tools as 2010 rg

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : 1 K 1 M Tandatangan:

Instrumen Pendidikan Kesehatan :

Pengkajian Kala I Persalinan

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak

A Fase Orientasi ( 10% )

1 Mengucapkan salam 2

2 Memperkenalkan diri 2

3 Kontrak waktu 2

4 Menjelaskan tujuan umum 2

5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase kerja ( 65% )

1 Menjelaskan tujuan khusus 10

2 Menanyakan identitas (nama, umur, hamil ke, umur kehamilan)

a. Nama 2

b. Umur 2

c. Kehamilan ke 3

d. Umur kehamilan 3

3 Menanyakan tentang:

a. Kapan terasa kenceng-kenceng 4

b. Frekuensi kontraksi uterus ( dalam 10 menit ) 4

c. Berapa lama setiap kali kontraksi uterus 4

d. Apakah sudah keluar lendir dan darah 4

e. Apakah sudah mengeluarkan Cairan ketuban 4

f. Apakah sudah merasa ingin mengejan seperti BAB 4

4 Apa yang dilakukan untuk mengatasi kenceng-kenceng yang dirasakan 5

5 Kejelasan menyampaikan pertanyaan 4

6 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya) 4

7 Menjawab pertanyaan dengan benar 5

8 Menjaga kenyamanan pasien 3

C. Fase terminasi ( 20 % )

1 Menyampaikan hasil anamnesa (min 4 poin *) 10

2 Melakukan evaluasi 4

3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4

4 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya 2

D. Penampilan selama tindakan ( 5 % )

1 Ketenangan 3

2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2

TOTAL 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :


INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR:

MELAKUKAN PERAWATAN PAYUDARA IBU POSTPARTUM


Ya TidakA Fase Orientasi (10%)

1 Memberi salam 2


3 Menjelaskan tujuan 2

4 Menjelaskan langkah prosedur 2


B. Fase kerja (70%)

1 Mencuci tangan 2

2 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 2

3 Mengatur posisi duduk pasien yang nyaman 2

4 Memasang handuk pada bahu dan di bawah perut, sambil 2

melapas pakaian atas klien

5 Mengompres puting susu dengan kapas yang dibasahi minyak 5

selama 2-3 menit.( keterangan waktu cukup disampaikan oleh teruji )

6 Mengangkat kapas sambil membersihkan puting susu 2

dengan gerakan memutar dan menarik putting

7 Membasahi kedua telapak tangan dengan minyak kelapa 5

8 Melakukan pengurutan gerakan I : telapak tangan berada di 7

tengah-tengah diantara kedua payudara, kemudian melakukan

gerakan melingkar dari atas,samping,bawah sambil dihentakkan

kemudian kembali ketengah dan dilakukan berulang-ulang sampai 20-30 kali (jumlah gerakan cukup disampaikan teruji)

9 Melakukan pengurutan gerakan II :tangan kiri menopang payu- 7

dara kiri dan tangan kanan dengan sisi telapak tangan melakukan

pengurutan dari pangkal payudara ke arah putting, dilakukan scr

bergantian dengan tangan kanan. Gerakan ini dilakukan sebanyak 20-30 kali. ( jumlah gerakan cukup disampaikan teruji)

10 Melakukan pengurutan gerakan III : gerakan sama dengan teknik 7

gerakan dua, hanya tangan tidak mengurut tetapi membuat lingkaran

lingkaran kecil menggunakan tiga jari tengah dari pangkal payudara ke arah puting,dilakukan secara bergantian dengan tangan kanan merata

keseluruh bagian payudara

11 Melakukan gerakan IV :memegang kedua payudara kemudian 7

menggoyang-goyangkan secara bersama-sama sebanyak 5 kali

12 Melakukan masage pada punggung ibu 7

13 Mengguyur payudara kanan menggunakan air hangat dengan waslap, 5

kemudian dingin dan hangat lagi, sebanyak 5 kali demikian juga pada payudara kiri (jumlah gerakan cukup disampaikan teruji)

14 Mengeringkan payudara dengan handuk yang ada di bahu sambil 4

menggosok-gosok putting

15 Mengenakan BH dan pakaian atas klien 2

16 Membereskan alat-alat 2

17 Mencuci tangan 2

C. Fase terminasi (10%)



3 Berpamitan dan ucapan terima kasih 2

D. Penampilan selama tindakan (10%)

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2

2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3

3 Menjaga keamanan pasien 3

4 Menjaga keamanan perawat 2

TOTAL 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :



Kebutuhan Nutrisi Ibu Post Partum


Ya Tidak

A FASE ORIENTASI (10 %)



3 Kontrak waktu 2



B FASE KERJA ( 65 % )

1 Menjelaskan Tujuan Khusus kebutuhan nutrisi ibu post partum 10

( manfaat, menu seimbang dan cara pemberian )

2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang kebutuhan 3

nutrisi ibu post partum

3 Menjelaskan manfaat nutrisi bagi ibu postpartum

a. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan bayi 3

b. Menunjang tumbuh kembang bayi 3

c. Mencegah anemia, malnutrisi pada ibu postpartum 3

4 Menjelaskan menu seimbang ibu postpartum

a. Makanan yang mengandung karbohidrat dan fungsinya ( beri 3

contoh jenis dan ukurannya)

b. Makanan yang mengandung lemak dan fungsinya (berikan 3

contoh jenis dan ukurannya)

c. Makanan yang mengandung protein dan fungsinya ( berikan 3

contoh dan ukurannya)

d. Sayur - sayuran dan buah - buahan dan fungsinya 3

e. Vitamin dan suplemen ( Zat besi dan asam folat ) 3

dan fungsinya

f. Cairan (contoh dan ukurannya) 3

5 Menjelaskan cara pemberian nutrisi bagi ibu postpartum

a. Penambahan jumlah kalori & kualitas nutrisi setiap kali makan 3

b. Menambah frekuensi makan Dan minum 3

6 Kejelasan penyampaian materi 6




C FASE TERMINASI ( 20 % )




D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5 % )

1 Ketenangan 3

2 Menjaga keamanan pasien / perawat 2

Total 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : 2 K2 M Tandatangan:

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR

MELAKUKAN PERTOLONGAN PERSALINAN KALA II


Ya Tidak

A Fase Orientasi (10%)



3 menjelaskan tujuan 2



B. Fase kerja (70%)

1 Melakukan observasi tanda-tanda kala II (doranteknusperjolvulka) 3

2 Mencuci tangan 2

3 Memakai celemek 2

4 Memasang pengalas 2

5 Memposisikan pasien dorsal recumbent 2

6 Memakai sarung tangan 2

7 Memasang duk steril dibawah pantat dan diatas perut ibu 2

8 Memimpin meneran pada saat ada his 4

9 Saat kepala bayi tampak 6-8 cm di vulva. tangan kanan menahan 6

perineum dan tangan kiri membantu menahan kepala janin

agar tidak defleksi terlalu cepat

10 Saat sub opsiput dibawah simpisis, anjurkan ibu berhenti meneran 6

11 Memfasilitasi kepala bayi melakukan defleksi, bersihkan wajah, hidung 6

dan mulut bayi

12 Mengontrol ada tidaknya lilitan tali pusat 4

13 Menunggu sampai bayi melakukan putaran paksi luar 4

(Disampikan secara lisan oleh teruji)

14 Melakukan manuver biparietale untuk melahirkan bahu bayi 7

15 Melakukan sangga susur (kedua belah telapak tangan) untuk 7

mengeluarkan badan bayi

16 Meletakkan bayi di atas perut ibu dengan kepala lebih rendah 4

17 Mengeringkan dan menutup badan bayi dengan selimut bayi 4

18 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 2


1 Melakukan evaluasi tindakan 4

2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 4

3 Berpamitan & mengucapkan terima kasih 2




3 menjaga Keamanaan pasien 3

4 Menjaga keamanaan perawat 2

TOTAL 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :



Penanggulangan Keluhan Morning Sickness Pada Trimester I


Ya Tidak

A FASE ORIENTASI ( 10% )



3 Kontrak waktu 2



B FASE KERJA ( 65% )

1 Menjelaskan Tujuan Khusus 10

Menanyakan pada klien, apakah sudah tahu tentang

penyebabnya ?

