BAB IPEANDAHULUANI.1. Latar belakangPenyakit mieloproliferatif / mieloproliferativedisorder / MPDmerupakansekelompokpenyakit yangditandai denganproliferasi seluler dari satuataulebihgalur sel hematologik. Ada beberapa pendapat tentang penyakit-penyakit yangtermasuk kelompok ini. Casciato menyatakan bahwa MPDmencakup penyakitpolisitemia veraP!"# trombositosis esensial $%"# mielofibrosis idiopatikkronikdengan metaplasia mieloid / MMM# sindroma hipereosinofilik / &'%# dan penyakitmieloproliferatif yang tidak dapat diklasifikasikan / (-MPD. $rombositosis esensialadalah peningkatan )umlah trombosit diatas *+,,,,/ mm* atau -,,,,,/mm. $erdapat*kelainanutamapenyebabtrombositosis# yaitu. kelainanprimer $rombositosisesensial/primerdankelainanmieloproliferatiflain"# familial mutasi trombopoietin"dan trombositosis reaktif terhadap berbagai penyebab akut dan kronis.$rombositosis primer sering ditemukan secara tidak senga)a padapemeriksaanhematologi padapenderita yangasimtomatis. $rombositosis esensialpertama kali dilaporkan oleh di /uglielmo pada tahun 012, dan %pstein dan /oedelpada tahun 01*-. Pada saat itu# $rombositosis esensial dianggap merupakan bagiandari penyakit mieloproliferatif yang lain Polisitemia vera# 3eukemi mielositik kronik#Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia". 4nsidensi penyakit ini tidak diketahuidengan pasti diperkirakan terdapat -,, orang dari 0.,,,.,,, populasi. 5umlah kasusyang terdeteksi di Amerika adalah 6,,, kasus / tahun dengan kemungkinan bahwa)umlah kasus yang sebenarnya mungkin beberapa kali lipat daripada yang terdeteksi.Di Minessota $enggara didapatkanangka insidensi sebesar 2*7kasus / 0,,.,,,penduduk / tahun.Penyakit ini lebihbanyakdidapatkanpadausiatuadanhanya2,8yangter)adi pada usia 9-, tahun. Pada usia tua tidak ada perbedaan insidensi antara wanitadan pria sementara pada usia yang lebih muda wanita lebih banyak terkena.Cortela::o & dkk pada penelitiannya terdapat 0,, orang pasien dengan trombositosisesensial memperlihatkan rerata usia pasien adalah +, tahun dengan perbandingan priadan perempuan *18. 608. (sia harapan hidup 0, tahun di Amerika" tidak berbedabermakna dengan populasi normal dan kematian pada penderita ini biasanyadisebabkan oleh komplikasi trombotik.0BAB IITROMBOSITII.1Definisi trobosit$rombosit adalah fragmen atau kepingan-kepingan tidak berinti darisitoplasmamegakariosit yangberukuran0--mikrondanberedar dalamsirkulasidarah selama 0, hari. /ambaran mikroskopik dengan pewarnaan ;right < /iemsa#trombosit tampaksebagai sel kecil# takberinti# bulat dengansitoplasmaberwarnabiru-keabu-abuan pucat yang berisi granula merah-ungu yang tersebar merata0. /ambar. 0. =omponen darahII.!Proses "ebent#kan trobosit$rombosit diproduksi di sumsumtulang melalui fragmentasi sitoplasmamegakariosit. 5adi trombosit ini bukansel# melainkanhanya pecahansitoplasmamegakariosit sa)a.Megakariosit berfungsi sebagai sel induktrombosit# yangmanaakan matur dan kemudian mengalami fragmentasi membentuk trombosit. Produksi trombosit dikendalikan oleh mekanisme humoral yaitu hormon$rombopoietin. $rombopoietin ini disintesis oleh hati sebanyak 1,8 > sisanya 0,8"diproduksi di gin)al. $rombopoesis pembentukantrombosit berasal dari sel indukpluripotensial yang berubah men)adi megakarioblas kemudian promegakarioblasmen)adi megakariosit di dalam sumsum tulang. Megakariosit mengalami pematangandenganreplikasi inti endometotikyangsinkron# memperbesar volumesitoplasmase)alan dengan penambahan lobus inti men)adi kelipatan duanya. =emuadiansitoplasma men)adi granuler dan trombosit dilepaskan. &etiap megakariosit2menghasilkan sekitar -,,, trombosit. 4nterval waktu dari diferensiasi sel induk stemcell" sampai dihasilkan trombosit sekitar membutuhkan sekitar 0, hari pada manusia $rombopoesis dipengaruhi oleh hormone trombopoetin yang dihasilkan di hatidangin)aldanse)umlahsitokinseperti. 