TonometriBy RSCM Kirana on 19 June 2013 inilmiah31. PendahuluanTonometri adalah pengukuran tekanan intraokular (TIO). Pengukuran TIO merupakan salah satu pemeriksaan rutin dalam pemeriksaan mata umum. Pada praktek dokter umum pemeriksaan tonometri terutama diindikasikan pada adanya dugaan pasien menderita glaukoma misalnya keadaan akut (mata merah, sakit, berair dan penglihatan menurun) atau kronik (mata tenang lapang penglihatan menurun perlahan). Selain itu pengukuran TIO dilakukan untuk penjaringan kasus glaukoma atau follow up dan pra bedah katarak.Pengukuran tekanan intraokular dapat dilakukan dengan atau tanpa menggunakan alat. Pengukuran TIO dengan menggunakan alat dapat dibedakan secara langsung (direct) atau tidak lagsung (indirect), namun dalam praktek sehari-hari teknik langsung hampir tidak mungkin dikerjakan sehingga yang dilakukan adalah tonometri secara tidak langsung. Makalah ini akan menjelaskan jenis jenis tonometer terutama untuk skrining dan praktek umum serta faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular.2. Faktor yang mempengaruhi tekanan intraokularTekanan intraokular pada mata normal berdasarkan statistik berkisar antara 10 20 mmHg. Pada satu penelitian terhadap orang barat didapatkan rata-rata TIO mata normal adalah 15,5 2,6 mmHg dengan batas maksimum TIO 21 mmHg.Faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular antara lain:1. Demografik- UsiaRata-rata tekanan intraokular meningkat dengan bertambahnya usia. Hal tersebut kemungkinan terkait dengan peningkatan tekanan darah dan nadi serta obesitas.- Jenis kelaminSatu penelitian mendapatkan bahwa tekanan intraokular lebih tinggi pada wanita namun hal ini belum dapat dibuktikan oleh penelitian lain.- RasPada penelitian di Amerika didapati bahwa tekanan intraokular lebih tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan kulit putih.- KeturunanTekanan intraokular dipengaruhi oleh faktor genetik2. Sistemik- Variasi diurnalTekanan intraokular orang normal bervariasi dalam satu hari berkisar antara 3 6 mmHg, namun pasien glaukoma dapat mencapai kisaran 30 mmHg bahkan 50 mmHg. Tekanan tertinggi biasanya pada waktu pertengahan pagi (jam 7 9) sedangkan yang terendah pada akhir malam atau awal pagi.- Variasi musimPada satu penelitian didapatkan bahwa TIO pada musim dingin lebih tinggi dibandingkan musim lain. Hal ini kemungkinan terkait dengan jumlah waktu terang dan perubahan tekanan atmosfer.- Tekanan darahPerubahan besar tekanan darah selalu diiringi perubahan tekanan intraokular. Besarnya fluktuasi TIO berhubungan dengan tingginya tekanan arterial dan okular. Beberapa penelitian lain juga mendapatkan bahwa TIO terkait dengan denyut nadi dan kosentrasi hemoglobin.- ObesitasOrang gemuk cenderung mempunyai TIO yang tinggi.- Posisi tubuhTekanan intraokular meningkat kira-kira 6 mmHg pada perubahan posisi duduk ke berbaring- Olah ragaOlah raga dapat segera menurunkan TIO. Hal ini diduga karena asidosis dan perubahan osmolalitas serum.- NeuralSatu penelitian mendapatkan bahwa pelepasan katekolamin, agonis adrenergik dan adenosin monofosfat siklik dapat menurunkan TIO.- HormonalBeberapa hormon diketahui mempengaruhi TIO. Hormon tersebut antara lain: glukokortikoid, progesteron, estrogen,growth hormone, tiroksin, aldosteron, vasopressin, danmelanocyte-stimulating hormone.- Obat-obatanBeberapa golongan obat-obatan dapat mempengaruhi TIO. Jenis obat yang dapat menurunkan TIO antara lain: obat-obatan untuk anestesi umum, bblocker,alkohol dan mariyuana. Jenis obat yang dapat meningkatkan TIO antara lain: kortikosteroid dan obat-obat golongan sikloplegik.3. Okular- Kelainan refraksiBeberapa penelitian mendapatkan bahwa TIO yang lebih tinggi dijumpai pada penderita miopia. TIO juga berhubungan dengan bola mata yang panjang.- Pergerakan mataJika mata bergerak melawan resistensi mekanik, TIO dapat segera meningkat.