thymoma tipe ab adenokarsinoma dari timus...
TRANSCRIPT
ADENOKARSINOMA DARI TIMUS DENGAN
THYMOMA TIPE AB
LAPORAN SEBUAH KASUS
oleh :Ni Putu Ekawati
BAGIAN/SMF PATOLOGI ANATOMIFK. UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2016
1
ADENOKARSINOMA DARI TIMUS DENGAN THYMOMA TIPE AB
Ni Putu Ekawati
Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah
Tumor pada timus jarang sekali dijumpai, hanya sekitar kurang dari 1% dari
seluruh kanker pada orang dewasa. Angka insidennya 1-5 per 1000 penduduk per
tahun. Thymoma adalah tumor dari epitel timus disertai omponen limfosit non
neoplastik. Oleh WHO, thymoma diklasifikasikan menjadi tipe A, AB, B dan C.
Thymoma B lebih jauh lagi dibedakan menjadi B1, B2, dan B3.
Adenokarsinoma dari timus adalah karsinoma timus yang termasuk ke dalam
adenokarsinoma non papiler. Adenokarsinoma dari timus yang ditemukan bersamaan
dengan salah satu tipe thymoma disebut sebagai combined thymoma, sangat jarang
ditemukan.
Dilaporkan satu kasus adenokarsinoma dari timus dengan thymoma tipe AB
pada seorang laki-laki usia 51 tahun, ditinjau dari segi klinik, gambaran sitologi dan
histopatologi rutin.
Kasus adalah seorang laki-laki, 51 tahun, petani, suku Sasak, asal Lombok,
Nusa Tenggara Barat, dengan keluhan batuk, sesak nafas, dada terasa panas dan nyeri
sampai ke punggung yang timbul perlahan dan menetap, tanpa perbaikan. suara
pasien menjadi parau dan batuk setiap makan atau minum. Tidak dijumpai kelemahan
otot-otot mata. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan tumor di mediastinum
anterior kiri dengan dd/ thymoma dan thyroid intra thorakal. Bronkokoskopi
diagnostik menunjukkan suspek thymoma dengan dd/ ca paru. Pemeriksaan
Neurologi dan EMG menunjukkan myastenia gravis. Kadar CEA, T3, T4 dan TSH
dari darah adalah normal. Bagian THT menemukan paralisa nervus laryngeus.
Pemeriksaan sitologi dari hasil TTB dengan tuntunan CT Scan. menunjukkan adanya
karsinoma dari timus. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adenokarsinoma timus
dengan thymoma tipe AB.
Berdasarkan keterangan klinis, pemeriksaan penunjang radiologi, sitologi dan
histopatologi, maka disimpulkan kasus ini adalah suatu adenokarsinoma dari timus
dengan thymoma tipe AB. Untuk lebih memastikan diagnosis maka dapat diusulkan
untuk dilakukan pemeriksaan imunohstokimia CD5 dan CD70.
Kata kunci : Adenokarsinoma, Thymoma tipe AB, histopatologi
1
ADENOKARSINOMA DARI TIMUS DENGAN THYMOMA TIPE AB
LAPORAN SEBUAH KASUS
Abstrak
Tumor pada timus jarang sekali dijumpai, hanya sekitar kurang dari 1% dari seluruh
kanker pada orang dewasa. Angka insidennya 1-5 per 1000 penduduk per tahun.
Thymoma adalah tumor dari epitel timus disertai omponen limfosit non
neoplastik. Oleh WHO, thymoma diklasifikasikan menjadi tipe A, AB, B dan C.
Thymoma B lebih jauh lagi dibedakan menjadi B1, B2, dan B3.
Adenokarsinoma dari timus adalah karsinoma timus yang termasuk ke dalam
adenokarsinoma non papiler. Adenokarsinoma dari timus yang ditemukan bersamaan
dengan salah satu tipe thymoma disebut sebagai combined thymoma, sangat jarang
ditemukan.
Dilaporkan satu kasus adenokarsinoma dari timus dengan thymoma tipe AB
pada seorang laki-laki usia 51 tahun, ditinjau dari segi klinik, gambaran sitologi dan
histopatologi rutin.
