13

BAB IPENDAHULUANMalnutrisi energi protein (MEP) merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Berdasarkan lama dan beratnya kekurangan energi protein, MEP diklasifikasikan menjadi derajat ringan-sedang (gizi kurang) dan MEP derajat berat (gizi buruk). Prevalensi MEP yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur lima tahun (balita) serta pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, 13% balita menderita gizi kurang dan 5,4% balita menderita gizi buruk. Pada Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13% balita menderita gizi kurang sedangkan angka gizi buruk turun menjadi 4,9%. Data yang sama menunjukkan 13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat pendek. Keadaan ini berpengaruh kepada masih tingginya angka kematian bayi. Menurut WHO lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk, oleh karena itu masalah gizi perlu ditangani secara cepat dan tepat.1,2,3Kejadian gizi buruk perlu dideteksi secara dini melalui intensifikasi pemantauan pertumbuhan dan identifikasi faktor risiko yang erat dengan kejadian luar biasa gizi seperti campak dan diare melalui kegiatan surveilans. Deteksi dini anak yang kurang gizi (gizi kurang dan gizi buruk) dapat dilakukan dengan pemeriksaan BB/U untuk memantau berat badan anak. Selain itu pamantauan tumbuh kembang anak dapat juga menggunakan KMS (KartuMenuju Sehat).4 Gizi kurang belum menunjukkan gejala klinis yang khas, hanya dijumpai gangguan pertumbuhan dan anak tampak kurus. Pada gizi buruk, di samping gejala klinis didapatkan kelainan biokimia sesuai dengan bentuk klinis. Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik kwashiorkor, walaupun demikian penatalaksanaannya sama.2Kwashiorkor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein berat dan asupan kalori yang tidak adekuat. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. 3,4Pentingnya memperhatikan asupan makanan bagi anak harus disadari oleh semua orang tua agar tidak terjadi defisit kronis yang menyebabkan kwashiorkor. Di sisi lain orang tua tidak semua paham akan nutrisi yang diperlukan bagi pertumbuhan anak. Orang tua juga perlu mengetahui ciri-ciri bila anak menderita kwashiorkor dan memerlukan tindakan kuratif.3,4Gizi buruk merupakan masalah yang kompleks dan penyebab gizi buruk pada balita mempunyai peranan yang bervariasi. Salah satu cara untuk menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi buruk adalah dengan menjadikan tatalaksana gizi buruk sebagai upaya menangani setiap kasus yang ditemukan.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiKwashiorkor diambil dari bahasa Ga yang berasal dari Negara Ghana yang berartikekurangan kasih sayang ibu. Istilah ini pertama kali digunakan oleh Williams pada tahun 1933 dan istilah ini mengacu pada intake protein yang inadekuat sehingga terjadi defisiensi protein dengan intake kalori yang biasanya normal ataupun juga mengalami defisiensi. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut.2

2.2 EtiologiPenyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersebut antara lain :51) Pola makanProtein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuktumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yangcukup, tidak semua makanan mengandung protein / asam amino yang memadai.Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yangdiberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah dibutuhkan. Kurangnyapengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadapterjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.2) Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.3) Faktor ekonomiKemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapatmemenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.4) Faktor infeksi dan penyakit lainTelah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknyaMEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis.

2.3 PatofisiologiMalnutrisi primer merupakan kejadian MEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan di bidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti di atas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turundan/meningkatnya kehilangan nutrisi.6Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3SD (-2SD-3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi di bawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai di bawah - 3 SD maka akan terjadi marasmik (malnutrisi kronik/compensated malnutrition).4Gangguan metabolik dan perubahan sel dapat menyebabkan perlemakan hati dan oedema. Pada penderita defisiensi protein tidak terjadi proses katabolisme jaringan yang sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi dengan jumlah kalori yang cukup dalam asupan makanan. Kekurangan protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis. Asupan makanan yang terdapat cukup karbohidrat menyebabkan produksi insulin meningkat dan sebagian asam amino dari dalam serum yang jumlahnya sudah kurang akan disalurkan ke otot. Kurangnya pembentukan albumin oleh hepar disebabkan oleh berkurangnya asam amino dalam serum yang kemudian menimbulkan oedema.7

