to apendektomi

39
Teknik operasi : APENDEKTOMI Oleh 1A

Upload: denybudiman04

Post on 09-Nov-2015

243 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

app

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

Teknik operasi : APENDEKTOMIOleh 1ADEFINISIApendisitis adalah suatu peradangan dari appendix vermivormis.Pada orang dewasa panjang appendiks adalah antara 6 cm s/d 9cm, dengan diameter rata-rata 1-3 mm. (schwartz 10th ed, 2015)2Apendisitis AkutInflamasi akut appendiks vermiformisLaki laki 8.6 % : wanita 6.7 %Insidensi tertinggi: dekade II - IIIEtiologi :Obstruksi oleh fekolit, parasit, benda asing (biji-bijian, batu, sisa feses yang mengeras), tumor (jenis carcinoid) baik dari appendix atau dari caecum, parasit (sering : Ascaris lumbrocoides)hiperplasia limfoid pada anak-anak, akibat infeksi virus atau ISPA

3Anatomi8 bulan masa embriologiPenonjolan dari sekumPanjang 1 - 30 cm, rata-rata 6-9 cmPertemuan tiga taenia koli

4

Taenia liberaTaenia mesocolicaTaenia omentalis5

6Anatomi vaskularisasi appendix

(7) a. appendikularis berasal dari (5) a. ileocolica berasal dari a.mesenterika superiorZollingers Atlas of surgical operations. Ninth edition. Page : 237Anatomi - PerdarahanA. appendikularis berasal dari cabang ileal a.ileocolica.Vena mengikuti arteri8PersarafanAppendix diinervasi oleh nervus dari thorakal X(T-10), suatu inervasi somatik yang juga menginervasi kulit di sekitar umbilikus maka pada tahap awal appendicitis, ketika hanya dinding visera dari appendix yang mengalami inflamasi, nyeri diawali di regio umbilikal.9Gejala KlinikNyeri pindah ke kanan bawah: rangsangan peritoneum lokal di titik McBurneyNyeri tekan = tendernessNyeri lepas = rebound tendernessDefense muskuler = muscular guarding10Pemeriksaan FisikSuhu tubuh sedikit meningkatPeristaltik normal atau sedikit menurunNyeri perut kanan bawah, lokasi jelasNyeri tekan, nyeri lepas di daerah yg samaTergantung letak apendiks, colok dubur mungkin nyeri / mungkin tidak11THE ACCESSORY SIGNS1. Rovsings sign2. Obturator sign3. Psoas sign

12Prinsip Rovsing dan Blumber signRovsing sign muncul karena dorongan udara dari kontralateral RLQ atau LLQ yang menekan appendix maka pada pemeriksaan sebaiknya flank kanan pasien difiksasi dengan tanganBlumberg sign muncul akibat tekanan udara balik setelah dilakukan penekanan pada LLQ, hal ini terjadi jika lumen appendix mengalami closed loop obstruction134. Blumberg sign : nyeri lepas di kontraleral (LLQ)5. Kochers sign : dari anamnesis, riwayat perpindahan nyeri dari area umbilikalis ke RLQ6. Dunphy sign : Nyeri perut kanan bawah dengan batuk menunjukkan kemungkinan sudah tjd peritonitis lokal7. Sitovskiy : Peningkatan nyeri di area iliaka kanan dengan berbaring ke sisi kiri tubuh8. Bartomier-Michelsons sign : Peningkatan nyeri dengan palpasi pada area iliaka kanan saat pasien berbaring ke sisi kiri tubuh, dibandingkan saat posisi supine 149. Markle sign : Pasien pada posisi berdiri dengan bertumpu pada jari-jari kaki kemudian secara cepat menjatuhkan tumpuan ke tumit Nyeri RLQ (+)15PatofisiologiObstruksi di proksimal lumen app. Menyebabkan closed-loop obstruction, dan sekresi terus-menerus dari mukosa app. Menghasilkan distensi app.Kapasitas lumen app. Normal hanya 0.1 mL. Sekresi 0.5 cc akan meningkatkan tekanan intralumen s/d 60 cm H2O. Distensi app. Menstimulasi serat2 nerve endings afferen viseral nyeri tumpul dan difus di mid abdomen / epigastrium bawah16PatofisiologiDistensi yang semakin berat menimbulkan refleks mual dan muntah dan nyeri viseral yang makin beratAkibat tekanan intralumen semakin meningkat terjadi obstruksi limfe diikuti vena dan arteri kongesti vaskular iskemia reaksi inflamasi melibatkan serosa dari appendix dan nyeri berpindah ke RLQ akibat inflamasi yang sdh mencapai peritoneum parietal

17PATOFISIOLOGIProgresivitas obstruksi relatif cepat (12-24 jam) gangren dan perforasi. Perforasi mungkin dapat diatasi oleh adanya kemotaksis omentum yang menutupi perforasi tetapi menyebabkan abses atau berkembang menjadi appendix infiltrat18Pemeriksaan FisikColok dubur!!!