Menanyakan pada klien, apakah sudah tahu tentang

cara dan jenis makanan yang dianjurkan

Menanyakan pada klien, apa yang biasa dilakukan

untuk mengurangi gejala

Menjelaskan bahwa morning sicness adalah suatu

hal yang fisiologis yang biasa terjadi pada awal

kehamilan, disebabkan karena peningkatan hormon

kehamilan ( progesteron )

Menjelaskan cara - cara untuk mengurangi gejala :

jangan langsung beraktifitas segera setelah bangun

tidur di pagi hari, usahakan minum segelas Teh manis

hangat dan makanan ringan ( cracles )

Menjelaskan tentang cara dan jenis makanan yang di

sarankan untuk ibu yang mengalami morning sicknes

: makan dalam porsi kecil dan sering, hindari makan-

an yang merangsang mual muntah ( makanan yang

berlemak tinggi )





C FASE TERMINASI ( 20% )



3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5% )

1 Ketenangan 3


TOTAL 100

7 5

6 5

5 5

4 5

3 5

2 5



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : 3 K2 Maternitas Tandatangan:

Instumen Penilaian Prosedur:

MELAKUKAN PEMERIKSAAN PALPASI LEOPOLD I-IV PADA IBU HAMIL TRIMESTER III


Ya Tidak


1 Memberi salam 2



4 Menjelaskan langkah perosedur 2

5 menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase kerja (70%)

1 Mencuci tangan 4

2 Memasang sampiran / menjaga privacy klien 2

3 Memasang selimut dan menurunkan pakaian bawah klien 4

4 Mengatur posisi terlentang dan kaki sedikit ditekuk 6

5 Menghangatkan ke dua telapak tangan 5

Melakukan palpasi Leopold I : Pemeriksa berdiri di 10

sebelah kanan klien. Menengahkan fundus uteri kemudian

menentukan bagian janin yang berada di fundus dan

mengukur tinggi fundus uteri

Melakukan palpasi leopold II :Posisi pemeriksa masih 10

sama. Memindahkan tangan ke samping perut klien,

kemudian satu tangan menahan sisi perut klien dan satu

tangan mencari punggung janin, dilakukan bergantian

sampai letak punggung dpt ditentukan

Melakukan palpasi Leopold III : Posisi pemeriksa masih 10

sama.Menentukan presentasi janin yang berada di simphisis

pubis, setelah presentasi di tentukan kemudian digoyangkan

untuk mengetahui apakah presentasi janin sudah masuk ke dalam

panggul atau belum

Melakukan palpasi Leopold IV : Posisi pemeriksa 10

membelakangi klien dan kedua kaki klien diluruskan dengan

kedua tangan menentukan seberapa jauh masuknya

presentasi janin ke dalam panggul, dengan menekan ke

bawah kedua sisi uterus 2 cm di atas simphisis

10 Merapikan pakaian bawah klien dan selimut yang dipakai 5

11 Mencuci tangan 4




3 Berpamitan 2






TOTAL 100

6

7

8

9



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :



ANAMNESE IBU POST PARTUM


Ya Tidak

A Fase Orientasi ( 10 % )



3 Kontrak waktu 2



B. Fase kerja ( 65 % )


2 Menanyakan identitas dan riwayat persalinan pasien

a. Nama 1

b. Umur 1

c. Persalinan yang keberapa 1

d. Kapan melahirkan 1

3 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 5

4 Menanyakan keadaan buah dada

a. Nyeri atau tidak 3

b. Colostrom sudah keluar atau belum 3

5 Menanyakan kontraksi uterus 3

6 Menanyakan keadaan perineum

a. Nyeri atau tidak 3

b. Pengeluaran pervagina banyak /sedikit 3

c. Menanyakan berapa kali ganti pembalut 3

7 Menanyakan apakah sudah BAK/ belum 3




11 Menjaga Kenyamanan pasien 5


1 Menyampaikan hasil anamnesa 10



4 Berpamitan 2


1 Ketenangan 3

2 Menjaga keamanan pasien / pasien 2

TOTAL 100



No. Institusi

Nama Tanggal

Stase : Observer :


Instrumen Penilaian Prosedur:

MENGONTROL SECARA KUSTNER DAN MEMBANTU PENGELUARAN PLASENTA


Ya Tidak


1 Memberi salam 2





B. Fase kerja (70%)

1 Melakukan observasi tanda-tanda Kala III 4

(Fundus bulat, apakah ibu merasa mulas)