- Penutupan kelopakPenutupan kelopak mata dengan sekuat tenaga dapat meningkatkan TIO antara 10 90 mmHg.- InflamasiTekanan intraokular pada mata yang mengalami inflamasi biasanya menurun karena produksi cairan akuos menurun, namun bila terjadi hambatan pengeluaran akuos akibat peradangan yang terjadi maka TIO dapat meningkat.- OperasiTekanan intraokular pasca operasi akan menurun pada kebanyakan kasus, namun pada keadaan tertentu dapat meningkat akibat hambatan pengeluaran akuos oleh inflamasi atau proses pada operasi tersebut.2. Jenis TonometerTonometriindirectterbagi atas 2 kelompok besar yaitu indentasi dan aplanasi. Pengukuran tekanan intraokular pada tonometri indentasi didasarkan atas besarnya deformasi atau indentasi terhadap bola mata. Prototipe tonometer indentasi adalah tonometer Schiftz. Tonometri aplanasi menggunakan hukum Imbert-Fick yaitu besar tekanan intraokular sama dengan jumlah energi yang digunakan untuk mendatarkan permukaan sferik dibagi area yang terdatarkan (aplanasi). Jenis tonometri aplanasi antara lain tonometer aplanasi Goldmann, Perkins, Draeger, pneumatik,noncontact, Tono-pen, dan lain-lain.2.1. TonometerNon Contatc(air-puff)Prototipe tonometernon contactpertama kali diperkenalkan oleh Grolman tahun 1970. Tonometer ini mengukur TIO tanpa menyentuh mata. Alat ini menggunakan udara untuk mendatarkan kornea lalu mengukur waktu dan jumlah energi yang diperlukan untuk mendeformasi kornea. Hasil dari alat ini sangat bervariasi dan TIO kadang terukur lebih tinggi terutama bila TIO > 20 mmHg, namun alat ini relatif mudah dipakai sehingga dapat digunakan untuk memeriksa pasien dalam jumlah banyak seperti pada skrining glaukoma. Alat ini mempunyai kalibrasi internal.Tonometernon contactmemiliki beberapa kelebihan dibandingkan tonometer yang memerlukan kontak dengan kornea yaitu dapat digunakan pada penderita dengan aberasi kornea, alergi terhadap obat tetes topikal, infeksi mata dan baru saja menjalani operasi. Tonometernon contactmengukur TIO dengan cepat sehingga dapat terjadi variasi tiap kali pengukuran. Jika pengukuran dilakukan segera setelah mengedip dan saat puncak pulsasi okular atau siklus respirasi maka hasil pengukuran akan tinggi. Oleh karena itu pengukuran dengan menggunakan alat ini harus diulang 3 4 kali.Seluruh tonometernon contactmenginterpretasi pengukuran bardasarkan refleksi dariimagekornea, karenanya sulit mengukur TIO penderita dengan permukaan kornea yang abnormal. Selain itu penderita yang tidak dapat memfiksasi mata dengan baik misalnya nistagmus tidak dapat diukur dengan alat ini.Teknik pengukuran dengan menggunakan tonometernon contactsebagai berikut:1. Instrumen yang menghadap ke kornea dibersihkan dengan antiseptik misalnya alkohol2. Pasien dalam posisi duduk lalu mata melihat ke depan3. Setelah didapatkan posisi yang tepat (sentral), tombol pengukuran ditekan4. Pengukuran diulang beberapa kali5. Pemeriksa membaca hasil pemeriksaan pada hasilprint out.2.2. Tonometer SchiftzTonometer Schiftz pertama kali diperkenalkan tahun 1905 dengan berat dasar 16,5 gr. Tonometer Schiftz terdiri atasplungermetal yang dapat bergeser melalui lubang pada alas metal berbentuk konkaf (gambar 1). Berat beban dasar tonometer Schiftz adalah 5,5 gr yang melekat padaplunger, beban tonometer dapat ditambah menjadi 7,5; 10 atau 15 gr pada TIO yang lebih tinggi. Semakin besar indentasi kornea semakin besar skala yang terbaca, artinya semakin rendah TIO. Demikian pula sebaliknya, semakin kecil indentasi kornea akan semakin kecil skala yang terbaca, artinya semakin tinggi TIO.Faktor faktor yang dapat menjadi sumber kesalahan dalam pemeriksaan tonometer Schiftz adalah rigiditas okular, perubahan volume darah, ketebalan kornea dan efek Moses yang ditemukan pada tekanan mata yang rendah. Pada rigiditas okular yang rendah tonometer Schiftz tidak dapat digunakan demikian