Lembar Tugas Mandiri 4TINITUS

Oleh Ghany Hendra Wijaya, 0806451385

Tinitus berasal dari kata latin tinnire yang berarti dering. Dilaporkan, penderita gangguan pada telinga 85% mengalami tinitus ini. Kejadian tinitus berkembang seiring usia. Perlu diketahui, tinitus adalah gejala, bukan penyakit, sehingga pada dasarnya mencerminkan terdapat suatu abnormalitas yang mendasarinya.Tinitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis atau bunyi lain. Penyebab tinitus sampai sekarang masih belum diketahui pasti.

TABLE 1Selected Causes of Tinnitus

Subjective tinnitus

Otologic: hearing loss, Meniere's disease, acoustic neuroma

Ototoxic medications or substances

Neurologic: multiple sclerosis, head injury

Metabolic: thyroid disorder, hyperlipidemia, vitamin B12deficiency

Psychogenic: depression, anxiety, fibromyalgia

Objective tinnitus

Vascular: arterial bruit, venous hum, arteriovenous malformation, vascular tumors

Neurologic: Palatomyoclonus, idiopathic stapedial muscle spasm

Patulous eustachian tube

Tinitus dapat dibagi atas (a) tinitus objektif dan (b) tinitus subyektif.

a. TINITUS OBJEKTIF. Dikatakan tinitus objektif jika suara tersebut dapat didengar juga dengan pemeriksa atau dengan auskultasi di sekitar telinga. Tinitus objektif bersifat vibratorik, berasal dari transmis vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga. Tinitus ini umumnya disebabkan kelainan-kelainan vaskuler sehingga tinitus berdenyut seirama denyutan jantung. Tinitus berdenyut dapat ditemukan pada pasien dengan malformasi arteriovena, tumor glomus jugular, atau aneurisma. Tinitus objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik (clicking sound) yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular (TMJ) dan karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah dan mioklonus palatal. Patensi tuba eustachius (terbukanya tuba, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak) dapat menimbulkan tinitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga telinga tengah.

b. TINITUS SUBYEKTIF. Dikatakan subjektif jika suara tersebut hanya dapat didengar oleh pasien sendiri. Kelainan otologis, terutama hearing loss (tuli), merupakan kausa paling sering pada tinitus subjektif. Tuli dapat dibagi dua: konduktif (disebabkan oleh inhibisi transimisi suara ke telinga dalam) dan sensorineural (karena abnormalitas pada telinga dalam atau gangguan lain pada saraf kranial VIII, co.NIHL dan presbiakusis). Sifat tinitus nonvibratik, disebabkan proses iritatif atau perubahan degeneratif traktus auditorius mulai dari rambut getar, koklea, sampai pusat pendengaran. Tinitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Tinitus subjektif dapat ditimbulkan pada kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum.

NIHL adalah jenis kausa terbanyak pada tuli didapat. Sifatnya irreversible namun dapat dicegah dengan menghindari paparan yang lama terhadap bising.

Accoustic neuroma tumor jinak yang jarang, timbul dari sel-sel schwann yang membungkus cabang vestibuler N VIII. Sel saraf vestibuler akan dihancurkan perlahan oleh sel tumor sehingga gejala vestibuler, seperti vertigo, dapat minimal atau transien. Gejala yang pertama muncul justru tinitus. Tinitus terjadi unilateral pada 95% kasus.

Obat-obat ototoksik dapat merusak sel-sel rambut atau sel-sel N VIII yang kemudian menimbulkan tinitus. Risiko diperberat dengan faktor-faktor usia, gangguan fungsi hati atau ginjal, kehamilan, atau riwayat hearing loss sebelumnya.

Penyakit Meniere mendasari kejadian tinitus bersama episode rekuren vertigo dan hearing loss. Tinitus dapat terjadi pada saat dia antara dua serangan (berdenging) dan selama serangan (gemuruh).TABLE 2Medications and Substances that Can Cause Tinnitus

Analgesics

Aspirin

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Antibiotics

Aminoglycosides

Chloramphenicol (Chloromycetin)

Erythromycin

Tetracycline

Vancomycin (Vancocin)

Chemotherapeutics

Bleomycin (Blenoxane)

Cisplatin (Platinol)

Mechlorethamine (Mustargen)

Methotrexate (Rheumatrex)

Vincristine (Oncovin)

Loop diuretics

Bumetanide (Bumex)

Ethacrynic acid (Edecrin)

Furosemide (Lasix)

Others

Chloroquine (Aralen)

