18

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. PatogenPatogen adalah suatu mikroba yang mampu menyebabkan kerusakan pada inang.Definisi ini dapat mencakup patogen klasik dan patogen oportunistik. Kerusakan target dapat dihasilkan dari salah satu aksi atau respon imun dari inang.9Patogen primer, yang dapat menyebabkan penyakit pada sebagian besar orang sehat, biasanya berbeda dengan flora normal. Patogen berbeda dengan organisme lainnya dalam kemampuan untuk menembus barier dan bertahan hidup di dalam inang, dimana mikroorganisme lain tidak bisa.10

Tabel 2.1. Patogen pada manusiaEntitas biologis selulerMikroorganisme prokariotikMycoplasmas

Mikroorganisme eukariotik

Prion (protein penginfeksi)

Chalmydiae(0,3-1 um)

Fungi(ragi 5-10 um, ukuran mold dan fungi tidak terukur)Helmintik(cacing parasit)

Virus(20-200 nm)

Rickettsiae(0,3-1 um)

Mycoplasmas

Classic bacteria(1-5 um)Protozoa(1-150 um)

Arthropoda

Patogen yang berhasil harus memenuhi syarat untuk bertahan hidup dan berkembang biak didalam inang, yaitu harus mampu10:1. menjajah inang,2. mencari suasana kompatibel yang bernutrisi di dalam inang,3. menghindari, menumbangkan atau menghindari respon imun bawaan dan adaptif pada inang,4. bereplikasi, menggunakan sumber daya inang,5. keluar dan menyebar ke inang baru.Patogen primer telah mengembangkan mekanisme yang sangat khusus untuk melintasi barier selular dan biokimia, serta untuk memunculkan respon spesifik dari organisme inang yang berkontribusi terhadap kelangsungan hidup dan penggandaan patogen.10

1.1. Bakteri Bakeri adalah suatu organisme bersel tunggal (prokariotik), bereproduksi secara aseksual dengan pembelahan melintang secara biner. Bakteri tidak mempunyai nukleus seperti eukariot dan memiliki dinding sel yang kaku (kecuali mycoplasma). Bakteri memiliki nukleus tanpa membran, nukleoid dan nukleus setara (ekuivalen), dan berbentuk kusut padat di dalam sitoplasma. Molekuk DNA berbentuk sirkular yang tidak terlapisi oleh protein dan terletak di dalam nukleoid dan sitoplasma, memiliki 70 ribosom, tidak memiliki mitokondria dan retikulum endoplasma.11

1.2. Virus Semua virus adalah parasit obligat intraseluler, yang hidup pada inang kosong, diantara dunia hidup dan tak hidup, dan memiliki sifat keduanya. Virus kini diketahui berbeda secara radikal dibanding organisme sederhana yang sudah pasti, seperti bakteri, dalam sejumlah hal12:1. virus tidak dapat diamati dengan mikroskop cahaya,2. virus tidak memiliki struktur selular internal,3. virus memiliki DNA atau RNA, namun tidak keduanya,4. virus tidak mampu bereplikasi kecuali menempati inang hidup yang sesuai,5. virus tidak mampu bermetabolisme.Virus tidak mempunyai banyak atribut sel, termasuk kemampuan untuk bereplikasi.Virus hanya dapat bereproduksi ketika menginfeksi sebuah sel. Virus diketahui menginfeksi semua sel, termasuk sel mikroba.Interaksi antara virus dengan inangnya cederung spesifik, dan berbagai reaksi biologis dari virus mencerminkan keragaman dari sel inang yang berpotensial.13

2. AntibiotikAntibiotik adalah suatu substansi (atau derivat sintetik) yang dihasilkan oleh mikroba dan memiliki sifat sebagai antimikroba.Substansi tersebut dihasilkan oleh mikroorganisme tertentu dan menghambat mikroorganisme tertentu lainnya.Definisi tersebut telah diperluas untuk mencakup derivat semisintetik dari molekul-molekul alami.12Tabel 2.2. Beberapa antibiotik dan sumber mikrobanyaAntibiotikSumber Mikroba