Kasus adalah seorang laki-laki, 51 tahun, petani, suku Sasak, asal Lombok,
Nusa Tenggara Barat, dengan keluhan batuk, sesak nafas, dada terasa panas dan nyeri
sampai ke punggung yang timbul perlahan dan menetap, tanpa perbaikan. suara
pasien menjadi parau dan batuk setiap makan atau minum. Tidak dijumpai kelemahan
otot-otot mata. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan tumor di mediastinum
anterior kiri dengan dd/ thymoma dan thyroid intra thorakal. Bronkokoskopi
diagnostik menunjukkan suspek thymoma dengan dd/ ca paru. Pemeriksaan
Neurologi dan EMG menunjukkan myastenia gravis. Kadar CEA, T3, T4 dan TSH
dari darah adalah normal. Bagian THT menemukan paralisa nervus laryngeus.
Pemeriksaan sitologi dari hasil TTB dengan tuntunan CT Scan. menunjukkan adanya
karsinoma dari timus. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adenokarsinoma timus
dengan thymoma tipe AB.
Berdasarkan keterangan klinis, pemeriksaan penunjang radiologi, sitologi dan
histopatologi, maka disimpulkan kasus ini adalah suatu adenokarsinoma dari timus
dengan thymoma tipe AB. Untuk lebih memastikan diagnosis maka dapat diusulkan
untuk dilakukan pemeriksaan imunohstokimia CD5 dan CD70.
Kata kunci : Adenokarsinoma, Thymoma tipe AB, histopatologi
2
Pendahuluan
Tumor pada timus merupakan jenis tumor yang jarang sekali dijumpai, hanya
merupakan sekitar kurang dari 1% dari seluruh kanker pada orang dewasa dengan
angka insiden 1-5 per 1000 penduduk per tahun. Tumor pada timus dapat dibedakan
menjadi thymoma, karsinoma dari timus, tumor neuroendokrin, germ cell tumor,
tumor limfoid dan hematopoetik serta tumor mesenkim (WHO, 2004; Rosai, 2004).
Thymoma merupakan neoplasma yang berasal dari epitel timus disertai adanya
komponen limfosit non neoplastik. Oleh WHO, thymoma diklasifikasikan menjadi
tipe A, AB, B dan C. Thymoma B lebih jauh lagi dibedakan menjadi B1, B2, dan B3.
Thymoma jenis A, AB dan B bersifat jinak dengan potensi keganasan rendah sampai
sedang. Sedangkan thymoma tipe C disebut juga sebagai karsinoma dari timus.
Thymoma tipe AB merupakan neoplasma epitelial timus yang terdiri dari campuran
tipe A dan tipe B dengan proporsi yang sama banyak (WHO, 2004; Suster, 2006).
Adenokarsinoma dari timus adalah salah satu bentuk karsinoma dari timus
yang termasuk ke dalam adenokarsinoma non papiler. Adenokarsinoma dari timus
yang ditemukan bersamaan dengan salah satu tipe thymoma disebut sebagai combined
thymoma, dan hal ini merupakan kasus yang sangat jarang ditemukan (WHO, 2004).
Berikut ini dilaporkan satu kasus adenokarsinoma dari timus dengan thymoma
tipe AB pada seorang laki-laki usia 51 tahun, ditinjau dari segi klinik, gambaran
sitologi dan histopatologi rutin.
Kasus
Seorang laki-laki berusia 51 tahun, petani, suku Sasak, asal Lombok, Nusa
Tenggara Barat, datang ke RS Sanglah, dengan keluhan batuk, sesak nafas, dada
terasa panas dan nyeri sampai ke punggung. Keluhan ini dirasakansejak sekitar tiga
bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut timbul perlahan dan menetap,
tanpa perbaikan. Selain itu, pasien juga menderita suara parau dan setiap kali makan
dan minum, timbul batuk. Tidak dijumpai kelemahan otot-otot mata. Rangkaian
pemeriksaan penunjang menunjukkan kesan tumor di mediastinum anterior kiri
dengan dd/ thymoma dan thyroid intra thorakal, disertai kolaps paru kiri bawah dan
efusi pleura, kecenderungan massa di mediastinum anterior superior, suspek thymoma
dengan dd/ ca paru (bronkoskopi diagnostik), dan gabungan restriksi dan obstruksi
saluran nafas (spirometri) serta anemia ringan dan hipoalbuminemia (laboratorium,).