Heavy metals: mercury, lead

Heterocyclic antidepressants

Quinine

PATOFISIOLOGIPada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditorius yang menimbulkan perasaan bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal, tetapi dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal dapat ditimbulkan oleh beberapa kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas, bergemuruh pada tinitus nada rendah dan berdenging pada tinitus nada tinggi. Tinitus dapat hilang timbul dan terus menerus. Jika ada gangguan vaskuler telinga tengah, seperti tumor karotis, maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinitus.Tinitus dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga pada tuli konduktif. Tinitus karena gangguan konduksi biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai inflamasi, bunyi dengung akan terasa berdenyut (tinitus pulsasi). Tinitus ini terjadi pada kasus sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, otitis media, otosklerosis, dll. Tinitus dengan nada rendah berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor jugulare. Pada tuli sensorineural biasanya timbul tinitus subjektif nada tinggi (4000 Hz). Intoksikasi obat dapat menimbulkan tinitus nada tinggi, terus menerus atau hilang timbul.Pada hipertensi endolimfatik, seperti pada penyakit meniere, dapat terjadi tinitus nada rendah atau tinggi, sehingga bergemuruh atau berdenging. Gangguan ini disertai vertigo dan tuli sensorineural.Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stress akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme, atau saat hamil dapat menimbulkan tinitus juga.

PENJELASAN LAINAgingPenuaan (aging) dapat menyebabkan hilangnya sel-sel yang mensekresi neurotransmitter inhibitor glisin. Glisin membawa sinyal inhibisi dari satu neuron ke neuron lain. Kehilangan saraf pembawa glisin akibat penuaan, misalnya, akan menghilangkan sinyal off sehiingga saraf akan terpicu secara spontan (spontaneus fire) dan menimbulkan tinitus.

Muscle spasm

Spasme otot kepala dan leher dapat menimbulkan tinitus, menyumbang 80% pasien. Pada kasus ini, torsi pada lehernya (seperti memakai bantal untuk tidur, melihat mikroskop, atau bentukan torsi leher lainnya) yang menyebabkan spasme otot akan menimbulkan tinitus. Salah satu teori yang dikemukakan oleh Robert A. Levine menyatakan bahwa ini tidak terjadi karena kompresi saraf atau pembuluh darah di telinga, melainkan karena adanya konvergensi input sensori dan muscle spindle di leher dan kepala bersama input suara dari koklea di nukleus koklea dorsal (DCN). Hal ini dapat menjelaskan bagaimana tinitus pun dapat terjadi bahwa pada orang tunarungu. Karakteristik tinitus ini adalah (a) otot yang terkait dan tinitus ipsilateral; (b) tidak ada kelainan vestibuler atau neurologis; (c) tonus dan audiometri selalu simetris dan dalam rentang normal. Otot sternokleidomastoid sering terlibat di banyak kasus. Palpasi pada otot ini terbukti dapat memperburuk tinitus pada kebanyakan pasien.

Middle ear infection

Suatu studi menunjukkan bahwa lebih dari 2/3 penyebab tinitus pada pasien di bawah 35 tahun adalah akibat infeksi. Infeksi telinga tengah yang sering terjadi pada anak-anak, otitis media, dapat disebabkan oleh virus atau bakteri. Infeksi virus varicella, misalnya, yang dapat dorman di sistem saraf jika teraktivasi akan menyerang N VIII dan ganglion genikulatum nervus fasialis, menimbulkan Ramsay Hunt Syndrome dengan ciri telinga nyeri, tinitus, lumpuh nervus fasialis, dan rash di mulut dan telinga.

Neural pathways involved in tinnitus. All pathways and nuclei are bilaterally symmetric.Jaras Saraf yang berperan dalam terjadinya Tinitus

Berikut akan dibahas struktur dan anatomi pada sistem saraf yang diduga berperan dalam terjadinya tinitus

Ventral cochlear nucleus (VCN)

VCN adalah titik relay di batang otak yang meneruskan impuls, berupa informasi seberapa kuat kontraksi, dari otot-otot (wajah, kepala, dan leher) melalui ganglion trigeminus dan dorsal root ganglia ke otak dan nukleus koklea dorsal.

Inferior colliculus

Saraf di kolikulus inferior tercetus sangat cepat ketika tinitus terjadi. Kolikulus inferior merupakan titik relay yang cukup penting di midbrain yang meneruskan data dari batang otak di bawahnya (seperti nukleus ventral dan dorsal) ke otak. Sinyal dari lidah dan temporomandibular joint (TMJ) melalui nukleus koklea dorsal juga melewati struktur ini. Ini mungkin dapat menjelaskan kenapa syndrom TMJ sering menimbulkan tinitus.

Dorsal cochlear nucleus (DCN)

DCN merupakan area batang otak yang berperan sangat penting dalam relay sinyal auditori ke otak. DCN menerima baik sinyal suara dari sel-sel rambut di koklea maupun sinyal-sinyal yang berhubungan dengan gerakan mata melalui sistem vestibuler. Selain itu, sinyal sensor posisi di otot wajah, leher, kepala, batang tubuh, tangan lidah, dan TMJ juga relay ke struktur ini melalui dorsal root ganglia. Jadi, relay antara input akustik di telinga dan input dari otot-otot adalah sangat berdekatan di batang otak ini.