19Alvarado ScaleManifestationValueSymptomsMigration of painAnorexiaNausea/vomiting111SignRLQ tendernessReboundElevated temp211LabLeukocytosisLeft shift2120Interpretasi Alvarado ScoreSkor 1-4:Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akutSkor 5-6:Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulangSkor 7-8:Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akutSkor 9-10:Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah

21Pemeriksaan LaboratoriumLeukositosis75% pasien: Hitung jenis dominan neutrofil10% kasus apendisitis akut leukosit normal Urine normal, kecuali letak apendiks retrosekal / pelvik: eritrosit/leukosit urine (+)Sabiston 19th Ed. 201222Pemeriksaan PenunjangX-ray: tidak khas, sangat jarang membantu diagnosis pada kasus yg jarang dapat ditemukan soft tissue density di sekitar caecum

USG: membantu menyingkirkan kelainan tubo-ovarian. Pada appendisitis akut, mungkin ditemukan penebalan appendic terisi cairan atau gambaran tubular buntu.23Differential Diagnosis of Acute Appendicitis

Hail T.Debas.Gastrointestinal Surgery.p:31524Evaluasi PreoperativeInformed consent dan SIOLab lengkap (PT, APTT, INR, darah rutin, GDS, Ur, Cr, SGOT, SGPT, Na,K)Puasa 6 jam sblm operasiFoto thoraxEKG untuk usia 40 thIVFDKateterisasi jika diperlukan25Alat2 Minor adultPisau bisturi no.23 atau no.15Klem lurusKlem bengkokKauterPinset anatomis dan sirurgisGunting metzenbaum dan gunting benangHak langenbackO hakBenang Silk 3-0Silk lepas 3-0SafilChromic 3-0Nylon 3-026Pasien dalam posisi terlentang(supine)

Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah operasiPERSIAPAN27PROSEDUR OPERASIAPPENDEKTOMI TERBUKAOperator berada di sisi kanan pasienDesinfeksi lapangan operasi dan sekitarnyaIrisan kulit :Gridiron (Mcburney) ATransversal (Rockey-Davis) B

Note : Insisi Mcburney memberikan akses yang lebih baik untuk ekspose ipsilateral lower quadrant, tetapi insisi Rocky-Davis memberikan keuntungan pada sisi kosmetik yang lebih baik

28

4. Insisi kulit diperdalam sampai dengan aponeurosis m. oblique eksternus (MOE). Kmd MOE diinsisi secara tajam searah serat otot.5. MOE disisihkan ke samping dgn retraktor tampak MOI kmd dilakukan splitting pada MOI searah serat s/d rectus sheat29

6. Splitting otot dilanjutkan dan diperdalam ke arah lateral oleh tangan

Tampak peritoneum di bawahnya30

7. Rectus sheat boleh dibuka 1-2 cm untuk mempermudah akses 8. Peritoneum diangkat dengan forsep. Peritoneum dibuka setelah sebelumnya dipastikan aman tidak ada usus yang melekat di bawahnya.9. Identifikasi caecum31

10. Jika caecum tampak dgn mudah, caecum bisa ditarik keluar luka operasi menggunakan kassa lembab, mempermudah identifikasi apendiks tanpa mencarinya secara blind di dalam abdomen11. Setelah appendiks didapatkan, mesoapendiks diklem, dan caecum dpt dimasukkan kembali ke dalam abdomen. Bersamaan dengan itu, peritoneal cavity disisipkan dengan kassa lembab12. Mesoapendiks dipotong di antara klem proksimal dan distal13. Dilakukan ligasi pembuluh darah mesenterik32

14. Klem bengkok dipindahkan ke ujung proksimal appendix, kmd diligasi15. Klem lurus diletakkan pada jahitan. Dilakukan jahitan purse-string di dinding caecum pada base appendix. Hati-hati jangan sampai melukai pembuluh darah mesenteri yang melekat ke appendix16. Appendix di angkat ke atas, caecum di walling off dgn kassa lembab untuk mencegah kontaminasi; dan appendix dibagi dua di antara ligasi dan klem17. Jahitan di base appendix di potong dan didorong ke dalam dengan klem lurus pada ligasi stump untuk menginvaginasi stump ke dalam dinding caecum. Klem diangkat dengan jahitan purse-string dikencangkan. Dinding caecum ditahan dengan forsep jaringan untuk membantu memasukkan stump appendix33

Caecum tampak seperti gambar 18. kmd daerah sekitarnya dibilas dengan NaCl hangat dan omentum diletakkan menutupi daerah operasi (gambar 19)

19. Lapisan otot diretraksi utk memudahkan penutupan peritoneum menggunakan benang absosbable secara jelujur atau interrupted.20. Fasia transversalis dan MOI di aproksimasi dengan jahitan interrupted.34

21. Aponeurosis MOE diaproksimasi dengan jahitan interrupted. Sub kutis dan kulit ditutup lapis demi lapis.Th e subcutaneous tissue and skin are closed in layers.Th e skin may be left open for a delayed secondary closure if pus is foundabout the appendix.35KOMPLIKASIDurante operasi :Perdarahan intra peritonealPerdarahan dinding abdomenPerforasi caecum atau usus yang lain

36Komplikasi pasca bedah dini :Perdarahan luka operasiIleus paralitikWound infection / dehiscenceHematom dinding perutAbses intra peritonealFistel ususKomplikasi pasca bedah lanjut :AdhesiStump appendicitisHernia incisional37FOLLOW UPObservasi tanda vitalDiet per oral sesegera mungkinMaintenance cairanMedikasi post operasiMonitoring perdarahan dan penyembuhan luka operasiMobilisasi dini

38TERIMA KASIH39