BacitracinPolymixinBakteri (Gram-positif)Bacillus subtilisBacillus polymixa

GentamicinActinomycin DErythromycinActinomycetesMicromonospora purpureaStreptomyces parvulusStreptomyces erythreus

NystatinRifamycinStreptomycinTetracyclineVancomycinStreptomycesStreptomyces nourseiStreptomyces mediterraneiStreptomyces griseusStreptomyces rimosusStreptomyces orientalis

CephalosporinsGriseofulvinPenicillinFungiCephalosporium acremoniumPenicillium griseofulvumPenicillium chrysogenum

2.1. Resistensi Antibiotik Resistensi antibiotik terjadi ketika antibiotik telah kehilangan kemampuannya untuk mengendalikan atau membunuh pertumbuhan bakteri secara efektif, sehingga bakteri menjadi kebal dan terus bertambah banyak dengan adanya tingkat pengobatan dengan antibiotik.14 Bakteri-bakteri resisten yang muncul akibat penggunaan antibiotika yang berlebihan, akan menimbulkan masalah yang serius dan sulit diatasi. Saat ini bakteri resisten antibiotika yang sudah banyak dikenal dan menimbulkan banyak masalah di seluruh dunia diantaranya adalah methyicllin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistant enterococci, penicillin-resistant pneumococci, extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiela pneumoniae (ESBL), carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, dan multi resistant Mycobacterium tuberculosis.6

2.1.1. Terminologi Resistensi AntibiotikResistensi antibiotika dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu6:1. Resistensi alamiResistensi alami merupakan sifat dari antibiotika tersebut yang memang kurang atau tidak aktif terhadap suatu bakteri, contohnya Pseudomonas aeruginosa yang tidak pernah sensitif terhadap Kloramfenkol, juga Streptococcus pneumoniae secara alami 25% resisten terhadap antibiotik golongan makrolida (erythromycin, clarithromycin, azithromycin).2. Resistensi yang didapatResistensi yang didapat yaitu apabila bakteri tersebut sebelumnya sensitif terhadap suatu antibiotika kemudian berubah menjadi resisten.Contohnya resistensi yang didapat ialah Pseudomonas aeruginosa resisten terhadapa ceftazidime, Haemophillus influenzae resisten terhadap imipenem, Pseudomonas aeruginosa resisten terhadap siprofloksasin, Haemophillus influenzae resisten terhadap ampisilin, dan Eschericia coli resisten terhadap ampisilin.Resistensi antibiotika yang didapat dapat bersifat relatif atau mutlak.Penjelasan mengenai resistensi antibotik yang bersifat relatif dan mutlak adalah sebagai berikut6:a) Resistensi antibiotik didapat yang relatif; yaitu apabila didapat secara bertahap peningkatan dari minimal inhibitory concentration (MIC) dari suatu bakteri terhadap antibiotika tertentu contohnya resistensi yang didapat pada gonocci, dan penumococci.b) Resistensi antibiotika didapat yang mutlak (absolute); terjadi apabila terdapat suatu mutasi genetik selama atau setelah terapi antibiotika sehingga bakteri tersebut yang sebelumnya sensitif berubah menjadi resisten dengan peningkatan yang sangat tinggi MIC yang tidak dapat dicapai dengan pemberian antibiotika dengan dosis terapi.Beberapa contoh jenis resistensi yang telah dikenal berdasarkan kejadiannya adalah sebagai berikut6:a) Pseudo-resistance: pada test kepekaan didapat hasil resisten terapi di dalam tubuh (in vivo) masih efektif, contoh E.coli dan Klebsiela pneumoniae resisten terhadap sulbactam/ampicillin, P.aeruginosa resisten terhadap terhadap aztreonam.b) Resistensi silang (cross-resistance): contoh Extended-spectrum -lactamase yang diproduksi untuk ceftazidime menghasilkan resistensi untuk seluruh sefalosporin generasi ke III.