43-00# 43-*# dan43-6.4ntervalwaktudaridiferensiasi stem sel sampai dihasilkan trombosit sekitar ?-0, hari dan dalam keadaannormal angka trombosit menun)ukkan 0+,.,,,--,,.,,,/@3. !olume trombositberkurang saat matang dalam sirkulasi karena trombosit muda dapat memakan waktu2--*6 )am dalam limfa setelah dibebaskan dari sumsum tulang dan sampai sepertigapengeluaran trombosit sumsum tulang dapat ditangkappada satu waktu dalam limfanormal.$rombosit berperan dalam adhesi# sekresi# dan agregasi# sehingga nantinyaberperan dalam hemostatis primer yaitu pembentukan sumbat trombosit2./ambar. 2. Pembentukan trombositII.$ Str#kt#r trobosit0. Aulat kecil/ cakram oval# bikonveks# diameter 2--Bm# tidak berinti*2. Aagian/ranulomer/ chromatomer. di bagiantengah# lebihtebal# membiassinar lebih kuat# terdapat granula alfa protein pembekuan darah"# delta ionCa 2C# ADP# A$P"# dan lambda en:im lisosom"# mitokondria# dan glikogen.*. Aagian 'ialomer . di bagian tepi# lebih tipis# homogen biru pucat"# terdapatfilament untukmempertahankan bentuktrombosit# proses retraksi bekuandarah dan pembentukan pseudopodia.-. Mengandungaktin>myosinyangmenyebabkankontraksi sehinggadapatmembuat sumbatan bila ter)adi perdarahan+. /ranuladalamtrombosit banyakberisi serotonin# epinefrin#ADP#kalsium#kalium dan faktor-faktor untuk pen)endalan darah.6. Dalam sitoplasma terdapat .a. Molekul aktin# miosin# dan tromboplastin.b. &isa retikulum endoplasmik dan aparatus golgi# tempat sintesis en:imdan menyimpan ion Ca.c. Mitokondriadansistemen:imyangmampumembentukA$PdanADP.d. &istem en:im yang mensintesis prostaglandin# hormon setempat yangdapat menyebabkan reaksi pembuluh darah dan reaksi )aringansetempat.e. Daktor stabilisasi fibrin.f. Daktor pertumbuhan0.II. %.ngsi trobosit$rombositkeping darah" berperan dalam proses pembekuan darah. Apabiladarahkeluar karenaluka# makatrombosit akanpecahkarenabergesekandenganpermukaan yang kasar dari pembuluh darah yang terluka. Didalam trombosit terdapaten:imtrombokinase/tromboplastin. %n:imtersebutakanmerubahprotrombincalontrombin" men)aditrombinkarena pengaruh ion kalsium dalam darah.trombinakanmengubahproteindarah(fibrinogen)men)adi benang-benangfibrin. Aenang-benangfibrin akan men)aring akan men)aring sel-sel darah sehingga luka menutup dan tidakmengeluarkandarah.Protrombinadalahsenyawa proteinyangterbentukdi hati.Pembekuansenyawaini dipengaruhi olehvitamink.Agardapat berfungsi denganbaik# trombosit harus memadai dalam kuantitas )umlah" dan kualitasnya.Pembentukan sumbat hemostatik akan berlangsung dengan normal )ika )umlahtrombosit memadai dan kemampuan trombosit untuk beradhesi dan beragregasi )ugabagus. -5umlah trombosit normal adalah 0+,.,,, < -+,.,,, per mmk darah. Dikatakantrombositopenia ringan apabila )umlah trombosit antara 0,,.,,, < 0+,.,,, per mmkdarah. Apabila)umlahtrombosit kurangdari 6,.,,,per mmkdarahmakaakancenderung ter)adi perdarahan0#2.Mekanisme hemostasis dan pembekuan darah melibatkan suatu proses yang cepat .0. !asokontriksi pembuluh darah. 5ikapembuluhdarahterpotong# trombosit padasisiyangrusakmelepaskanserotonindantromboksan A2prostagladin"# yangmenyebabkanotot polosdinding pembuluh darah berkontraksi. 'al ini pada awalnya akan mengurangidarah yang hilang.2. &umbatan trombosita. $rombosit membengkak# men)adi lengket# dan menempel pada serabutkolagendindingpembuluhdarahyangrusak# membentuksumbatantrombosit.b. $rombosit melepaskan ADP untuk mengaktifasi trombositlain#sehingga mengakibatkan agregasi trombosit untuk membentuksumbat.c. 5ika kerusakan pembuluh darah kecil#maka sumbatan trombositmampu menghentikan perdarahan.d. 5ika kerusakannya besar# maka kerusakan trombosit dapat mengurangiperdarahan#sampai proses pembekuan terbentuk. *. Pembekuan darah. =erusakanpadapembuluhdarahakanmengaktifkanprotrombinaktivator.Protrombin aktivator mengkatalis perubahan protombin men)adi trombindengan bantuan ion kalsium. $rombin