia :

Eksterna

Inspeksi : sekret keluar berwarna hijau

Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar bartolin (-)

Interna

Inspeksi : ostium terbuka

Pemeriksaan VVP :

Whiff test : +

PH : Basa

Clue Cell : +

Pemeriksaan VT Obs :

Pembukaan : 2cm

Penipisan : 25%

Presentasi : kepala

Penurunan : Hodge I

Penyusupan : -

Denominator : UUK depan

Ketuban : -

Pemeriksaan UPD :

PAP

Konjugata Diagonalis : 12cm

Linea inominata : < 2/3

PTP

Sacrum : cekung

Spina Ischiadica : simetris, tumpul

PBP

Arcus Pubicum : < 90 derajat

Distansia Tuberum : 10,5 cm

Evaluasi : darah, lendir

Problem List :

Anemia

Bacterial Vaginosis

Ketuban Pecah

Kala I Fase Laten

Initial Diagnosis :

GII P0000 A100 Parturien UK 39-40 minggu Kala I Fase Laten T/H + korioamnionitis +

anemia & BV

Planning Diagnosis :

USG Abdomen (menghitung usia kehamilan bayi, jumlah cairan ketuban, denyut jantung

janin, kelainan pada janin)

NST

DL/UL

Hapusan Darah Tepi

Kadar Fe Serum, Feritin, TIBC

Pemeriksaan Gram

Planning Therapy :

MRS

Infus RL 20 tetes/ menit

Persiapan SC:

Jika Hb <8 maka transfuse PRC; jika Hb>8 siapkan transfusi (jaga-jaga jika

terjadi sesuatu saat operasi)

AB profilaksis Ampicillin 2g IV setiap 6 jam dengan Gentamycin

1,5mg/kgBB. Pemberian antibiotik untuk kuman anaerob seperti Metronidazole

500mg IV tiap 8 jam (skin test)

Kateter

Metronidazole 500 mg 2x1 selama 7 hari ( setelah bayi lahir )

Monitoring :

TTV

Kontraksi Uterus

DJJ

VT OBS ( 5P + DKU )

Produksi Urin

Edukasi :

Menjelaskan tentang kondisi ibu dan bayi

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan (kemungkinan dilakukan section caesaria)

Menjelaskan kepada suami harus diperiksa

LANDASAN TEORI

1.1 Anemia pada kehamilan

Definisi Kadar HB < 11 g/dL pada trimester pertama dan ketiga, serta HB < 10,5 g/dL pada

trimester kedua.

Perubahan Fisiologis pada Kehamilan

Pada kehamilan terjadi ekspansi volume plasma relative lebih besar dibandingkan dengan

peningkatan jumlah sel darah merah. Volume plasma naik sebanyak 40-45%. Disproporsi ini

paling besar saat trimester kedua. Pada trimester ketiga, volume plasma menurun dan massa

hemoglobin meningkat. Diperkirakan selama kehamilan, volume plasma meningkat tiga kali

lebih banyak dibandingkan eritrosit. Anemia dalam kehamilan mempengaruhi vaskularisasi

plasenta. Angiogenesis, yang terjadi pada masa awal kehamilan, menjadi tidak optimal.

Etiologi

Penyebab anemia dalam kehamilan bisa bersifat didapat atau memang penyebab yang

diturunkan. Penyebab terseringnya adalah anemia defesiensi besi (ADB) dan perdarahan akut.

Tabel Penyebab Anemia dalam Kehamilan

Didapat Diturunkan

Anemia defesiensi besi Talasemia

Perdarahan akut Hemoglobinopati sel sabit

Inflamasi atau keganasan Hemoglobinopati bentuk lain

Anemia megaloblastik Anemia hemolitik herediter

Anemia hemolitik didapat

Anemia aplastic atau hipoplastik

Anemia Defisiensi besi (ADB)

Selama kehamilan, terjadi peningkatan kebutuhan zat besi menjadi 1000 mg. Sebanyak 300 mg

digunakan untuk fetus dan plasenta, 500 mg untuk produksi Hb, 200 mg hilang melalui saluran

ceerna, urin, maupun kulit. ADB dalam kehamilan merupakan konsekuensi utama ekspansi

volume plasma relative terhadap massa hemoglobin.