juga pada penderita dengan infeksi mata, pasca operasi dan alergi terhadap obat anestesi.Tonometer Schiftz dapat juga digunakan untuk skrining massal, namun karena dalam pengukuran sering didapati TIO lebih rendah dari semestinya dan memiliki variasi yang cukup besar, maka nilai tonometer Schiftz dapat dipercaya bila TIO > 25 mmHg. Selain itu, nilai yang didapat juga harus disesuaikan dengan usia, karena dalam satu penelitian didapatkan adanya perbedaan hasil antara usia 50 dan 60 tahun.Teknik pengukuran TIO dengan tonometer Schiftz secara ringkas sebagai berikut:1. Pemeriksa menjelaskan teknik pemeriksaan dan penggunaan anestesi topikal sehingga tidak akan terasa sakit.2. Pasien berbaring dan difiksasi pada target di atas misalnya lampu atau tanda di langit-langit atau dapat pula meminta pasien untuk mengangkat tangannya lalu ibu jari dijadikan sebagai titik fiksasi.3. Teteskan anestesi topikal misalnya propakain 0,5%.4. Kalibrasi tonometer pada plat yang sudah tersedia lalu bersihkan tonometer tip dengan kapas alkohol dan keringkan di udara.5. Pemeriksa membuka mata pasien tanpa menekan bola mata lalu tonometer diletakkan di atas kornea. Tonometer harus sejajar dengan apeks kornea. Selain itu pemeriksa harus hati-hati tidak menekan bola mata dengan tonometer.6. Nilai TIO yang terukur jika skala terbaca antara 0,25 unit. Jika fluktuasi skala lebih besar maka nilai pengukuran yang diambil adalah nilai tengah skala. Jika skala yang terbaca kurang dari 3 maka digunakan beban yang lebih berat.7. Pengukuran diulang 3 kali dengan perbedaan kurang dari 0,5 unit.8. Rata-rata skala yang terbaca dikonversi ke dalam milimeter Hg menggunakan diagram konversi yang telah tersedia.2.3. Pengukuran TIO dengan palpasiPengukuran TIO di daerah dengan fasilitas kesehatan yang sederhana biasanya menggunakan tonometer Schiftz atau bila tidak ada, dengan cara yang paling sederhana yaitu palpasi atau digital ataufinger tension. Namun keakuratan pengukuran TIO dengan palpasi sangat tergantung pada pengalaman dokter dalam menilai kekenyalan bola mata. Selain itu, nilai yang didapat pada penilaian TIO dengan palpasi hanya bersifat kualitatif. Meskipun demikian cara palpasi masih bermanfaat pada keadaan yang tidak memungkinkan penggunaan alat, misalnya konjungtivitis atau infeksi kornea. Pada keadaan tertentu pengukuran dengan palpasi masih memberikan hasil memuaskan misalnya TIO sangat tinggi pada glaukoma akut atau absolut dan sangat rendah seperti pada ablasio retina.Pengukuran TIO dengan palpasi sebagai berikut:1. Penderita dan pemeriksa duduk berhadapan2. Mata penderita melihat ke bawah tetapi tidak dipejamkan3. Kedua jari telunjuk pemeriksa diletakkan di kelopak mata atas tepat di bawah rima orbita lalu ditekan hingga permukaan sklera terasa.4. Satu jari telunjuk sebagai fiksasi dan telunjuk lainnya ditekan, bergantian hingga keadaan tekanan bola mata dapat dirabarasakan.Penilaian: N (normal), N+ (meningkat) dan N- (menurun).DAFTAR PUSTAKA1. Southeast Asia glaucoma interest group. Asia Pasific guidelines for glaucoma2. Stamper RL. Diagnosis and therapy of the glaucomas. 7thed. Mosby Inc: St Louis; 1999. p. 65-79.3. Rhee DJ. Color atlas and synopsis of clinical ophthalmology: Glaucoma. Mc Graw-Hill: Philadelphia; 2003. p. 15-234. Japan Glaucoma society. Guidelines for glaucoma 2004. p. 20-15. Supiandi E, Haroen M. Glaukoma: Cara pemeriksaan dan jenis glaukoma. Penerbit FKUI: Jakarta; 1986. p. 7-12.6. American academy of ophthalmology staffs. Intraocular pressures and aqueous humor dynamics. American academy of ophthalmology section 10: San Frasisco; 2005-2006. p.17-30.7. Shields MB. Textbook of glaucoma. William & Wilkins: Baltimore; 1998. p. 46-65.8. Harvey B. Examination of intraocular pressure. In:Doshi S, Harvey W, eds. Investigative techniques and ocular examination.Butterworth Heineman: Spain; 2003. p.61-7.