beker)a sebagai en:im untuk merubahfibrinogenmen)adifibrindenganbantuan ion kalsium.Dibri ber)alan dalamsegalaarahdanmen)erat trombosit#sel darahdanplasmauntukmembentukbekuan darah. Protrombin aktivator dibentuk melalui mekanisme a. Mekanisme ekstrisik.Pembekuan darah dimulai dari faktor eksternalpembuluh darah itu sendiri. &el-sel )aringan yang rusak atau pembuluhdarah# akanmelepastromboplastinmembranlipoprotein"#yangakanmengaktivasi protrombin activator.b. Mekanisme Entrinsic. (ntuk mengaktivasi protrombin melibatkan 0*faktor pembekuan# yang hanya ditemukan dalam darah. -. Pembentukan )aringan ikat. &etelah pembekuan terbentuk akan ter)adi pertumbuhan )aringan ikat kedalambekuan darah untuk menutup luka secara permanen0#2.+BAB IIITROMBOSITOSISIII. 1. Definisi5umlah trombosit normal berkisar antara 0+,,,,--+,,,, F 0,6 cell/mm*. Aila)umlah platelet lebih besar dari 2 &D diatas rata-rata disebut trombositosis. Aeberapakepustakaan menyebutkan trombositosis dengan )umlah yang bervariasi antara -,,-0,,,F0,1/3.Angkake)adianpasti dari trombositosistidakdiketahui# &utordalambeberapa penelitian men)umpai trombositosis pada anak*-0*8yang dirawat dirumah sakit dan pada anak 0#+8 yang berobat )alan.5umlah trombosit yang berlebihan dapat disebabkan oleh banyak faktor# tetapi dapatdikelompokkan dalam * keadaan# yaitu .- /angguan primer# seperti mieloproliferatif atau sindroma dysplasia- Peningkatanproduksi yangdisebabkanolehrangsanganusia trombosit yangmeman)ang yang menyebabkan trombositosis tidak dapat di)elaskan"- Pergeseran trombosit dari splenic pool ke dalam sirkulasi perifer.=lasifikasi tombositosis berdasarkan )umlah trombosit adalah* . 0. $rombositosis ringan . +,,-?,, F 0,+/l2. $rombositosis sedang . ?,,-1,, F 0,+/l*. $rombositosis berat . G 1,, F 0,+/l-. $rombositosis ekstrem . G 0,,, F 0,+/l$abel. 0. Penelitian trombositosis*Penelitian"re'oinan(#la) "asien Trobosit *+ 1,-. /elo"ok #sia&utor dan 'ank0112"22? G+,, 2+8 9 2 bulan-0 G7,, ?28 9 2 tahunAddiego dkk 01?-" 0, G7,, 1,8 9 * tahun'aine dkk 0177" 0, G+,, 7,8 9 2 tahunChan dkk 0171" 1- G1,, 6+8 9 2 tahun!ora dan 3ileyman011*"-+7 G+,, -,8 9 6 bulan*7 G7,, Median 0* bulan'ealth dan Pearson0171"001 G+,, Median 22 bulan0+ G?,,Hohannan 011-" 66* G+,, ?+8 9 0, tahunAus dkk 011-" 72 G0,,, +,8 9 0 tahun6$rombosistosis dapat terbagi men)adi trombositosis reaktif dan primer. Padatrombositosis primer# terdapat gangguan pengikatan trombopoetin terhadap trombositdan megakariosit abnormal sehingga terdapat peningkatan kadar trombopoetin bebasdalamplasma.Megakariositmen)adihipersensitifterhadap aksitrombopoetin yangakhirnya menyebabkan peningkatan produksi trombosit. $rombositosis reaktif ter)adikarena produksi berlebih dari sitokin proinflamasi seperti 43"-0# 43-6# dan 43-00 yangmuncul pada inflamasi kronik# infektif# dan keganasan. terdapat suatu penyakit dasaryangakan merangsangpeningkatan sintesis trombopoetin denganmediator berbagisitokin diantaranya 43-6 yang selan)utnya akan meningkatkan aktivitas megakariositmemproduksi trombosit. ;alausama-samater)adi peningkatanproduksi trombosit#terdapat perbedaan diantara keduanya. Pada trombositosis primer tidak terdapat suatu penyakit dasar# umumnyaditemukan splenomegali# gambaran darah tepi pasien berupa trombosit raksasa#denganfungsi trombosit yangmungkinabnormal. &elainitupadasumsumtulangdapat terlihat hiperplasiamegakariositik. Padatrombositosisreaktifpenyakit dasarseringkali muncul# tidakterdapat splenomegali# gambarandarahtepi menun)ukantrombosit yang normal dan fungsi yang normal+. III. !. Etiologi$rombositosis disebabkan karena sumsumtulang belakang mengalami kelainansehingga menghasilkan begitu besar sel yang membentuk trombosit dan melepaskanbanyak trombosit dalam darah. $rombosit memegang peranan penting dalampembekuan darah pada saat ter)adi perdarahan atau luka. Dalam batas normal sumsumtulangbelakangmemproduksitrombosit0+,.,,,hingga-+,.,,,permikro3. Ailatrombosit berlebihanlamakelamaanberpeluangmenimbulkankanker# kehilangandarah akut# kekurangan :at besi atau anemia-. Aerdasarkan etiologi# trombositosis dibagi dalam 2 kelompok# yaitu .0. $rombositosis Primer/autonom %sential"2. $rombositosis &ekunder Ieaktif"*Trobositosis essensial *TE.