Hasil pemeriksaan Neurologi dan EMG menunjukkan adanya myastenia gravis.
3
Pemeriksan CEA dari darah adalah 3,44 (dalam batas normal). Kadar T3, T4 dan
TSH juga dalam batas normal. Hasil pemeriksaan di bagian THT menunjukkan
adanya paralisa pita suara tanpa hiperemia maupun edema (paralisa nervus
laryngeus).
Pasien dikonsulkan ke bagian Patologi Anatomi untuk menjalani pemeriksaan
sitologi dari hasil TTB dengan tuntunan CT Scan. Hasil pemeriksaan tersebut
menunjukkan adanya karsinoma dari timus. Pasien kemudian menjalani sternotomy
dengan diagnosis pra bedah : malignant thymoma. Pada saat itu, diambil sedikit
jaringan tumor dan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi swasta, kemudian
didiagnosis adenokarsinoma timus dengan thymoma tipe AB (M.2939.08).
Hasil pemeriksaan sitologi dari tindakan TTB dengan tuntunan CT scan
lanjutan menunjukkan sediaan apus terdiri kelompok-kelompok sel-sel epitelial
anaplastik berbentuk bulat oval, dengan N/C ratio meningkat, inti pleomorfik,
kromatin masih halus, sebagian anak inti prominen, kohesi buruk, dengan latar
belakang eritrosit dan sebaran limfosit matur. Sediaan apus tersebut kemudian
didiagnosis sebagai suatu karsinoma dari timus.
Gb. 1 Hasil pemeriksaan CT scan menunjukkan massatumor di mediastinum anterior kiri..
4
Pemeriksaan histopatologi dari biopsi pertama (jaringan tumor primer) pada
saat dilakukan sternotomy menunjukkan bangunan kelenjar dengan bentuk tak teratur
dilapisi sel-sel epitelial berinti pleomorfik, dengan kromatin vesikuler, sebagian anak
inti prominen, dengan lumen terisi bahan amorf basofilik. Sebagian sel-sel epitel
tersebut menunjukkan bahan musin intra sitoplasmik. Bentukan kelenjar tersebut
tampak invasif ke jaringan ikat dan lemak sekitarnya.
Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kedua (kelenjar timus) menunjukkan
gambaran jaringan timus dengan fokus-fokus agregat limfosit, sebagian masih
mennjukkan germinal center, tanpa gambaran badan Hassall, dipisah-pisahkan oleh
jaringan ikat longgar dan lemak matur. Pada bagian lain, jaringan juga menunjukkan
adanya sel-sel epitel berbentuk bulat oval, sebagian spindel, dengan inti bulat,
kromatin halus, di antara agregat limfosit.
Gb. 2 Pemeriksaan sitologi menunjukkan kelompok sel-sel epitel anaplastik denganlatar belakang eritrosit dan sebaran limfosit matur (A, B, C, D).
A B
C D
5
Secara keseluruhan, berdasarkan keterangan klinis, hasil pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan sitologi dan histopatologi, maka kasus ini disimpulkan sebagai
suatu adenokarsinoma dari timus dengan thymoma tipe AB.
Diskusi
Tumor pada timus merupakan salah satu jenis tumor yang jarang sekali
ditemukan, hanya merupakan sekitar 1% dari seluruh keganasan yang mengenai orang
dewasa dengan insiden sekitar 1-5 per seribu populasi. Di antara tumor yang timbul
pada timus, thymoma merupakan jenis tumor yang paling sering dijumpai. Thymoma
merupakan neoplasma epitel timus yang disertai dengan adanya limfosit non
neoplastik (WHO, 2004; Rosai, 2004) Sedangkan karsinoma dari timus merupakan
neoplasma epitel timus yang jelas menunjukkan gambaran sitologi ganas (Rosai,
Gb.3. Gambaran bangunan kelenjar tak teratur dilapisi sel epitel anaplastik, dan lumenterisi bahan amorf basofilik (A.B). Komponen epitelial neoplastik sebagian berbentukbulat oval, sebagian spindel disertai agregat limfosit pada jaringan dengan komposisiyang sama (C, D).