Faktor umur ibu hamil berkontribusi terhadap kejadian anemia selama hamil, Ibu hamil yang

berusia kurang dari 20 tahun masih membutuhkan zat besi lebih untuk keperluan kebutuhan

pertumbuhan diri sendiri dan juga untuk janinnya. Oleh karena itu, hamil di usia 20 tahun dengan

asupan gizi yang tidak adekuat memiliki resiko anemia defisiensi besi. Penelitian menemukan

bahwa ibu hamil yang menderita anemia paling bayak pada usia resiko yaitu kurang dari 20

tahun sebesar 58%.

Manifestasi Klinis

Gejala yang dirasakan biasanya nonspesifik:lemas, mudah lelah, pucat, sakit kepala, palpitasi,

takikardia, dan sesak nafas. Apabila anemia berat sudah bertahan lama, dapat muncul stomatitis

angularis, glossotos dan koilonikia (kuku seperti sendok).

Pengaruh Anemia Dalam Kehamilan

Pengaruh anemia kehamilan pada ibu dapat menyebabkan resiko dan komplikasi antara lain:

pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi. Resiko

meninggal dalam proses persalinan 3,6 kali lebih besar dibanding ibu hamil yang tidak anemia

terutama karena pendarahan dan atau sepsis. Dari beberapa penelitian di Asia disimpulkan

bahwa anemia memberikan kontribusi minimal 23% dari tot al ke matian ibu di Asia Pada saat

proses persalinan, masalah yang timbul adalah persalinan sebelum waktunya (prematur),

pendarahan setelah persalinan dengan operasi cenderung meningkat. Anemia pada ibu hamil juga

mempengaruhi proses pertumbuhan janin. Akibat yang ditimbulkan seperti keguguran, abortus,

bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi asfiksia intrapartum (mati

dalam kandungan), lahir dengan berat badan rendah (BBLR).

Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Pemerisaan darah tepi : hemoglobin, hematocrit, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC),

kadar Fe serum, Feritin, TIBC.

Morfologi darah tepi: anemia mikrositik hipokrom.

Diagnosis Banding

Anemia akibat penyakit kronis atau keganasan, talasemia, hemoglobinopati, dan anemia

sideroblastik.

Tata Laksana

1. Terapi Non-medikamentosa

Konsumsi makanan mengandung banyak zat besi : hati, daging merah, sayuran

hijau. Selain itu meningkatkan konsumsi enhancer penyerapan besi : sayuran

mengandung vitamin C.

Menghindari penghambat penyerapan besi seperti kopi dan the

2. Terapi Medikamentosa

Pemberian preparat besi oral: fero sulfat, fero fumarat, atau fero glukonat. Sediaan

dan dosis preparat besi di tabel. Sebelum dilakukan pengobatan harus

dikalkulasikan terlebih dahulu jumlah zat besi yang dibutuhkan. Misalnya

hemoglobin sebelumnya adalah 6 gr/dl, maka kekurangan hemoglobin adalah 12 –

6 = 6gr/dl, sehingga kebutuhan zat besi adalah : 6 x 200 mg. kebutuhan besi untuk

mengisi cadangan adalah 500 mg, maka dosis Fe secara keseluruhan adalah 1200 +

500 = 1700 mg. maka pemberian dapat berupa Fero sulfat : 3 tablet / hari, @ 300

mg mengandung 600 mg Fe atau Fero glukonat: 5 tablet/hari, @ 300 mg

mengandung 37 mg Fe atau bisa juga Fero Fumarat : 3 tablet / hari, @ 200 mg

mengandung 67 mg Fe. Maka respon hasil yang tercapai adalah Hb meningkat 0,3-

1 gr perminggu.

Apabila preparat oral tidak bisa ditoleransi, dapat diberikan secara IV : fero

sukrosa/fero dekstran. Preparat intravena juga diberikan pada pasien anemia berat

(Hb < 8g/dL)

Pemberian tablet vitamin C.

Sediaan Kanduangan besi Elemental (%) Dosis mengandung 60 mg Besi

Elemental (mg)

Fe Fumarat 30 200

Fe glukonat 11 550

Fe sulfat 20 300

2.1 Ketuban pecah dini

Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) atau spontaneous/early/premature rupture of membrans (PROM)

adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda

persalinan/inpartu atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan atau

secara klinis jika ditemukan pembukaan kurang dari 3 cm pada primigravida dan kurang dari 5

cm pada primigravida.

Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi kapan saja baik pada kehamilan aterm maupun preterm.

Saat aterm sering disebut dengan aterm premature rupture of membrane atau ketuban pecah dini

aterm. Bila terjadi sebelum umur kehamilan 37 minggu bisa disebut ketuban pecah dini preterm/

preterm premature rupture of membrane (PPROM) dan bila terjadi lebih dari 12 jam maka

disebut prolonged PROM.

Gejala Klinis

Pasien dengan ketuban pecah dini umumnya dating dengan keluhan keluarnya cairan dalam

jumlah cukup banyak secara mendadak dari vagina. Mungkin juga merasakan ‘kebocoran’ cairan

yang terus menerus atau kesan ‘basah’ di vagina atau perineum. Pemeriksaan yang terbaik untuk

diagnosis pasti adalah melalui observasi langsung keluarnya cairan amnion dari lubang vagina.

Gejala klinis dan diagnosis dapat juga ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik antara

lain :

1. Anamnesis :

a. Kapan keluarnya cairan, lama dan baunya

b. Adakah partikel-partikel dalam cairan

2. Inspeksi : keluar cairan pervaginam

3. Inspekulo : bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan keluar cairan

dari ostium uteri internum

4. Pemeriksaan dalam

a. Ada cairan dalam vagina

b. Selaput ketuban sudah pecah

Catatan : beberapa hal yang perlu diperhatikan pada ketuban pecah dini adalah

1. Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti saat ketuban

pecah

2. Bila anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban pecah, maka saat ketuban

pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit

Bila berdasarkan anamnesis dapat dipastikan bahawa ketuban pecah lebih dari 12 jam makan

dikamar bersalin dilakukan observasi selama 2 jam. Bila setelah 2 jam tidak ada tanda-tanda

inpartu dilakukan terminasi kehamilan.

KPD berpengaruh terhadap kehamilan dan persalinan. Jarak antara pecahnya ketuban dan

permulaan persalinan disebut periode laten (Lag period : LP) makin muda umur kehamilan

makin memanjang LP nya.

3.1 Chorioamnionitis

Definisi

Korioamnionitis adalah infeksi jaringan membarana fetalis beserta cairan amnion yang terjadi

sebelum partus sampai 24 jam post partum. Insidensi dari chorioamnionitis adalah 1 – 5% dari

kehamilam term dan sekitar 25% dari partus preterm.

Korioamnionitis merupakan inflamasi pada membrane fetal / selaput ketuban yang merupakan

manifestasi dari infeksi intrauterine (IIU). Seringkali berhubungan dengan pecahnya selabut

ketuban yang lama dan persalinan yang lama. Hal ini dapat dilihat dengan menjadi keruhnya

( seperti awan) selaput membrane. Selain itu bau busuk dapat tercium, tergantung jenis dan

konsentrasi bakteri. Ketika mono dan leukosit polimononuklear (PMN) menginfiltrasi korion,

dalam penemuan mikroskopik maka hal ini dikatakan korioamnionitis. Sel-sel tersbut berasal

dari ibu. Sebaliknya, jika leukosit ditemukan pada cairan amnion ( amnionitis ) atau selaput

plasenta ( funisitis ), sel-sel ini berasal dari fetus. Sebelum usia 20 minggu, hampir seluruh sel

PMN berasal dari ibu, namun kemudian respon inflamasi berasal dari ibu dan fetus. Pembuktian

mikroskopik adanya gambaran struktur inflamasi lebih banyak ditemukan pada persalianan

preterm. Para peneliti menemukan bahwa reaksi inflamasi dapat bersifat tidak spesifik dan tidak

selalu terbukti terjadi infeksi pada ibu. Sebagai contoh, bahwa cairan yang terwarna mekonium

merupaka penarik kimiawi bagi leukosit. Korioamnionitis sering berhubungan dengan rupture

membran, kelahiran preterm, ataupun keduanya. Seing kali sulit dibedakan apakah infeksi

terlebih dahulu atau ruptur membran terlebih dahulu yang terjadi.