$rombositosis essensial primer" disebut )ugadengantrombositemia# ialahkeadaan dengan )umlah trombosit lebih dari 0,,, F 0,1 / l. $rombosit pada umumnyaterlihat besar dan abnormal pada darah tepi# masa perdarahan meman)ang dan?agregasi trombosit biasanyaabnormal. =eadaanini sangat )arangpadaanak# lebihsering di)umpai pada decade usia +,-6, tahunan. $rombositosis esensial disebabkanoleh adanya defek pada sel induk stem-cell" dan dihubungkan denganMyeloproliferative Disorder seperti 4diopatic $rombosithemia# Policytemia !eraPC!"# Chromic Myeloid 3eukemia CM3" dan Megalofibrosis 4diopatic*. Trobositosis reaktif *TR.$rombositosisreaktifsekunder"# )umlahtrombositG+,,F0,1/ltetapi90,,, F 0,1/ l. Morfologi trombosit normal# )umlah megakariosit meningkat denganukuranlebih kecildari normal.=ondisi inilebihbanyak padausiakurang dari2,tahun. $rombositosis sering ter)adi pada bayi prematur dan setelah infeksi# terutamameningitis. =arakteristik trombositosis pada usia muda dengan timbulnya sindromamukokutaneus kelen)ar limfe penyakit kawasaki". Daktor predisposisi untukter)adinya trombositosis reaktif adalah infeksi akut atau kronik# hipoksemia#pembedahan# trauma# penyakit keganasan# perdarahan# defisiensi besi# stress# suntikanepinefrin adrenalin" dari splenektomi. Pada $I# umumnya ter)adi peningkatanpelepasan sitokin sebagai respon terhadap infeksi# inflamasi# vaskulitis# trauma)aringan dan faktor lain J trombopoitin $PK" dan interleukin 6# suatu sitokin primeruntuk pembentukkan trombosit# akan meningkat sebagai respon awal dan merangsangpeningkatan trombosit*. $abel. 2. Perbadaan $% dan $I*TE TRUsia (mumnya G 2, th (mumnya 9 2, th&elalu G -, thLaa 3ebih 2 tahun 'ari / minggu# kadang2bulanAsal Defek sel induk Ieaksi thdp hipoksemia#infeksi# kehilangantrombosit# pergeseran daripool platelet0e1ala ikro2ask#lar &elalu &angat )arangTrobosis &elalu &angat )arangPer'ara)an &elalu &angat )arangS"lenoegali &elalu 5arang(#la) trobosit *+ 1,- L. =ebanyakan G 0,,, =ebanyakan 9 0,,,Morfologi trobosit Aesar# dismorpik Aesar# normalngsi trobosit $erganggu Lormal7Distrib#si trobosit Meningkat LormalIron stress Lormal IendahReagen fase ak#t *IL3456RP5 fibrinogen.Lormal Meningkat# bilatrombositosis akbt infeksiIII. $. Patofisiologi$rombopoetin merupakan hormon kunci dalam pengaturan diferensiasi danproliferasi megakariosit. ;alaupundemikianbeberapasitokinseperti 4nterleukin0#interleukin6 dan interleukin 00 )uga berperan dalam proses ini yang beker)a sinergidengan trombopoetin. $rombopoetin mempengaruhi pertumbuhan megakariosit mulaidari sel induk sampai produksi trombosit.$rombosit matur berperan penting dalamregulasi kadar trombopoietinplasma. $rombosit mempunyai reseptor terhadap trombopoietin c-mpl" danmemobilisasi trombopoietin dari plasma. Pada keadaan trombositopeni# ter)adipeningkatan kadar trombopoietin plasma karena berkurangnya pengikatantrombopoietin oleh trombosit. Peningkatan kadar trombopoietin plasma ini akanmerangsang megakariopoiesis. &ebaliknya pada keadaantombositosis# deplesi plasmatrombopoietin akan menurunkan megakariopoiesis. Mekanisme regulasi ini mengaturproduksi trombosit. Pada$rombositosisesensial# kadar trombopoietinnormal ataubahkan meningkat meskipun ter)adi peningkatan massa trombosit dan megakariosit. $er)adinya disregulasi kadar trombopoietin plasma pada trombositosisesensial diduga disebabkan karena .a. Produksi trombopoieitin yang berlebihan dan/ataub. Abnormalitas pengikatan dan pemakainan trombopoietin oleh trombosit danmegakariosit. 