2 Mencuci tangan 3

3 Memakai celemek 3

4 Mengatur posisi klien dorsal recumbent 3


6 Memindahkan klem tali pusat kira-kira 5-10 cm dari vulva 5

Meletakkan tangan kiri di atas kain yang ada diatas perut ibu

tepat di atas os pubis (dorsokranial) 7

Tangan kanan memegang klem untuk meregangkan tali

pusat dan tangan kiri menekan tepi atas simphisis kebawah

untuk mengontrol apakah plasenta sudah lepas. 10

9 Bila sudah lepas minta klien untuk meneran, dan penolong

menarik tali pusat ke bawah, kemudian ke atas mengikuti

kurve jalan lahir, meneruskan tekanan berlawanan dengan

arah pada uterus 10

10 Bila tali pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga

berjarak 5 sampai 10 cm dari vulva 5

11 Bila sebagian besar plasenta sudah berada di mulut rahim,

pegang dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam

sampai selaput ketuban terpilin dan seluruh plasenta lahir 10

12 Melepas sarung tangan dan merapikan alat-alat 3

13 Cuci Tangan 2




3 Beerpamitan & mengucapkan terima kasih 2






TOTAL 100

7

8



No ; Institusi :

Nama ; Tanggal :

Stase : Observer :



Kebutuhan Nutrisi Ibu Hamil Trimester I


Ya Tidak

A FASE ORIENTASI ( 10 % )



3 Kontrak waktu 2

4 Menjelaskan Tujuan Umum 2


B FASE KERJA ( 65 % )


2 Menanyakan yg diketahui pasien ttg kebutuhan nutrisi ibu hamil TM1 2

3 Menjelaskan manfaat nutrisi bagi ibu hamil Trimester 1

a. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin

b. Menunjang tumbuh kembang janin 3

c. Mencegah anemia, malnutrisi pada ibu hamil Trimester 1 3

4 Menjelaskan menu seimbang ibu hamil Trimester 1

a. Makanan yang mengandung karbohidrat dan fungsinya ( beri

contoh jenis dan ukurannya 3

b. Makanan yang mengandung lemak dan fungsinya (berikan

contoh jenis dan ukurannya) 3

c. Makanan yang mengandung protein dan fungsinya ( berikan

contoh dan ukurannya) 3

d. Sayur - sayuran dan buah - buahan dan fungsinya 3

e. Vitamin dan suplemen ( Zat besi dan asam folat )

dan fungsinya 3

f. Cairan ( contoh dan ukurannya) 3

5 Menjelaskan cara pemberian nutrisi bagi ibu hamil Trimester 1

a. Penyajian dalam bentuk menarik dan hangat 2

b. Konsumsi makan sedikit tapi sering 2





C FASE TERMINASI ( 20 % )




D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5 % )

1 Ketenangan 3

2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2

TOTAL 100

3



No : Institusi :Nama : Tanggal :Stase : Observer :Set : 5 K2 M Tandatangan:

Instrumen penilaian Prosedur: MELAKUKAN PEMOTONGAN TALI PUSAT PADA BAYI BARU LAHIR

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ya Tidak

A Fase Orientasi (10%)1 Memberi salam 22 Memperkenalkan diri 23 Menjelaskan tujuan 24 Menjelaskan langkah prosedur 25 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase kerja1 Cuci tangan 22 Memakai celemek 23 Memakai sarung tangan 2Menjepit tali pusat dengan klem 1 dengan jarak 5 cm 9dari perut bayi

5 Mengurut tali pusat kearah distal/ibu, kemudian memasang klem 9ke-2 ± 2 - 3 cm dari klem pertama

6 Memotong tali pusat dengan gunting tali pusat dan tangan 9kiri berada dibawah tali pusat untuk melindungi

7 Mengikat tali pusat menggunakan benang tali pusat dg kuat . 98 Mengontrol ada /tidaknya rembesan darah pada tali pusat 9

(disampaikan secara lisan oleh teruji)9 Membungkus tali pusat dengan kassa kering 9

10 Membungkus bayi dengan kain segi empat 611 Melepas sarung tangan 212 Cuci tangan 2

C. Fase terminasi (10%)1 Melakukan evaluasi 42 Menyampaikan rencana tindak lanjut 43 Berpamitan dan ucapan terima kasih 2