2.4 Manifestasi klinikTanda khas kwashiorkor antara lain pertumbuhan terganggu, perubahan mental, pada sebagian besar penderita ditemukan oedema baik ringan maupun berat, gejala gastrointestinal, rambut kepala mudah dicabut, kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar, sering ditemukan hiperpigmentasi dan persikan kulit, pembesaran hati, anemia ringan, pada biopsi hati ditemukan perlemakan.8Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransilaktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensigaram empedu, konjugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosausus halus. Pada anak dengan gizi buruk dapat terjadi defisiensi enzim disakaridase.8

Gambar 2.1. Gejala klinis gizi buruk tipe kwashiorkor2.5 Pengukuran Gizi BurukGizi buruk ditentukan berdasarkan beberapa pengukuran antara lain: a. Pengukuran klinis: metode ini penting untuk mengetahui status gizi balita tersebut gizi buruk atau tidak. Metode ini pada dasarnya didasari oleh perubahan-perubahan yang terjadi dan dihubungkan dengan kekurangan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti kulit, rambut, atau mata. Misalnya pada balita marasmus kulit akan menjadi keriput sedangkan pada balita kwashiorkor kulit terbentuk bercak-bercak putih atau merah muda (crazy pavement dermatosis).8b. Pengukuran antropometrik: pada metode ini dilakukan beberapa macam pengukuran antara lain pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar lengan atas. Beberapa pengukuran tersebut, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas sesuai dengan usia yang paling sering dilakukan dalam survei gizi. Di dalam ilmu gizi, status gizi tidak hanya diketahui dengan mengukur BB atau TB sesuai dengan umur secara sendiri-sendiri, tetapi juga dalam bentuk indikator yang dapat merupakan kombinasi dari ketiganya.8Berikut adalah kriteria anak gizi buruk4 :1. Gizi buruk tanpa komplikasi:a. BB/TB : < -3 SD dan atau;b. Terlihat sangat kurus dan atau;c. Adanya edema dan atau;d. LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59 bulan2. Gizi buruk dengan komplikasiGizi buruk dengan tanda-tanda tersebut di atas disertai salah satu atau lebih dari tanda komplikasi medis berikut:a. Anoreksiab. Pneumonia beratc. Anemia beratd. Dehidrasi berate. Demam sangat tinggif. Penurunan kesadaran2.6 PenatalaksanaanPerawatan balita gizi buruk dilaksanakan di Puskesmas Perawatan atau Rumah Sakit setempat dengan Tim Asuhan Gizi yang terdiri dari dokter, nutrisionis/dietisien dan perawat, melakukan perawatan balita gizi buruk dengan menerapkan 10 langkah tata laksana anak gizi buruk meliputi fase stabilisas untuk mencegah/ mengatasi hipoglikemia, hipotermi dan dehidrasi, fase transisi, fase rehabilitasi untuk tumbuh kejar dan tindak lanjut.4

Gambar 2.2 Tatalaksana anak gizi buruk (10 langkah)Nutrisi gizi buruk diawali dengan pemberian makanan secara teratur, bertahap, porsi kecil, sering dan mudah diserap. Frekuensi pemberian dapat dimulai setiap 2 jam kemudian ditingkatkan 3 jam atau 4 jam. Penting diperhatikan aneka ragam makanan, pemberian ASI, makanan, mengandung minyak, santan, lemak dan buah-buahan. Selain itu faktor lingkungan juga penting dengan mengupayakan pekarangan rumah menjadi taman gizi. Perilaku harus diubah menjadi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS) dengan memperhatikan makanan gizi seimbang, minum tablet besi selama hamil, pemberian ASI eksklusif, mengkonsumsi garam beryodium dan memberi bayi dan balita kapsul vitamin A.Pengaturan diet pada anak gizi buruk adalah sebagai berikut:a. Fase StabilisasiPada fase ini, peningkatan jumlah formula diberikan secara bertahap dengan tujuan memberikan makanan awal supaya anak dalam kondisi stabil. Formula hendaknya hipoosmolar rendah laktosa, porsi kecil dan sering. Setiap 100 ml mengandung 75 kal dan protein 0,9 gram. Diberikan makanan formula 75 (F 75). ReSoMal dapat diberikan apabila anak diare/ muntah/ dehidrasi, 2 jam pertama setiap jam, selanjutnya 10 jam berikutnya diselang seling dengan F75.