'al ini dibuktikan dengan menurunnya ekspresi c-mpl padatrombosit penderita trombositosis esensial .Padatrombositosisprimer# terdapat gangguanpengikatantrombopetinterhadaptrombosit danmegakariosit abnormal# sehinggaterhadappeningkatankadar trombopoetin bebas di plasma. ;alaupun reseptor trombopoetin c-MP3"berkurang# tetapi kadar megakariosit men)adi hipersensitif terhadap aksitrombopoetin# yangakhirnya peningkatanmegakariositopoetikdantrombosit.Mutasi somatic tunggal proteintirosinkinase 5anus kinase 5A=2" terlihatbertanggung)awabterhadapberbagaigambarantrombositosisprimertermasuktrombositosis esensial. Data terakhir memperlihatkan bahwa 5A= 2 ini berperanterhadap berkurangnya c-MP3+.1III. %. 0e1ala 'an tan'a$rombositosis tidak memiliki ge)ala yang terlihat atau dirasakan secarafisik.karenaituperludilakukanpengecekandarahsecararutinuntukmengetahui)umlahtrombosit dari sumsumtulangbelakang. $ingginya)umlahtrombosit bisamen)adi indikasi trombositosis-. Dua dari * pasien trombositosis tidak menun)ukkan keluhan pada saatdiagnosis ditegakkanJ dapat di)umpai pembesaran limpa pada 6,8dari kasus#pembesaran hati )uga dapat di)umpai. Pada sepertiga pasien ditemukan adanyake)adian thrombohaemorhhagic. Dapat di)umpai adanya transient cerebral ischemia#dengan kelemahan# sakit kepala# parestesia# pusing# dan fenomena fasial# dapat ter)adiiskemia perifer dengan trombosis pada )ari kaki dan u)ung )ari yang kadang-kadangmembutuhkan tindakanamputasi.Dapatter)adikomplikasi berupa stroke#serangan)antung dan terbentuknya bekuan darah pada lengan dan tungkai*.Penderita $rombositemi esensial biasanya berusia +,-?, tahun# insidensi tidakberbedaantaralaki-laki danperempuan.0Padabeberapaliteratur # $rombositemiesensial dilaporkanditemukanpada usiamuda dananak-anak.2Aerbedadengankelainanmieloproliferatif yanglain# padatrombositemi esensial )arangditemukange)ala konstitusional atau metabolik seperti demam# berkeringat dan penurunan beratbadan.=elainan fisik yang dapat ditemukan . Manifestasi perdarahan0*-*? 8penderita" . epistaksis#easybruising# petekie# perdarahan traktus gastrointestinal berulang Manifestasi trombosis 07-7- 8 penderita"o banyak ditemukan pada orang tuao trombosis vena . vena hepatica sindroma Audd-Chiari"#mesenterika# lienalis# priapism trombosis vena penis"# emboliparuo trombosis arteri .transient cerebral ischemia# eritromelalgiaobstruksi mikrosirkulasi )ari-)ari kaki/tangan"# dapat berlan)utmen)adi akrosianois &penonegali ringan dapat ditemukan pada -, 8 penderita#splenonegali moderate ditemukan pada 2,-+, 8 penderita 'epatomegali 3imfadenopati )arang"0, (lkus peptikum# varises gaster dan esophagus /out Abortusberulangdangangguanpertumbuhanfetus# karenaadanyainfark multipel di plasenta yang disebabkan thrombus trombosit yangmengakibatkan insufisiensi plasenta6.III. 7./riteria 'iagnostikPadatahun0176# Murphyet al dari Polycthemia !era&tudy/roupmembuat kriteria diagnosis $rombositosis esensial. Aarbui pada tahun 2,,2 membuatmodifikasi kriteria diagnosis tersebut men)adi. ?=riteria diagnostik $rombositosis %ssensial.?0. 5umlah trombosit G 6,,.,,,/mm*2. 'ematokrit 9 ,#-6 atau massa eritrosit normallaki-laki 9 *6 ml/kg# wanita 9 *2 ml/kg"*. Cadangan De sumsum tulang normal dengan pewarnaan" atau serum Deritin normal atau MC! mean corpuscular volume" normal-. $idak didapatkan kromosom Philadelphia atau mutasi ACI/AA3+. Dibrosis kolagen pada sumsum tulang . tidak ada atau kurang 9 0/* area biopsi# tanpa disertai splenomegali yang menon)ol dan reaksi lekoeritroblastik $idak didapatkan kelainan morfologi atau sitogenetik sindroma mielodisplasi6. $idak didapatkan penyebab reaktif trombositosisIII. 