D. Penampilan selama tindakan (10%)1 Ketenangan selama melakukan tindakan 22 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 33 Menjaga keamanan pasien 34 Menjaga keamanan perawat 2

TOTAL 100

4



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :


Instrumen Penilaian :

ANAMNESE IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA


Ya Tidak




3 Kontrak waktu 2





2 Menanyakan identitas klien dan suami 3

3 Menanyakan keluhan utama yang dirasakan 3

4 Menanyakan Keadaan/kondisi kesehatan saat ini 3

5 Menanyakan riwayat perkawinan 3

6 Menanyakan riwayat menstruasi, meliputi: menarche,

siklus, lama menstruasi, banyaknya darah yang keluar, 3

7 Menanyakan HPHT 3

8 Menentukan HPL berdasarkan HPHT 6

9 Riwayat penyakit/medik :penyakit yang diderita,operasi 3

10 Riwayat keluarga : keturunan kembar, penyakit keturunan 3

11 Riwayat Obstetri : kehamilan, persalinan dan postpartum

yang lalu. 3

12 Riwayat Keluarga Berencana 3






1 Menyampaikan hasil anamnesa 10





1 Ketenangan 3


TOTAL 100



No :

Nama :

Stase : Institusi :

Set : 6 K 2 M Tanggal :

Observer :

Instrumen penilaian Prosedur : Tandatangan :

MELAKUKAN PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

No Aspek yang dinilai Bobot

Ya Tidak


1 Memberi salam 2





B. Fase kerja (70%)

1 Menjaga privacy pasien 3

2 Cuci Tangan 2

3 Mengatur posisi klien dengan berdiri 3

4 Membebaskan daerah yg akan diukur dr pakaian pasien 4

5 Melakukan pengukuran distansia spinarum dengan jangka 14

panggul diukur pada spina illiaca kanan dan kiri

7 Melakukan pengukuran distasia cristarum dengan menempat- 14

kan kedua ujung jangka panggul pada crista illiaca kanan dan kiri

dengan cara menarik ujung jangka panggul ke belakang + 5 cm

dari spina illiaca kanan dan kiri

8 Perawat berada disamping pasien, Melakukan pengukuran konjugata

eksterna dengan menempatkan salah satu ujung jangka panggul

pada tepi atas simphisis pubis dan satu sisi yang lain pada tulang

lumbal ke-5 14

9 Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan menggunakan 14

metelin (dari simpisis, distancia spinarum & cristarum, Lumbal 5)

10 Cuci Tangan 2


1 Menyampaikan hasil pemeriksaan 5








TOTAL 100

Nilai



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :



KELUHAN IBU HAMIL TRIMESTER III DAN CARA MENGATASINYA

(keluhan sering kencing)


Ya Tidak




3 Kontrak waktu 2





2 Menanyakan identitas klien 5


4 Menanyakan upaya mengatasi keluhan sering kencing pada hamil 6

TM 3 yang sudah dilakukan oleh klien

5 Menjelaskan penyebab sering kencing yang dialami klien 6

6 Menjelaskan cara mengatasi keluhan sering kencing yang

terjadi pada klien 6

7 Kejelasan menyampaikan Materi 10








D Penampilan selama tindakan ( 5 % )

1 Ketenangan 3


Total 100



No :

Nama :Stase : Institusi :Set : 7 K2 M Tanggal :

Observer :Tools Prosedur: Tandatangan:MELAKUKAN MOBILISASI POST SC HARI KEDUA

No Aspek yang dinilai BobotYa Tidak


1 Memberi salam 2




5 Menanyakan kesiapan pasien 2B FASE KERJA

1 Menjaga Privacy Klien 22 Mempersiapkan Klien 23 Mengatur klien pada posisi terlentang, kedua lutut ditekuk 34 Meminta klien meletakkan kedua tangannya pd perut di bawah iga 35 Meminta klien tarik nafas dalam dan perlahan melalui hidung kemudian keluarkan melalui mulut sambil mengencangkan dinding perut 8