2.1.2. Mekanisme Terjadinya Resistensi AntibiotikResistensi antibiotik terjadi melalui beberapa jalur mekanisme yang berbeda. Berikut adalah beberapa jalur mekanisme resistensi antibiotik6:1. Selaput Bagian Luar Membran Gram-negatif (Gram-negative Outer Membrane)Untuk mendapatkan efek terapi, antibiotika pertama kali harus mencapai target kedalam sel bakteri.Bakteri Gram-negatif mempunyai outer membrane yang sedikit menghambat antibiotika masuk ke dalam sitoplasma. Selanjutnya apabila terjadi mutasi dari lubang poriouter membrane berakibat antibiotika menjadi lebih sulit masuk ke dalam sitoplasma atau menurunnya permeabilitas membran terhadap antibiotika, oleh karena lubang pori dari outer membrane tersebut tidak bersifat selektif maka satu mutasi dari pori tersebut dapat menghambat masuknya lebih dari satu jenis antibiotika.

2. Inaktivasi Antibiotika Melalui Jalur Enzimatika) Resistensi terhadap antibiotika golongan -laktamSalah satu mekanisme timbulnya resistensi terhadap antibiotika golongan -laktam terutama pada bakteri Gram-negatif adalah enzim -laktamase yang dapat memecah cincin -laktam sehingga antibiotika tersebut menjadi tidak aktif.-laktamase disekresi ke rongga periplasma oleh bakteri Gram-negatif dan ke cairan ekstra selular oleh bakteri Gram-positif.

b) Resistensi terhadap antibiotika golongan aminoglikosidaBerbeda dengan -laktamase yang bekerja dengan memecah ikatan C-N pada antibiotika maka aminoglycosida-modifying enzyme menginaktifkan antibiotika dengan menambah group phosphoryl, adenil atau acetyl pada antibiotika.Pada bakteri Gram-negatif aminoglycoside-modifying enzyme terletak diluar membran sitoplasma. Modifikasi dari antibiotika tersebut akan mengurangi transpor dari antibiotika ke dalam sel sehingga fungsi antibiotika akan terganggu. Serta pengeluaran secara aktif antibiotika dari dalam sel bakteri (active efflux).c) Resistensi terhadap tetrasiklinTelah ditemukan bahwa terdapat enzim yang menginaktifkan tetrasiklin, tetapi cara kerjanya masih belum diketahui dengan jelas.3) Modifikasi pada Target Antibiotikaa) Resistensi terhadap antibiotika golonga -laktamTerjadi perubahan pada target antibiotika sehingga antibiotika tersebut tidak dapat berikatan dengan bakteri. Ikatan yang spesifik dari penicillin-binding protein (PBP) telah dirubah pada strain resisten. Mekanisme resistensi ini yang pada umumnya terjadi pada bakteri-bakteri Gram-positif, dan saat ini yang menyebabkan banyak masalah di klinik.Resistensi oleh karena -laktamase dapat ditanggulangi dengan -laktamase inhibitor, tetapi tidak dapat pada resistensi oleh karena perubahan pada penicillin binding protein.Contoh mekanime resistensi tipe ini adalah meca gene pengkode resisten terhadap meticilin yang ditemukan pada S.aureus.Gene resisten ini mengkode penicillin binding protein 2 (PBP2), yang tidak menigkat metisilin sebagaimana pada -laktam binding protein yang normal.b) Resistensi terhadap antibiotika golongan glikopeptidaMekanisme resistensi pada vankomisin masih belum diketahui dengan jelas, tetapi nampaknya melibatkan 2 gen (vanA dan vanB) merupakan pengkode protein yang menggabungkan D-ala-D-hydroxybutirate sebagai pengganti D-ala-D-ala kedalam UDP-muramil-pentapeptide. Bentuk D-hydroxybutyrate tidak mengikat vankomisin tetapi masih dikenal oleh enzyme tranglycosylating dan transpeptidation dari bakteri.Jadi sintesis peptidoglikan terus berlangsung dengan adanya antibiotika.c) Resistensi terhadap tetrasiklinTipe resistensi yang penting terhadap tetrasiklin ini adalah perlindungan terhadap ribosome. Perlindungan ini diberikan oleh protein sitoplasma, bila protein sitoplasma ini muncul pada sitoplasma bakteri maka tetrasiklin tidak akan mengikat ke ribosome. Tipe resistensi ini sekarang sudah diketahui secara luas pada beberapa bakteri patogen, termasuk bakteri-bakteri Gram-positif, mikoplasma, dan beberapa bakteri Gram-negatif seperti Neisseria, Haemophillus, dan Bakteriodes.Tiga jenis pengkode genetik untuk tipe resistensi ini adalah tetM, tetO dan tetQ.d) Resistensi terhadap makrolida dan linkosamidMekanisme kerja antibiotika ini adalah dengan mengikat ribosom dengan adanya perubahan pada ribosom oleh enzyme rRNA methylase maka tidak terjadi ikatan antibiotika dengan ribosom bakteri.e) Resistensi terhadap kuinolon dan rifampinResistensi terhadap quinolon pada umumnya muncul dari titik mutasi yang merubah afinitas dari DNA gyrase -subunit untuk antibiotika. Resistensi terhadap rifampin oleh karena adanya mutasi pada -subunit dari RNA polymerase yang mengurangi afinitas sub unit tersebut terhadap antibiotika tetapi RNA polymerase tersebut masih tetap berfungsi.4) Bakteri Mengembangkan Jalur Metabolisme Lain yang Memintas (Bypass) Reaksi yang Dihambat oleh AntibiotikaPenyebaran/perpindahan gene resisten.Bakteri dapat menjadi kebal terhadap antibiotika dengan cara mutasi gen yang sudah ada, tetapi sebagian besar kasus resistensi terjadi oleh karena mendapat gen baru yang resisten. Walaupun bakteri dapat memperoleh gen baru melalui bacteriophage, transduction atau melalu transformation, tipe transfer seperti ini hanya terjadi terutama diantara anggota-anggota spesies yang sama.Masalah klinis yang besar ialah adanya perpindahan gen pada genus atau spesies yang berbeda, penyebaran secara luas ini sangat mungkin diperantarai dengan conjugation (perpindahan) dari DNA melalui saluran yang dibentuk dari penggabungan sel membran dua bakteri. Ada dua jenis bahan konjugat yaitu plasmid dan conjugatif transposons.