4. DiagnosisPada pasien dengan ge)ala/tanda adanyat rombositosis perlu dilakukanpemeriksaandarahdanuntukmemastikandiagnosis# aspirasi sumsumtulang)ugadapat dilakukan*.III. 8. Diagnosis ban'ingDiagnosis banding trombositosis esensial adalah semua penyebabtrombositosis sekunder/reaktif dan gangguan mieloproliferatif lainnya. Padatrombositosisreaktifseringditemukanadanyapenyakit dasardantidakditemukanadanya keadaan trombosis/ hemoragis serta splenomegali. $rombositosis reaktifantara lain .7 000. fisiologis . latihan fisik# parturien# epinefrin2. sekunder . infeksi inflamasi neoplasma perdarahan rebound setelah trombositopeni asplenia anatomik atau fungsional" anemi defisiensi De post operasiPerbedaanklinisdanlaboratoriumantara$rombositosisesensial dantrombositosisreaktif adalah ..7$abel. *. Perbedaan $rombositosis esensial dan trombositosis reaktif0abaran klinis9 laboratori# Trobositosis esensialTrobositosisreaktif$rombosis/ perdarahan C -&plenomegali C -Peningkatan reaktan fase akut 43-6# CIP# fibrinogen"- CDibrosis reticulum pada sumsu tulang C -=elompok megakariosit pada sumsum tulangC -Primer hematopoiesis C -Pembentukan koloni spontan C -=elainan sitogenik C -Penyakit gangguanmieloproliferatif lainnya yakni polisitemia vera# mielofibrosisidiopatik# leukemiagranulositikkronik# leukemiaeosinofilikkronikdanleukemianetrofilik kronik. Aerikut tabel perbedaan karakteristik penyakit mieloproliferatifkronikJ$abel. -. Perbedaan karakteristik penyakit mieloproliferatif kronikTrobositosis EsensialPolisiteia 2eraMelofibrosis I'io"atikHeoglobin Lormal/ M NNN MLe#kosit *+1,-9l. Aervariasi 02-2+ -+,-0,,02Trobosit*+1,-9l. 6,,-2+,, -+,-7,, -+,-0,,,Eritrosit berinti )arang )arang (mumAlkali fosfatsenormal Aiasanya N Lormal- NNLe#kosit hiperseluler hiperseluler Dibrosis# dry tapS#3s# t#lang Megakariosit NNN Cadangan De N&ibroblast Legatif - NN negatif NN-NNNS"lenoegali *:. -,- +,8 7,8 7,-118Transforasi blastik *:.+8 0,-0+8 +-2,8Peeriksaan k)#s#s $es fungsi platelet abnormalMasa eritrosit N%ritropoetin MMarrow imagingAerikut adalah diagnosis banding trombositosis primer dengan trombositosis sekunder*.$rombositosis primer atau autonom &indrom mieloproliferatifo $rombositopeni essensialo Polisitemia verao 3eukemia myeloid kroniko Metaplasia myeloido &indroma -+Oo Anemia sideroblastik idiopatik$rombositosis sekunder atau reaktif Penyakit inflamasio 4nfeksi akuto Demam rematik akuto Artritis rematoido &pondilitis angkylosingo =olitis ulseratifo Penyakit Celiaco $uberkulosiso &arkoidosiso 'epatitis kroniko Ksteomielitis kroniko Pengaruh obato %pinefrino !inca alkaloido $erapi pada defisiensi besi atau vitamin A 02o Passively addicted neonates =elainan imuno Penyakit pembuluh darah kolageno Penyakit /raft-versus-hosto &indroma nefrotik /angguan hematologio Defisiensi besio Defisiensi vitamin %0*o Anemia hemolitik kronik dan hemoglobinopatio $rombositopeni yang diikuti rebound Leoplasmao 3imfomao Penyakit 'odgkino Leuroblastomao 'epablastomao $umor solid anak-anak yang laino =arsinoma Asplenia fungsional atau bedah dan lain-laino &etelah pendarahan atau kehilangan darah saluran cernao &etelah tindakan bedaho &etelah latihano Penyakit Caffeyo &indroma =awasakiIII. ;. PengobatanPada tahun 2,,2# /ale merekomendasikan pengelolaan $rombositosis esensialsebagai berikut.10. Iesiko rendah .a. hindari obat-obatan sitoreduktif dapat dipertimbangkan bila ada komplikasi"b. aspirin dosis rendah 0,,-*,, mg/hari" untuk ge)ala-ge)ala mikrovaskuler misalnya eritromelalgia"2. Iesiko tinggi .a. &itoreduksib. hidroksiurea sebagai pilihan pertamac. pertimbangkan interferon atau Anagrelide pada penderita berusia muda9 -, tahun" pertimbangkan Ausulfan pada penderita usia tuaG ?, tahun" Aspirin dosis rendah bila ada riwayat trombosisa. Kbat-Kbat &itoreduksio 'idroksiurea'idroksiurea men)adi pilihan terapi $rombositosis esensial karenaefektivitasnya dan efek toksik yang rendah. Dosis awal pemberian dalah0+-2,mg/kg/hari# kemudiandisesuaikanuntukmempertahankan)umlahtrombosit kurang dari -,,,,,/mm* tanpa disertai penurunan netrofil.Pemberian hidroksiurea menurunkan )umlah trombosit di bawah+,,,,,/mm*dalamwaktu7minggupad7,8penderita. Penurunan)umlah