Tabel 2.1 Kebutuhan zat gizi fase stabilisasiZat GiziStabilisasi (hari ke 1-7)

Energi80-100 kkal/kgbb/hari

Protein1-1,5 gram/kgbb/hari

CairanCairan 130ml/kgbb/hari

FeSulfas ferosus 200mg + 0,25 mg As folat, sirup Fe 150 ml

Vitamin A Bayi < 6 bulan Bayi 6-11 bulan Bayi 12-60 bulan kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)1 kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)1 kapsul vitamin A dosis 200.000 SI (warna merah)

Vitamin lain Vitamin C Vitamin B kompleks Asam folat

Mineral lain Zinc Kalium Natrium MagnesiumPemberian dicampur dengan F75, F100 dan F135

b. Fase TransisiPada fase ini anak mulai stabil dan memperbaiki jaringan tubuh yang rusak. Diberikan F-100, setiap 100 ml F-100 mengandung 100 kal dan protein 2,9 gram.Tabel 2.2 Kebutuhan zat gizi fase transisiZat GiziTransisi (hari ke 8-14)

Energi100-150 kkal/kgbb/hari

Protein2-3 gram/kgbb/hari

CairanCairan 150 ml/kgbb/hari

FeSulfas ferosus 200mg + 0,25 mg As folat, sirup Fe 150 ml

Vitamin A Bayi < 6 bulan Bayi 6-11 bulan Bayi 12-60 bulan kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)1 kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)1 kapsul vitamin A dosis 200.000 SI (warna merah)

Vitamin lain Vitamin C Vitamin B kompleks Asam folatDiberikan sebagai multivitaminDiawali 5 mg, selanjutnya 1 mg/hari

Mineral lain Zinc Kalium Natrium MagnesiumPemberian dicampur dengan F75, F100 dan F135

c. Fase RehabilitasiTerapi nutrisi fase ini adalah untuk mengejar pertumbuhan anak. Diberikan setelah anak sudah bisa makan. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi berdasarkan BB< 7 kg diberi MP-ASI dan BB 7 kg diberi makanan balita. Diberikan makanan formula 135 (F 135) dengan nilai gizi setiap 100 ml F135 mengandung energi 135 kal dan protein 3,3 gram. Tabel 2.3 Kebutuhan zat gizi fase rehabilitasiZat GiziRehabilitasi (Minggu ke 2-6)

Energi150-200 kkal/kgbb/hari

Protein3-4 gram/kgbb/hari

CairanCairan 150-200 ml/kgbb/hari

FeBerikan awal selama 4 minggu

Vitamin A Bayi < 6 bulan Bayi 6-11 bulan Bayi 12-60 bulan kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)1 kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)1 kapsul vitamin A dosis 200.000 SI (warna merah)

Vitamin lain Vitamin C Vitamin B kompleks Asam folatDiberikan sebagai multivitamin

Mineral lain Zinc Kalium Natrium MagnesiumPemberian dicampur dengan F75, F100 dan F135

d. Fase Tindak Lanjut Dilakukan di rumah setelah anak dinyatakan sembuh, bila BB/TB atau BB/PB -2 SD, tidak ada gejala klinis dan memenuhi kriteria selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan, ada perbaikan kondisi mental, anak sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan sesuai umurnya, suhu tubuh berkisarantara 36,5 37,7 oC, tidak muntah atau diare, tidak ada edema, terdapat kenaikan BB sekitar 50g/kg BB/minggu selama 2 minggu berturut-turut.Mineral Mix dapat diberikan sebagai nutrisi gizi buruk yang terbuat dari bahan yang terdiri dari KCl, tripotasium citrat, MgCl2.6H2O, Zn asetat 2H2O dan CuSO4.5H2O, bahan ini dijadikan larutan. Mineral mix ini dikembangkan oleh WHO dan telah diadaptasi menjadi pedoman Tatalaksana Anak Gizi Buruk di Indonesia. Mineral mix digunakan sebagai bahan tambahan untuk membuat Rehydration Solution for Malnutrition (ReSoMal) dan Formula WHO.Tabel 2.4 Komposisi Mineral Mix

Tiap kemasan dimaksudkan untuk membuat 20 ml larutan.Tabel 2.5 Nilai Gizi Formula

