TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit padaanak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasaldari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbedasecara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), dan bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2

Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleurasehubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung denganusia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar,dan pemberian terapi antibiotic.1

Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang dari 2 tahun.

Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema Haemophilus influenza lebih sedikit sebagai patogen penyebab namun tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusialebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah,dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum dan Bacteroides melaninogenicus.2,3,5

II. DEFINISI

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalamrongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakantransudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjaditetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secaranormal, ruang pleural mengandung sejumlah

kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

III. ETIOLOGIHambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendunganseperti

pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindromameig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena

tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. DiIndonesia 80% karena tuberculosis.4

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakitneoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal Jantung Kadar protein yang rendah Sirosis Pneumonia Blastomikosis Koksidioidomikosis Tuberkulosis Histoplasmosis Kriptokokosis Abses dibawah diafragma Artritis rematoid Pankreatitis Emboli paru Tumor Lupus eritematosus sistemik Pembedahan jantung Cedera di dada Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid,fenitoin,klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin) Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulaimasuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

IV. TANDA DAN GEJALA

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akansesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling seringdikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia makagejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafasatau kesulitan bernafas.4,5

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dannyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakitdapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapatidaerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garismelengkung (garis Ellis Damoiseu).5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpanidibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah inididapati vesikuler melemah dengan ronki.4

V. PATOFISIOLOGI

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan olehkapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan dayatarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleuraviseralis, sebagian kecil lainnya (10-2 0%) mengalir kedalam pembuluh limfesehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bilakeseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemiaakibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatantekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atastransudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karenatekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain olehkeganasan dan infeksi.

Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi.Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.5

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapatimenghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairandengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.4

Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilarisanterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin seros a(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bilacairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basiltahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskopakan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

T-Scan dadaCT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan

bisamenunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.Gambar 2.4CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melaluitorakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkandiantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang

dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5

Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage)dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas,organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yangmembahayakan.

Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila darihasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7, 2 kadar glukosa <40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, makadilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaanmenyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan.Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memilikikepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadikomplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.

Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

VII. TERAPI

Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telahmengalami

komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atautorakostomi tertutup.7

Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnyatelah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luasdiperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dankesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harusditeruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudiandiberikan selama 1-3 minggu.5,7

Drainageatau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembanganlokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelasmenggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomidengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuatdengan indikasi :7

pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit di bawah pHarterial

glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L Adanya pus yang terus-menerus Terkontaminasi gram positif Sepsis oleh karena S. aereus atau H. influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisadilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7

Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK)atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkanmengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, danmemutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnyadi system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksialergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalahefektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikanseawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8

UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK adasatu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitianmencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasiyang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak adakomplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK padaefusi pleura termasuk :6,7

Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau CT-Scan Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasandengan hasil

yang kurang seperti diharapkan.

Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranyaadalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosisyang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan.Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8

Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal,

seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatanseperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7

Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapiantibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapaitahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7

VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih denganefusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S. aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multipleatau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normalterutama pada populasi anak-anak.5

Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyemadengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakanVATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menanganiempyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).

VIII. PROGNOSA

Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasimemberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umumsembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lamadi Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini,dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417-425.

2. Huang Fl, et al. Clinical experience of managing empyema thoracis inchildren. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120.

3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr 2009;14:16-2 1.

4. O bando I, et al . Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396.

5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med 2006;130:e22-e23.

6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H,Orki A, Arman B. Managementof postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-211.

7. Chih-Ta Y, et al. Treatment of complicated parapneumonic pleuraleffusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-571.

8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.