trombosit dengan pemberian hidroksiurea berhubungan secarabermakna dengan perbaikan ge)ala iskemi dan perdarahan.1 %fek sampingyang seringditemukanadalah netropeni# anemi makrositik. Letropeniberhubungan dengan dosis dan reversibel dengan penghentian obat selama0-beberapahari. %feksampingyang)arangter)adiadalahdemam# ge)alakutaneus# ulkustungkai. Penghentianhidroksiureaakandiikutirebound)umlah tormbosit. =egagalan hidroksiurea dalammenurunkan )umlahtrombosit dilaporkan antara 00-20 8.1Peningkatan resiko ter)adinyaleukemia pada pemberian hidroksiurea merupakan hal yang seringdibicarakan akhir-akhir ini dan men)adi suatu pertanyaan dalampenggunaannya pada terapi $rombositosis esensial. 'idroksiureamerupakan obat non-alkilating# pada awalnya dianggap tidak bersifatmutagenik. Meskipun demikian pada pemantauan )angka pan)ang#didapatkanke)adianleukemiaakut antara*#+-0,8setelah--0,tahunpenggunaan hidroksiurea pada penderita $rombositosis esensial danPolisitemi vera.1Daktor-faktor yang diduga berperan dalam transformasimen)adi leukemia akut adalah .0. =elainan sitogenetik. =ira-kira + 8 penderita $rombositosis esensialmempunyai kelainan. 2. &itogenetik# terbanyak ditemukan pada kromosom0#2#+#0?#2,#20.Delesi 0?p merupakan kelainan yang ditemukan pada sebagian besarkasus $rombositosis esensial yangmengalami transformasi men)adileukemia mieloblastik akut dan sindroma mielodisplasi setelah terapihidroksiurea.1*. Adanya mielofibrosis.1-. Penggunaan obat-obat sitotoksik lain.1o AusulfanAusulfan merupakan obat alkilating dengan ker)a spesifik terhadapproliferasi megakariosit. Dosis yangdipergunakanantara 2--mg/hari#disesuaikan dengan respon hematologis dan pemeriksaan trombosit setiapminggu. &etelah )umlah trombosit normal#kontrol )angkapan)angdapatdicapai denganpemberianintermiten. Dengancarapemberianini dapatdihindari efek samping obat yang biasa ter)adi pada pemberian dosis tinggiseperti aplasi sumsumtulang# pigmentasi kulit# amenore dan fibrosisparu.Meskipuntidakditemukanadanya transformasi men)adi leukemiaakut pada pemberian busulfan pada $rombositosis esensial# pertimbanganadanya kemungkinan efek lekemogenik membatasi penggunaannya hanyapada orang tua.1b. 4nterferon0+Iekombinan interferon P 4DL" mempunyai efek sitoreduktif tanpa efek sampingmutagenik. Dasar pertimbangan penggunaan 4DL adalah efek mielosupresif danefek antagonis PD/D platelet-derified growth-factor". PD/D merupakan produkmegakariopoiesisyangmerangsangproliferasi fibroblas.1Dosisinterferonyangdigunakan berkisar antara 20- *+ )uta unit/ minggu pada fase induksi # biasanyaberlangsung --6 minggu. Iepon komplit dan parsial biasanya di atas 7, 8. Dosispemeliharaan adalah dosis minimal yang diperlukan untuk mempertahankanrespon komplittrombosit 9 -+,,,,/mm*" atau parsialtrombosit 96,,,,,/mm*"# biasanya * )uta unit * kali seminggu sampai * )uta unit/hari.1 %feksamping yang sering ter)adi adalah demam#flu like symptoms# kelemahan #mialgia# penurunan berat badan# rambut rontok# depresi berat# ge)alagastrointestinal dankardiovaskuler# tiroiditisatauterbentuknyaantibodytiroid.%fek-efeksampingini menyebabkanpenghentianpemakaian4DLpada2+8kasus. $idak ditemukan efek lekemogenik pada pemberian 4DL.1Meskipunadanya efek samping dan harga yang mahal# 4DLmerupakan pilihan terapiterutama pada penderita $rombositosis esensial usia muda.1c. AnagrelideAnagrelidemerupakansenyawaimidazo(2,1-b) uinazolin-2-onedenganefekinhibisi agregasi trombosit melalui penghambatancyclic nucleotidephosphodiesterasedan phospholipase A1.Pada dosis yang lebih rendah #anagrelide mempunyai efek menurunkan )umlah trombosit. Mekanisme ker)aanagrelide dalam menurunkan )umlah trombosit tanpa mempengaruhi leukosit daneritrosit belumsepenuhnya diketahui. Data-data menun)ukkan# ker)a utamaanagrelideadalahinhibisi maturasi megakariosit.1Dosis awal anagrelideyangdirekomendasikan adalah - F ,#+ mg# kemudian dosis disesuaikan untukmempertahankan trombosit 9 6,,,,,/mm*. Peningkatan dosis tidak bolehmelebihi ,#+mg/hari dalamwaktu0minggu. Dosis tidakbolehmelebihi 0,mg/hari atau 2#+ mg dalam 0 kali pemberian. %fek samping yang paling seriusadalah efek kardiak # termasuk palpitasi 2? 