Infeksi pada membran dan cairan amnion dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang

bervariasi. Bakteri dapat ditemukan melalui amniosintersis transabdominal sebanyak 20% pada

wanita dengan persalinan preterm tanpa manifestasi klinis infeksi dan dengan membrane fetalis

yang intak. Produk viral juga ditemukan. Infeksi tidak terbatas pada cairan amnion.

Patofisiologi

Jalur bakteri memasuki cairan amnion yang intak masih belum jelas diketahui. Escherichia coli

dapat mempenetrasi membrane yang hidup; sehingga, membran bukan barier yang absolut untuk

infeksi ascending. Jalur lain inisiasi bakteri pada persalinan preterm mungkin tidak

membutuhkan cairan amnion. Penelitian lain menemukan bahwa sitokin dan sel-sel mediasi

imunitas dapat teraktivasi di dalam jaringan desidual yang membatasi membrane fetalis. Pada

peristiwa ini, produk bakteri seperti endotoksin menstimulasi monosit desidual untuk

memproduksi sitokin, yang kemudian menstimulasi asam arakidonat dan produksi prostaglandin.

Prostaglandin E2 dan F2 bekerja pada parakrin untuk menstimulasi miometrium sehingga

berkontraksi.

Manifestasi Klinis

Ruptur membrane yang memanjang berhubungan dengan morbiditas infeksi yang meningkat.

Jika korioamnionitis terdiagnosis, usaha untuk mempengaruhi persalinan, pervaginam yang

disarankan, segera dimulai. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan :

Demam, suhu di atas 38°C (100.4°F) atau lebih tinggi disertai ruptur membrane

menandakan adanya infeksi.

Leukositosis pada ibu tersendiri ridak ditemukan berhubungan secara signifikan oleh para

peneliti.

takikardia ibu dan takikardia fetus

uterine tenderness

vaginal discharge yang berbau.

Dengan adanya korioamnionitis, morbiditas fetus meningkat secara substansif. Para bayi yang

baru lahir dengan grup terinfeksi mempunyai insidensi yang lebih tinggi menderita sepsis,

respiratory distress syndrome, kejang dengan onset awal, perdaraham intraventrikular, dan

leukomalasia periventrikular. Para peneliti mengkonklusi bahwa bayi-bayi dengan berat badan

sangat rendah tersebut rentan terhadap perlukaan neurologis karena korioamnionitis.

Pemeriksaan penunjang

Uji laboratorium untuk diagnosis seperti pemeriksaan hapusan Gram atau kultur pada cairan

amnion biasanya tidak dilakukan. Pemeriksaan amniosentesis biasanya dilakukan pada preterm

labour yang refrakter (supaya dpt diputuskan apabila tokolisis tetap dilanjutkan atau tidak) dan

pada pasien yang PROM (apakah induksi perlu dilakuka). Indikasi lain dari amniosentesis

adalah untuk mencari diagnosis diferensial dari Infeksi intramnion, prenatal genetic studies,

memprediksi lung maturity.

Tatalaksana

Setelah diagnosis ditegakkan maka percepatan persalinan dan antibiotik sistemik merupakan

terapi pilihan.

Untuk antibiotik empiris biasanya diberikan Ampicillin 2g IV setiap 6 jam dengan Gentamycin

1,5mg/kgBB. Pemberian antibiotik untuk kuman anaerob seperti Metronidazole 500mg IV tiap 8

jam atau Clindamycin 900mg IV tiap 8 jam dapat diberikan apabila pasien direncanankan untuk

operasi sectio cesar. Untuk pasien dengan alergi terhadap penisilin dapat diberikan vancomycin

Pemberian antibiotik ini biasanya diberikan sampai pasien tidak demam dan asimptomatik

selama 24 – 48 jam post partum.

DAFTAR PUSTAKA

1. William Obstetricss, 22 nd. “ Abnormal of the Plasenta, Umbilical Cord and

Membranes”. 2007; chapter 36: p 866, chapter 6:p 178, chapter 36: p 859 )

2. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic

infection. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164(5, pt. 1):1317-26

3. Duff P. Maternal and perinatal infection. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.

Obstetrics: normal and problem pregnancies, 4th ed. Philadelphia, PA: Churchill

Livingston; 2002:1301-3

4. ACOG educational bulletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245,

March 1998. Int J Gynaecol Obstet. 1998; 61:299-308.

5. Intauterine infection and preterm delivery, NEJM vol 342 no 20.