A B
DC
6
2004). Thymoma lebih banyak ditemukan di daerah mediastinum anterior atas.
Thymoma dan karsinoma dari timus terjadi pada rentang usia antara 7 sampai 89
tahun dengan puncak insiden antara usia 55 – 65 tahun, dalam hal ini tidak dijumpai
predileksi jenis kelamin tertentu (WHO, 2004). Santana, et al melaporkan 70%
thymoma ditemukan pada usia dekade lima dan enam. Sebagian kecil thymoma
dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda (Santana, et al, 2002). Data epidemiologi
ini sesuai dengan penderita pada kasus ini yang berusia 51 tahun.
Dua puluh sampai lima puluh persen thymoma bersifat asimptomatis. Gejala
yang timbul biasanya diakibatkan oleh penekanan massa tumor maupun invasi ke
struktur mediastinum terdekat seperti trakea, nervus laryngeal recurrent maupun
esofagus. Gejala yang sering dikeluhkan penderita adalah batuk berdahak, sesak
nafas, nyeri dada, suara serak sampai kesulitan menelan (Santana, et al, 2002). Pasien
pada kasus juga mengalami keluhan yang serupa yaitu batuk, sesak nafas, dan nyeri
dada.
Etiologi thymoma sampai saat ini masih belum sepenuhnya diketahui.
Beberapa laporan mencatat kasus thymoma pada pasien dengan sindroma MEN1
(multiple endocrine neoplasia 1). Laporan lain bahkan memperkirakan adanya
peranan virus Epstein-Barr pada neoplasma ini (WHO, 2004).
Klasifikasi thymoma dibuat berdasarkan gambaran histopatologi selnya. WHO
mengklasifikasikan thymoma menjadi tipe A (medullary-spindel-cell thymoma), tipe
AB (mixed thymoma), tipe B yang kemudian dibedakan menjadi B1 (lymphocyte-rich
thymoma, predominantly cortical thymoma atau organoid thymoma), B2 (cortical
thymoma), B3 (epithelial, atypical atau squamoid thymoma atau well differentiated
thymic carcinoma) dan tipe C (thymic carcinoma) (Sumiyama Y, Yoshida Y, 2004).
Secara makroskopis, thymoma yang khas memberikan gambaran makroskopis
berupa massa lobular padat berwarna kuning abu-abu, dipisahkan oleh septa-septa
jaringan ikat fibrus dan 80% tumor berkapsel. Thymoma berukuran besar bisa
mengandung degenerasi kistik, fokus nekrosis dan perdarahan (Rosai J, 2004).
Sedangkan karsinoma dari timus cenderung tidak menunjukkan adanya kapsel
maupun septa jaringan ikat fibrus seperti yang dijumpai pada thymoma. Pada irisan,
kosistensi tumor umumnya padat sampai keras dengan warna putih abu-abu. Sering
kali dijumpai adanya nekrosis dan perdarahan (Wick, M.R, 2004). Jaringan yang
diperiksa pada kasus ini menunjukkan gambaran makroskopis berupa potongan-
7
potongan jaringan tak teratur dengan konsistensi lunak dengan bagian-bagian yang
padat.
Thymoma di bawah mikroskop menunjukkan massa tumor yang terdiri dari
campuran antara sel-sel epitel neoplastik dengan limfosit non neoplastik dengan
proporsi yang bervariasi sesuai dengan tipenya. Sel-sel epitel tersebut berbentuk bulat
– poligonal, spindel ataupun oval dengan inti vesikuler, kromatin halus dan anak inti
yang inconspicuous. Limfosit di sekitarnya terdiri dari limfosit matur yang juga bisa
memberikan gambaran reaktif. Thymoma bisa mengandung gambaran diferensiasi
organoid yang berkaitan dengan beberapa sub tipe. Gambaran tersebut meliputi
perivascular spaces yang mengandung limfosit, bahan proteinaseous, eritrosit, foamy
macrophages, roset tanpa lumen sentral, bentukan kelenjar bahkan badan Hassall.