6 Meminta klien tetap berbaring, kedua lengan diluruskan di atas kepaladengan telapak tangan menghadap ke atas

7 Meminta klien mengendurkan sedikit lengan kiri dan kencangkan lengan kanan, pada saat yang sama kendorkan tungkai kiri dan kencangkan tungkai kanan, sehingga seluruh sisi tubuh yang kanan menjadi kencang seluruhnya. Ulangi hal yangsama pada sisi tubuh yang berlawanan

8 Meminta klien untuk melakukan gerakan tangan membuka & menggenggam (selama 1/2 menit dg diucapkan teruji)

9 Lalu gerakan jari tangan dengan gerakan menjauh dan merapat selama (selama 1/2 menit dengan diucapkan teruji) 8

10 Meminta klien untuk berbaring terlentang, keduatungkai sedikit dijauhkan, kencangkan dasar panggul, pertahankan selama 3 detik, dan 8kemudian lemaskan, lakukan gerakan tersebut 10-20 kali(cukup diucapkan oleh teruji)

11 Meminta klien untuk berbaring dengan lutut di-tekuk, minta klien untuk mengkontraksikan otot-otot perut dan otot-otot pantat. Lakukan selama 83 detik dan kemudian lemaskan, lakukan gerak-an tersebut 10 - 20 kali. (cukup diucapkan oleh teruji)

12 Miringkan klien ke salah satu sisi dengan lenganatas ke depan. Bagian dasar tungkai sedikit fleksi, sementara tungkai fleksi pada paha dan 8lutut. Kepala klien disangga dengan bantal, danbantal kedua diletakkan memanjang antara tungkai









4 Menjaga keamanaan perawat 3TOTAL 100

8

8

Nilai



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :



IUD KONTRASEPSI : indikasi, kontraindikasi, waktu pemasangan, jadwal

kunjungan ulang


Ya Tidak




3 Kontrak waktu 2





2 Menanyakan apakah sudah mengetahui tentang IUD kontrasepsi 4

3 Menjelaskan tentang macam-macam IUD kontrasepsi 5

4 Menjelaskan tentang indikasi pemakaian IUD kontrasepsi 5

5 Menjelaskan tentang kotraindikasi pemakaian IUD 5

6 Menjelaskan tentang waktu pemasangan IUD yang tepat 4

7 Menjelaskan waktu kontrol setelah pemasangan IUD 4

8 Menjelaskan efek samping/keluhan yang menyertai 4










1 Ketenangan 3


TOTAL 100



No ; Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :


Instrumen penilaian Prosedur:

MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK IBU POST PARTUM

(dada dan abdomen)


Ya Tidak


1 Memberi salam 2





B. Fase kerja (70%)

1 Menjaga privacy pasien 4

2 Cuci tangan 4

3 Memasang selimut 4

4 Mengatur posisi ibu terlentang dengan kaki diluruskan 4

5 Membuka pakaian atas ibu 4

6 Memeriksa kebersihan, keadaan dan kelainan pada buah dada 6

7 Memeriksa puting susu dan pengeluaran kolostrom 6

8 Merapikan pakaian bagian atas pasien 4

9 Mengatur posisi klien terlentang tetapi kaki sedikit di tekuk 6

10 Melakukan pemeriksaan kandung kencing 6

11 Melakukan pemeriksaan kontraksi uterus 6

12 Melakukan pengukuran TFU (tinggi fundus uteri) 6

13 Melakukan pengukuran DRA dengan midline 6

14 Cuci tangan 4




3 Beerpamitan dan mengucapkan terima kasih 2






TOTAL 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :



DIET KLIEN POSTPARTUM PASIEN DENGAN EKLAMPSI / PRE EKLAMPSI


Ya Tidak




3 Kontrak waktu 2

4 menjelaskan tujuan umum 2




2 Menanyakan identitas klien 3


4 Menanyakan menu makan yang dikonsumsi klien selama hamil 3

5 Menjelaskan tujuan/manfaat diet eklampsi bagi klien 5

6 Menjelaskan prinsip diet eklampsi

a. Rendah garam 3

b. Rendah Lemak 3

c. Tinggi Protein 3

7 Menjelaskan contoh makanan yang boleh/tidak boleh dikonsumsi 5










1 Ketenangan 3

2 menjaga keamanan pasien / perawat 2

TOTAL 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : 9 K2 M Tandatangan :

Instrumen penilaian Prosedur:

MELAKUKAN VULVA HIGIENE TANPA JAHITAN PERINEUM


Ya Tidak


1 Memberi salam 2





B. Fase kerja (70%)

1 Menjaga privacy klien 3

2 Cuci tangan 2

3 Memasang selimut mandi, membuka pakaian bawah klien 3

4 Mengatur posisi dorsal recumbernt 2

5 Memasang perlak pengalas 3

6 Melepas celana dalam, memasukkan celana dalam & pembalut

dlm plastik yang berbeda 2

7 Memasang pispot di bawah pantat 2

8 Memakai sarung tangan kiri 3

9 Meminta ibu kencing, kemudian tangan kiri membuka labia, 7

tangan kanan mengguyur vulva menggunakan air hangat

10 Mengangkat pispot 2

11 Mendekatkan bengkok dan kom berisi kapas basah hangat 2

12 Memakai sarung tangan kanan 2

13 Membersihkan labia mayor kanan dan kiri bergantian dari 7

atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih

14 Membersihkan labia minora kanan dan kiri bergantian dari 7

atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih

15 Membersihkan vestibulum dari atas ke bawah sampai ke 7

anus dengan sekali usapan sampai bersih

16 Melepas sarung tangan 2

17 Memasangkan pembalut dan celana klien 2

18 Mengangkat perlak dan pengalas, sambil merapikan pakaian

bawah klien 2

19 Cuci tangan 2










TOTAL 100



No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :


Instrumen Penilaian :

Cara Mengatasi Nyeri Kala I dgn Tehnik Distraksi & Relaksasi


Ya Tidak




3 Kontrak waktu 2





2 Menanyakan waktu munculnya nyeri dan durasi nyeri. 3

3 Menanyakan hal-hal yang dilakukan klien bila nyeri muncul 3

4 Menjelaskan penyebab nyeri 4

5 Menjelaskan macam-macam cara untuk mengatasi nyeri 5

persalinan(relaksasi, imajinasi, distraksi, baca buku, bercerita,

mendengarkan musik

6 Mengajarkan teknik relaksasi : imajinasi

a. Mengatur posisi klien senyaman mungkin (duduk/berbaring) 3

b. Meminta klien memejamkan mata dan memfokuskan fikiran

pada kedua tangan, kaki, pinggang dan bahu (minimal

. menyebutkan 2 organ) 3

c. Meminta klien untuk mengendorkan otot -otot tangan, kaki,

pinggang,bahu dan merasakan relaksasi otot-otot tubuh

( minimal menyebutkan 2 organ ) 3

d. Meminta klien untuk memfokuskan pikiran pada masuknya

udara lewat jalan nafas. 3

e. Membawa alam pikiran klien menuju ketempat yang

menyenangkan / ke hal-hal yang indah 3




10 menjaga kenyamanan pasien 5




3 Berpamitan dan mengucapkan terima kaih 2


1 Ketenangan 3


TOTAL 100



No :

Nama :

Stase :

Set : 10 K2 M Tanggal :

Observer :

Instrumen Penilaian Prosedur : Tandatangan:

MELAKUKAN INJEKSI DEPOPROVERA


Ya Tidak


1 Memberi salam 2





B. Fase kerja

1 Menjaga privacy klien 2

2 Cuci tangan 3

3 Mengatur posisi sesuai dengan lokasi penyuntikan 4

4 Memasang perlak dan pengalas 4


6 Mengambil obat dari flacon dan memasukkan dalam bak injeksi 4

7 Menurunkan pakaian bawah klien untuk membebaskan lokasi 2

8 Menentukan lokasi penyuntikan dengan benar 4

9 Membersihkan daerah yang akan disuntik dengan kapas alkohol 6

dengan benar

10 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meregangkan kulit 6

11 Menusukkan jarum dengan sudut 90 derajat, sampai semua

jarum masuk dalam jaringan intramusculer 6

12 Melakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak mengenai

pembuluh darah 6

13 Memasukkan obat berlahan-lahan sambil melihat reaksi klien 6

14 Mencabut jarum dari tempat penyuntikan dan menekan bekas

tusukan jarum dengan kapas desinfektan 6

15 Membuang spuit ke bengkok dalam keadaan jarum tertutup 4

16 Cuci tangan 3










TOTAL 100

tools as 2010 rg

Documents