Berikut adalah penjelasan dari bahan konjuga plasmid dan conjugatif transposons6:a) PlasmidPlasmid yang dapat berpindah sendiri dari satu sel ke sel yang lain harus membawa sejumlah gene pengkode protein yang diperlukan untuk konjugasi (tra genes). Beberapa plasmid yang tidak dapat berpindah sendiri masih dapat berpindah melalui konjugasi. Plasmid tersebut dapat lebih kecil dari plasmid yang bisa berpindah sendiri karena hanya memerlukan satu atau dua gen saja (mob genes). Kedua jenis plasmid tersebut dapat membawa beberapa gene resistensi antibiotika.b) Conjugatif transposonsMerupakan elemen konjugasi yang biasanya terletak apda kromosom bakteri dan dapat berpindah sendiri dari kromosom donor ke kromosom penerima, dan dapat pula berintegrasi ke dalam plasmid.Conjugatif transposons ini dapat berpindah dari bakteri Gram-negatif ke bakteri Gram-positif atau sebaliknya.

2.2. Penggunaan Antibiotik secara Rasional Penggunaan antibiotik secara rasional diartikan sebagai pemberian antibiotik yang tepat indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis dan waspada terhadap efek samping obat yang dalam arti konkritnya adalah pemberian resep yang tepat atau sesuai indikasi, penggunaan dosis yang tepat, lama pemberian obat yang tepat, interval pemberian obat yang tepat, aman pada pemberiannya, terjangkau oleh penderita.15 Penyalahgunaan antibiotik menyebabkan munculnya bakteri resisten dan seleksi bakteri resisten.Kini dokter di Eropa dan seluruh dunia kadang menghadapi situasi dimana pasien yang terinfeksi tidak dapat diobati secara memadai karena bakteri yang bertanggung jawab telah benar-benar resisten terhadap antibiotik yang tersedia.16 Tiga bidang strategis dari intervensi yang harus diprioritaskan adalah sebagai berikut16:1. Bijaksana dalam menggunakan antibiotik yang tersedia, yaitu menggunakan antibiotik hanya ketika dibutuhkan, dengan dosis, interval dosis dan durasi yang tepat.2. Tindakan pencegahan yang higienis untuk mengontrol cross-transmission dari strain resisten diantara orang-orang (pengendalian infeksi), termasuk kebersihan tangan, skrining untuk pengangkutan strain resistan dan isolasi pasien yang positif.3. Penelitian dan pengembangan antibiotik dengan mekasnime kerja yang baru.