Gambaran khas lainnya adalah adanya kapsel jaringan ikat fibrus yang meliputi masa
tumor, susunan massa tumor yang lobular, dipisah-pisahkan oleh septa jaringan ikat
fibrus, dan vaskularisasi yang prominen. Dapat diumpai pula adanya bentukan
mikrokistik, pseudopapiler dan sklerosis luas (Rosai J, 2004).
Gambaran histopatologi yang dijumpai pada karsinoma dari timus adalah
masa tumor yang terdiri dari sel-sel epitel dengan tanda ganas disertai komponen
limfosit non neoplastik. Sel-sel epitel ganas pada karsinoma dari timus biasanya
menunjukkan gambaran yang tidak seganas karsinoma jenis lain (Riedel R.F,
Burfeind W.J, 2006).
Adenokarsinoma dari timus merupakan bagian dari thymic carcinoma yang
termasuk ke dalam kelompok adenokarsinoma non papiler. Gambaran histopatologi
dari neoplasma jenis ini adalah berupa proliferasi kelenjar yang dilapisi sel-sel kuboid
sampai kolumner yang tersusun selapis maupun berlapis. Sel-sel ini memiliki
sitoplasma eosinofilik ataupun jernih, berinti bulat sampai bulat oval, kromatin
nampak kasar dengan anak inti yang kecil dan prominent. Bisa juga dijumpai adanya
badan psamoma. Mitosis berkisar antara 1-7 per 10 lapangan pandang. Pada beberapa
kasus dilaporkan adanya komponen thymoma tipe A pada adenokarsinoma tipe papiler
(WHO, 2004). Shimosato dan Mukai pernah melaporkan adanya dua kasus thymoma
yang timbul bersamaan dengan adenokarsinoma berupa tumor dengan komponen
epitelial predominan dan di bagian lain menunjukkan pola pertumbuhan kelenjar
papiler dengan fokus kalsifikasi psamomatosa. Pada kasus lain mereka juga
menggambarkan thymoma dengan fokus pertumbuhan solid dan mikro papiler oleh
karena itu kedua gambaran kasus ini dikatakan sebagai combined predominantly
8
epithelial thymoma and papillary adenocarcinoma (Shimosato Y, Mukai K, 1997;
Wick, M.R, 2004). Pada kasus ini, pada biopsi pertama ditemukan gambaran
bangunan kelenjar dengan bentuk tak teratur, dilapisi sel-sel epitelial berinti
pleomorfik, dengan kromatin vesikuler, anak inti prominen, dengan lumen terisi
bahan amorf basofilik. Sebagian sel-sel epitel tersebut menunjukkan bahan musin
intra sitoplasmik. Bentukan kelenjar tersebut tampak invasif ke jaringan ikat dan
lemak sekitarnya. Gambaran histopatologis ini nampaknya sesuai untuk suatu
adenokarsinoma. Pada bagian biopsi kedua didapatkan gambaran jaringan timus yang
sudah mengalami involusi yang ditandai oleh penggantian parenkim timus oleh lemak
dan jaringan ikat. Di antaranya, tampak agregat limfosit yang sebagian masih
menunjukkan germinal center. Agregat limfosit terdiri dari limfosit matur dengan
komponen epitel di antaranya yang berbentuk bulat oval sampai spindel, berinti bulat,
kromatin halus, dengan anak inti inconspicuous. Proporsi komponen epitel dan
limfosit pada sediaan ini tampaknya sama, karena itu gambaran histopatologi ini
sesuai untuk thymoma tipe AB.
Pada satu literatur dilaporkan adanya karsinoma dari timus yang menunjukkan
gambaran thymoma tipe A. Hal ini diperkirakan oleh karena secara histogenesis
adenokarsinoma timus tersebut berasal dari transformasi ganas thymoma tipe A
(WHO, 2004). Namun sampai saat ini belum ditemukan literaur yang menyebutkan
maupun menjelaskan adanya adenokarsinoma yang timbul bersamaan dengan
thymoma tipe AB.