8"# takikardi atau aritmia lain 9 0,8" dan gagal )antung kongestif 28". %fek vasodilatasi anagrelide menimbulkansakit kepala G 0/* penderita"# retensi cairan dan edema 2- 8"# di::iness 0+ 8"#hipotensipostural. %feksampingyanglebih)arangadalahefekgastrointestinalnausea# nyeri abdomen# diare"#rash &ekitar 06 8 dari -2- penderita penyakit06mieloproliferatif# termasuk262penderita$rombositosisesensial menghentikananagrelide karena efek sampingnya. d. Kbat antitrombositAspirin merupakan obat antitrombosit yang sangat efektif pada penderita$rombositosis esensial dengankomplikasi trombosisrekuren# terutamaiskemidigital atau serebrovaskuler. Aspirin memperbaiki peningkatan turnover trombositdan ge)ala klinik eritromelalgia. Meskipun demikian # aspirin )uga dapatmenyebabkan peman)angan waktu perdarahan dan perdarahan serius padapenderita $rombositosis esensial. Masih terdapat perbedaan pendapat mengenaipenggunaan aspirin pada $rombositosis esensial# beberapa peneliti mengan)urkandigunakandenganhati-hati# peneliti yanglainmerekomendasikanpenggunaanrutin untuk mencegah trombosis kecuali bila terdapt kontraindikasi adanyariwayat perdarahan". Pengobatan utama pada $Iadalah mengobati penyakit primernya. Padapasien muda yang tanpa ge)ala# perlu monitoring dengan atau tanpa medikamentosa.$idak ada terapi spesifik untuk anak. Kbat-obat alkylating agent dan radioterapi dapatmeningkatkan ke)adian leukemia tranformasi. Pemakaian hydroFiurea dapatdipertimbangkanpadaanakdenganepisodetrombotikatauperdarahan. Pemakaianaspirin dan dypiridamole sebagai penghambat agregasi trombosit dapatdipertimbangkanpadapasien$%. Padakeadaankegawatanseperti kondisi denganperdarahan hebat dengan )umlah trombosit G 0,,, F 0,1 / 3 dapat dipertimbangkantindakan plateletpheresis*.Medikamentosa# dapat berupa .0. Anti platelet agent- Asam asetil salisilat . 7,-06, mg/po# dosis tunggal# atau- Dypiridamol . *-6 mg/kgbb/hari# po# dosis terbagi2. Kbat penurun trombosit . - 'idroksiurea . 2,-*, mg/kgbb# po# dosis tunggal- Anagrelide dalam penelitian" . ,#+-0 mg/hari# po# atau - 4nterferon P 2aIII. -. PrognosisPenyebabutamamobiditas danmortalitas penderita$rombositosis esensialadalahtrombositosisdanperdarahankira-kirater)adi pada-,8penderita". Padabeberapakasus# $rombositosisesensial mengalami transformasi men)adi penyakitmieloproliferatif yang lain. Penggunaan fosfor radioaktif atau obat-obat alkilating dan0?kemungkinan )uga hidroksiurea dalamterapi $rombisitemi esensial tampaknyameningkatkankemungkinankonversi men)adi leukemi akut. =elangsunganhiduppenderita trombositosis esensial tidak berbeda dengan populasi normal pada usia yangsama.DA&TAR PUSTA/A0. /andasoebrata# I.# 0112# !enuntun "aboratorium #linik# Aandung. Dian Iakyat2. ;aterbury# 3arry# 0117# $uku %aku &ematologi# 5akartaJ %/C*. 4DA4# 2,0, $uku '(ar &ematologi-)nkologi# 5akarta. &agung seto-. Dasar Patologis penyakit ed ?# 2,,+ Mitchell# =umar# Abbas > Dausto# 5akarta. %/C+. Davey# Patrick. At a /lance Medicine# 2,,+# 5akarta . %rlangga#6. &chafer A4. $rombositosis and %ssential $rombosithemia. 4n . Aeutler %# Coller A 3ichtman MA# =ipps $5# &eligsohn (# eds. ;illiam 'ematology# 6th ed. Lew Hork . Mc/raw < 'ill# 2,,0 . 0+-0-0+-1.?. !ardiman 5;. $he ;orld 'ealth Krgani:ation ;'K" classification of the myeloidneoplasms. Alood 2,,2J0,,.2212-*,2.7. A 3ichtman MA# =ipps $5# &eligsohn (# eds. ;illiam 'ematology# 6th ed. LewHork. Mc Aarbui $. ;hat is the &tandard $reatment in %ssential $rombosithemia.1. Means I$. Polycythemia vera. ;introbes clinical hematology. 00th ed. Philadelphia.3ippincott ;illiams > ;ilkinsJ 2,,-.p.22+7-?2.07