3. Penyakit Infeksi Faktor yang menentukan asal usul, gambaranklinis dan hasil dari infeksi termasuk hubungan kompleks antara inang dan oranisme yang menyerang sangat berbeda tergantung dari patogen yang terlibat.Meskipun dengan variabilitas ini, sejumlah prinsip umum berlaku untuk interaksi antara patogen dengan pertahanannya.11 Ringkasan mengenai patogenesis penyakit infeksi yang didasarkan pada interaksi antara patogen dengan inangnyaadalah sebagai berikut11:1. adesi ke sel inang (adhesins),2. menerobos barier anatomi inang (invasins) dan kolonisasi jaringan (aggressins),3. strategi untuk mengatasi pertahanan spesifik, terutama mekanisme anti-fagositik (impedins),4. strategi untuk mengatasi imunitas spesifik, yang paling penting adalah seperti produksi Immunoglobulin-A protease (ompedins), peniruan molekular, dan variabilitas imunogen,5. kerusakan jaringan inang akibat sitotoksisitas, eksotoksin dan eksoenzim bakteri yang terarah (aggresins),6. kerusakan akibat inflamasi pada makroorgnisme: aktivasi komplemen dan fagositosis, induksi dari produksi sitokin (modulins).

3.1. Infeksi Virus pada Saluran Pernafasan Beberapa jenis virus mendapatkan akses ke tubuh manusia melalui saluran pernafasan, terutama dalam bentuk tetesan aerosol atau saliva. Bentuk tersebut merupakan jalur yang paling sering ditempuh oleh virus ke dalam inang.13

Tabel 2.3. Infeksi virus pada saluran pernafasanSindromGejala umumKebanyakan virus penyebab

BayiAnak-anakDewasa

Common cold

Hidung tersumbat,Mengeluarkan bunyi sengauRhinoAdeno

RhinoAdeno

RhinoCorona

Pharyngitis

Sakit TenggorokanAdenoHerpes SimplexAdenoCoxsackieAdenoCoxsackie

Laryngitis/croup

Suara serak,Batuk bersiulParainfluenzaInfluenzaParainfluenzaInfluenzaParainfluenzaInfluenza

Tracheobronchitis

Batuk

ParainfluenzaInfluenzaParainfluenzaInfluenzaInfluenzaAdeno

Bronchiolitis

Batuk,Sulit bernafas

Respiratory syncytialParainfluenzaRare

Rare

Pneumonia

Batuk,Sakit dada

Respiratory syncytialInfluenzaInfluenzaParainfluenza

InfluenzaAdeno

Infeksi yang berhasil terjadi meskipun mekanisme pelindung normal, termasuk mukus yang melindungi sebagian besar permukaan, aksi silia, pengumpulan sel limfoid, makrofag alveolar dan sekresi Immunoglobulin-A.Beberapa kasus infeksi tetap terlokalisasi pada saluran pernafasan, meskipun beberapa virus menghasilkan berbagai karakteristik gejala penyakit setelah penyebaran sistemik.13

