tms dr hakim final
DESCRIPTION
Laporan Kasus tumor mamae sinistraTRANSCRIPT
I. Identitas Pasien
Nama : Nn. V
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Candisari, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Belum Menikah
No. RM : 296357
Bangsal : Prabu Kresna
Status : BPJS
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2014
Riwayat Pendidikan : SMA
II. Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal : Jumat, 22 Agustus 2014 pukul 13.00
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri sejak kurang lebih 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan benjolan di payudara kiri
sejak kurang lebih 3 bulan SMRS. Benjolan lama kelamaan semakin besar tidak
terdapat nyeri pada benjolan tersebut dan benjolan dapat bergerak. Pasien mengaku
merasakan benjolan tersebut karena pemeriksaan payudara oleh pasien sendiri. Pasien
merasakan tidak ada perubahan ukuran benjolan dan nyeri pada benjolan dengan
siklus menstruasi. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya
benjolan di payudara kiri dan kanan tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam,
batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, dan nyeri pada tulang.
Riwayat trauma disangkal.
1
Pasien haid pertama pada usia 14 tahun dan tidak teratur setiap bulannya. Pasien
sering makan makanan seperti mie instan, goreng-gorengan, jeroan, makanan siap saji
dan sebagainya.
Pasien dan keluarga pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien.
Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga
disangkal oleh pasien. Riwayat trauma juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Bengek : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Darah Tinggi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Bengek : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Darah Tinggi : disangkal
Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya
2
Riwayat Menstruasi dan Kehamilan:
Umur menarche : 14 tahun
Sudah menopause / belum : belum
Siklus menstruasi : tidak teratur
Status perkawinan : belum menikah
III. Pemeriksaan Fisik ( 6 Agustus 2014)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 45kg / 156cm
IMT : Normal
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 90
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 19 x / menit
Suhu Axilla : 36,4 °C
Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal (+)
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-
T1
Gigi dan Mulut : Karies (-), sianosis (-)
3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : = Karies
= Tidak ada
Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
pada axilla supraklavikula, submandibular,
submental, inguinal
Paru
• Inspeksi : simetris statis dan dinamis
• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
• Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-)
Jantung
• Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line sinistra.
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula
Sinistra
• Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak
dapat dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan
limpa tidak teraba
• Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
4
• Auskultasi : bising usus 7 kali/menit
Ekstremitas: Akral hangat, edema - -
- -
Status Lokalis : regio mammae sinistra
INSPEKSI
Payudara kanan dan kiri tampak simetris
Ulkus (-)
Warna sama dengan kulit sekitarnya
Luka (-)
Fistel (-)
Retraksi (-)
Bau (-)
Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)
Peau d’orange (-)
PALPASI
Teraba benjolan sebesar 1,5 x 1,5 cm di kuadran medial mammae sinistra
Permukaan rata
Batas tegas
5
Nyeri tekan (-)
Konsistensi keras
Mobile
Fluktuasi (-)
Suhu sama dengan kulit disekitarnya
Pulsasi (-)
Distensi (-)
Indurasi (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 14 – 08 – 2014
Hb 12,7
Hematokrit 41,2
Leukosit 9,9
Trombosit 332.000
GDS 101
Masa Perdarahan 02min 00sec
Masa Pembekuan 07min 45sec
HBsAg Negatif
Pemeriksaan Radiologis :
Kesan : Cor dan Pulmo tidak nampak kelainan
6
V. Diagnosis
Tumor mammae sinistra
VI. Diagnosis Banding
Carsinoma mammae sinistra
VII. Resume
Telah diperiksa pasien seorang wanita berumur 20 tahun datang ke RSUD Kota
Semarang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kurang lebih 3 bulan
SMRS. Benjolan lama kelamaan semakin besar tidak terdapat nyeri pada benjolan
tersebut dan benjolan dapat bergerak. Tidak ada perubahan ukuran benjolan dan nyeri
pada benjolan dengan siklus menstruasi. Riwayat keluar cairan, darah dari puting
susu maupun adanya benjolan di payudara kiri dan kanan tidak ada. Keluhan tidak
disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri
pada tulang.
Pasien haid pertama pada usia 14 tahun dan tidak teratur setiap bulannya.
Pasien sering makan makanan seperti mie instan, goreng-gorengan, jeroan, makanan
siap saji dan sebagainya.
Pasien dan keluarga pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien.
Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga
disangkal oleh pasien. Riwayat trauma juga disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium dan radiologis rontgen thorax, didapatkan dalam
batas normal.
Status Lokalis : regio mammae sinistra
7
INSPEKSI
Payudara kanan dan kiri tampak simetris
Ulkus (-)
Warna sama dengan kulit sekitarnya
Luka (-)
Fistel (-)
Retraksi (-)
Bau (-)
Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)
Peau d’orange (-)
PALPASI
Teraba benjolan sebesar 1,5 x 1,5 cm di kuadran medial mammae sinistra
Permukaan rata
Batas tegas
Nyeri tekan (-)
Konsistensi keras
Mobile
8
Fluktuasi (-)
Suhu sama dengan kulit disekitarnya
Pulsasi (-)
Distensi (-)
Indurasi (-)
VIII. Penatalaksanaan
A. Farmakologi
IVFD RL 20 tpm
Gentamycin 2 x 80 mg
Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)
B. Nonfarmakologi
• Inform consent
• Mastectomy radikal
• Pemeriksaan PA
• USG Abdomen
IX. Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad fungtionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
9