Inhibitory signals

DCN dan VCN memproses baik sinyal eksitatorik maupun inhibitorik. Sinyal inhibisi memainkan peranan penting juga, dengan menekan saraf yang lain terus dalam keadaan tereksitasi. Jika sinyal inhibitorik ini diblok akibat dari jejas atau faktor-faktor lain, nukleus koklea akan memutuskan bahwa suara ada walaupun sumber eksternalnya tidak ada -> tinitus.Sinyal inhibisi ini dibawa oleh neurotransmitter glycine. Kerusakan pada neuron glisin akan menimbulkan kekacauan-kekacauan; sejumlah saraf beradaptasi dengan menurunkan reseptor glisin, namun ada pula yang menambah reseptornya -> kesemuanya akan kacau dan sinyal-sinyal palsu pun akan mulai bermunculan dan mencetuskan tinitus.

Pemeriksaan

Anamnesis.

Anamnesis merupakan hal yang utama dan sangat penting dalam penegakan diagnosis tinitus. Perlu diptanyakan kualitas dan kuantitas tinitus, lokasinya, sifatnya mendenging, menderu, atau berdetak, gemuruh, atau riak air, dan tanya juga lamanya. Ditanyakan apakah tinitusnya mengganggu atau bertambah berat pada waktu siang atau malam hari. Tanyakan juga gejala-gejala lain yang menyertai, seperti vertigo, gangguan pendengaran, atau gejala neurologik lain. Tentukan apakah bilateral atau unilateral. Perlu diketahui bahwa lama serangan tinitus 1 menit biasanya akan hilang sendiri dan biasanya bukan patologis. Bila berlangsung dalam 5 menit dapat dicurigai patologik. Berikut tabel yang menggambarkan interpretasi yang dapat ditarik berdasarkan hasil anamnesis.

TABLE 3Tinnitus and Significant Medical History

HistoryComments

OnsetProgressive hearing loss with tinnitus and advancing age suggests presbycusis. Precipitous onset can be linked to excessive or loud noise exposure or head trauma.

LocationUnilateral tinnitus can be caused by cerumen impaction, otitis externa, and otitis media. Tinnitus associated with unilateral sensorineural hearing loss is the hallmark of acoustic neuroma.

PatternContinuous tinnitus accompanies hearing loss. Episodic tinnitus suggests Meniere's disease. Pulsatile tinnitus suggests a vascular origin.

Characteristics (i.e., pitch, complexity)Low-pitched rumbling pattern suggests Meniere's disease, high-pitched pattern suggests sensorineural hearing loss.

Associated vertigo, aural fullness, hearing lossMeniere's disease

Exposure to ototoxic medications/factorsNoise-induced or medication-induced hearing loss

Exacerbating/alleviating factorsTinnitus of patulous eustachian tube is alleviated by lying down with head in dependent position.

Hyperlipidemia, thyroid disorder, vitamin B12deficiency, anemiaCan be potential contributing causes.

OtherSignificance to the patient. Management depends on how the tinnitus affects the patient's quality of life.

Algoritma diagnosis pada tinitus dapat dilakukan melalui pedoman berikut

Kesimpulan

Tinitus merupakan gejala umum pada gangguan telinga dengan kemungkinan etiologi yang banyak. Kebanyakan tinitus bersifat subjektif. Etiologi tinitus akibat tuli konduktif dapat berupa infeksi telinga, impaksi serumen, dan efusi telinga tengah. Tuli konduktif dapat disebabkan oleh paparan suara-suara bising/keras, presbiakusis, medikasi ototoksik, atau penyakit Meniere. Tinitus subjektif biasanya disebabkan oleh gangguan neurologis, metabolik, atau psikogenik. Tinitus objektif biasanya disebabkan abnormalitas vaskuler pada arteri karotis atau sistem vena jugularis. Evaluasi awal tinitus meliputi anamnesis riwayat menyeluruh, pemeriksaan kepala dan leher, dan tes audiometri untuk mengidentifikasi penyakit yang mendasarinya.Referensi

1. Benson AG, et al. Inner Ear, Tinnitus. Available on http://emedicine.medscape.com/article/856916-overview.htm, last updated nov 17, 2009 [7 Mar 2011]

2. Bashiruddin J, Sosialisman. Tinnitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke enam. Editor: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2009.hlm;111-23. Collins RD. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs: a cost-effective approach. 2d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:5689.4. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic Approach to Tinnitus. Available on : http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html. [7 mar 2011]

5. Nelson TJ. Tinnitus: Causes and Treatment. Available on http://brneurosci.org/tinnitus.html [7 mar 2011]1