3.2. Pilek (Common Cold) Pilek (common cold) disebabkan oleh berbagai virus saluran nafas, sebagian besar adalah rhinovirus. Orang dewasa memiliki rata-rata dua sampai empat episode pertahun, dan anak-anak mungkin sebanyak enam sampai delapan episode. Gejala awal dari pilek biasanya ditandai dengan sakit tenggorokan, malaise, dan demam ringa. Gejala-gejala ini selesai dalam beberapa hari dan dilanjutkan dengan hidung tersumbat, rhinorrhea, dan batuk dalam kurun waktu 24 hingga 48 jam setelah timbulnya gejala pertama.17 Gejala tahap kedua dinilai dari seberapa cepat sebagian besar pasien meminta mengunjungi dan meminta bantuan dokter. Gejala puncak biasa berada disekitar hari ke-3 atau ke-4 dan mulai selesai pada hari ke-7. Pengeluaran nasal muncul pada puncak penyakit, dapat menjadi tebal dan purulen sehingga dapat terjadi kesalah diagnosa, sebagai infeksi bakteri sinus.17

4. Swamedikasi (Self-Medication)The International Pharmaceutical Federation (FIP) mendefinisikan swamedikasi atau self-medication sebagai penggunaan obat-obatan tanpa resep oleh seorang individu atas inisiatifnya sendiri.18 Sedangkan menurut WHO, swamedikasi adalah pemilihan dan penggunaan obat moderen, herbal, maupun obat tradisional oleh seorang individu untuk mengatasi penyakit atau gejala penyakit.19

Perilaku swamedikasi dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti sosio-ekonomi, kemudahan akses pada produk obat, manajemen penyakit dan rehabilitasi, demografi dan epidemologi, reformasi pada sektor kesehatan dan juga ketersediaan produk-produk baru yang mudah digunakan.19

5. PengetahuanPengetahuan adalah hasil penginderaan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indera yang dimilikinya (mata, hidung, telinga, dan sebagainya).Dengan sendirinya, pada waktu penginderaan sampai menghasilkan pengetahuan tersebut sangat dipengaruhi intensitas perhatian dan persepsi terhadap objek.Sebagian besar pengetahuan seseorang diperoleh melalui indera pendengaran (telinga), dan indera penglihatan (mata).20Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara dan angket yang menanyakan tentang isi materi yang akan diukur dari subyek penelitian atau responden.20

5.1. Faktor yang Mempengarui Pengetahuan Menurut Wawan dan Dewi (21), faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan, antara lain21:1. Faktor Internala) PendidikanPendidikan diperlukan untuk mendapat informasi misalnya hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap berperan serta dalam pembangunan. Pada umumnya, semaikin tinggi pendidikan seseorang, maka semakin mudahmenerima informasi.b) PekerjaanPekerjaan adalah kebutuhan yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupannya dan kehidupan keluarga.c) UsiaUsia adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai berulang tahun. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam dalam berfikir dan bekerja.

2. Faktor Eksternala) Faktor LingkunganLingkungan merupakan suatu kondisi yang ada disekitar manusia dan pengaruhnya yang dapat mempengaruhi perkembangan dan perilaku orang atau kelompok.b) Sosial BudayaSistem sosial budaya yang ada pada masyarakat dapat mempengaruhi dari sikap dalam menerima informasi.

6. PerilakuPerilaku adalah tindakan atau aktivitas dari manusia itu sendiri yang mempunyai bentangan yang sangat luas antara lain: berjalan, berbicara, menangis, tertawa, bekerja, kuliah, menulis, membaca, dan sebagainya. Dari uraian ini dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud perilaku manusia adalah semua kegiatan atau aktivitas manusia, baik yang diamati langsung, maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak luar.20

6.1. Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Menurut Lawrence Green (22), faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku, antara lain22:1. Faktor predisposisi (predisposing factor), yang terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai dan sebagainya.2. Faktor pendukung (enabling factor), yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidak tersedianya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan, misalnya puskesmas, obat-obatan, alat-alat steril dan sebagainya.3. Faktor pendorong (reinforcing factor) yang terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lain, yang merupakan kelompok referensi dari perilaku masyarakat.

7. HipotesisTerdapat hubungan antara karakteristik masyarakat kota Singkawang beserta pengaruh luar terhadap pengetahuan dan perilaku penggunaan antibiotik pada swamedikasi pilek (common cold).4