Penting untuk menjalankan 10 langkah tatalaksana gizi buruk berikut ini:41. Mencegah dan mengatasi hipoglikemi. Hipoglikemi jika kadar gula darah < 54 mg/dl atau ditandai suhu tubuh sangat rendah, kesadaran menurun, lemah, kejang, keluar keringat dingin, pucat. Pengelolaan berikan segera cairan gula: 50 ml dekstrosa 10% atau gula 1 sendok teh dicampurkan ke air 3,5 sendok makan, penderita diberi makan tiap 2 jam, antibotik, jika penderita tidak sadar, lewat sonde. Dilakukan evaluasi setelah 30 menit, jika masih dijumpai tanda-tanda hipoglikemi maka ulang pemberian cairan gula tersebut.2. Mencegah dan mengatasi hipotermi. Hipotermi jika suhu tubuh anak < 35oC , aksila 3 menit atau rectal 1 menit. Pengelolaannya ruang penderita harus hangat, tidak ada lubang angin dan bersih, sering diberi makan, anak diberi pakaian, tutup kepala, sarung tangan dan kaos kaki, anak dihangatkan dalam dekapan ibunya (metode kanguru), cepat ganti popok basah, antibiotik. Dilakukan pengukuran suhu rectal tiap 2 jam sampai suhu > 36,5oC, pastikan anak memakai pakaian, tutup kepala, kaus kaki.3. Mencegah dan mengatasi dehidrasi. Pengelolaannya diberikan cairan Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition) 70-100 ml/kgBB dalam 12 jam atau mulai dengan 5 ml/kgBB setiap 30 menit secara oral dalam 2 jam pertama. Selanjutnya 5-10 ml/kgBB untuk 4-10 jam berikutnya, jumlahnya disesuaikan seberapa banyak anak mau, feses yang keluar dan muntah. Penggantian jumlah Resomal pada jam 4,6,8,10 dengan F75 jika rehidrasi masih dilanjutkan pada saat itu. Monitoring tanda vital, diuresis, frekuensi berak dan muntah, pemberian cairan dievaluasi jika laju pernapasan dan nadi menjadi cepat, tekanan vena jugularis meningkat, jika anak dengan edem, oedemnya bertambah.4. Koreksi gangguan elektrolit. Berikan ekstra Kalium 150-300mg/kgBB/hari, ekstra Mg 0,4-0,6 mmol/kgBB/hari dan rehidrasi cairan rendah garam (Resomal).5. Mencegah dan mengatasi infeksi. Antibiotik (bila tidak komplikasi: kotrimoksazol 5 hari, bila ada komplikasi amoksisilin 15 mg/kgBB tiap 8 jam 5 hari. Monitoring komplikasi infeksi (hipoglikemia atau hipotermi)6. Mulai pemberian makan. Segera setelah dirawat, untuk mencegah hipoglikemi, hipotermi dan mencukupi kebutuhan energi dan protein. Prinsip pemberian makanan fase stabilisasi yaitu porsi kecil, sering, secara oral atau sonde, energy 100 kkal/kgBB/hari, protein 1-1,5 g/kgBB/hari, cairan 130 ml/kgBB/hari untuk penderita marasmus, marasmik kwashiorkor atau kwashiorkor dengan edem derajat 1,2, jika derajat 3 berikan cairan 100 ml/kgBB/hari.7. Koreksi kekurangan zat gizi mikro. Berikan setiap hari minimal 2 minggu suplemen multivitamin, asam folat (5mg hari 1, selanjutnya 1 mg), zinc 2 mg/kgBB/hari, cooper 0,3 mg/kgBB/hari, besi 1-3 Fe elemental/kgBB/hari sesudah 2 minggu perawatan, vitamin A hari 1 (1 tahun 200.000 IU)8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar.Satu minggu perawatan fase rehabilitasi, berikan F100 yang mengandung 100 kkal dan 2,9 g protein/100ml, modifikasi makanan keluarga dengan energi dan protein sebanding, porsi kecil, sering dan padat gizi, cukup minyak dan protein.9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang.Mainan digunakan sebagai stimulasi, macamnya tergantung kondisi, umur dan perkembangan anak sebelumnya. Diharapkan dapat terjadi stimulasi psikologis, baik mental, motorik dan kognitif.10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah.Setelah BB/PB mencapai -1SD dikatakan sembuh, tunjukkan kepada orang tua frekuensi dan jumlah makanan, berikan terapi bermain anak, pastikan pemberian imunisasi boster dan vitamin A tiap 6 bulan.1