Pada pemeriksaan sitologi, karsinoma dari timus menunjukkan kriteria inti
yang borderline ganas dengan sel-sel menunjukkan kohesi buruk, bentuk bulat oval,
kromatin halus, dan anak inti yang kecil dan prominen. Namun diagnosis secara
morfologi saja tidaklah cukup, karena banyak neoplasma lain yang memberikan
gambaran sitologi yang serupa dengan karsinoma dari timus. Untuk itu pemeriksaan
histopatologi dari jaringan biopsi tumor sangat diperlukan (Geisinger K.R, 2005).
Hasil pemeriksaam sitologi pada kasus ini (yang dilakukan pra bedah) menunjukkan
gambaran kelompok-kelompok sel-sel epitelial anaplastik berbentuk bulat oval
dengan N/C ratio meningkat, inti pleomorfik, kromatin masih halus, anak inti
prominen, kohesi buruk dengan latar belakang eritrosit dan sebaran limfosit matur.
Hal ini sesuai dengan kriterria sitologi karsinoma dari timus, namun belum dapat
ditentukan tipe histologinya.
9
Thymoma sering kali berkaitan dengan sejumlah penyakit autoimun seperti
seperti gangguan neuromuskular, hematopoetik, dermatologi dan rematologi. Rosai J.
mengatakan sekitar 30-45% pasien thymoma mengalami myastenia gravis. Myastenia
gravis paling sering berhubungan dengan thymoma tipe AB, B2 serta B3. Pure red
cells aplasia juga merupakan salah satu komplikasi yang dapat ditemukan pada
thymoma tipe A, namun lebih jarang terjadi. Pada literatur disebutkan bahwa
myastenia gravis tidak ditemukan pada karsinoma dari timus (Rosai J. 2004; WHO,
2004). Hal ini tidak sesuai pada kasus, karena dari hasil konsultasi dengan bagian
Neurologi, ternyata penderita didiagnosis mengalami myastenia gravis.
Pengecatan imunohistokimia pada thymoma menunjukkan sel - sel epitel pada
thymoma reaktif terhadap keratin, EMA (epihelial embryogenic carcinoma) dan CEA
(carcinoembryogenic antigen). Petanda yang hanya dijumpai pada karsinoma dari
timus adalah CD5 dan CD70. CD5 merupakan reseptor molekul terhadap sinyal
pertumbuhan sel pada sel T yang terdapat pada sebagian besar karsinoma dari timus
namun tidak ditemukan pada thymoma maupun pada karsinoma yang bukan berasal
dari timus. CD70 merupakan bagian dari tumor necrotic factor yang berfungsi sebagai
mediator interaksi sel B dan limfosit T. Petanda ini hanya dijumpai pada karsinoma
dari timus, namun tidak pada thymoma. Satu literatur juga menyebutkan bahwa p53
terekspresi lebih kuat pada karsnoma dari timus dibandingkan dengan pada thymoma,
demikian pula halnya dengan bcl2 (Rosai, J, 2004).
Berdasarkan data klinis, penunjang radiologi dan neurologi serta berdasarkan
gambaran morfologi pada pemeriksaan sitologi dan histopatologi maka disimpulkan
kasus ini cenderung merupakan suatu adenokarsinoma dari timus dengan thymoma
tipe AB, dengan diagnosis diferensial suatu primer adenokarsinoma dari timus dengan
thymoma tipe AB dan metastase adenokarsinoma dari organ lain ke timus.
Oleh karena itu, untuk lebih memastikan apakah kasus ini merupakan suatu
karsinoma yang memang primer berasal dari timus ataukah merupakan suatu
metastase keganasan dari tempat lain maka dapat diusulkan untuk dilakukan
pemeriksaan imunohistokimia CD5 dan CD70.
10
Simpulan
Berdasarkan keterangan klinis, pemeriksaan penunjang radiologi, sitologi dan
histopatologi, maka disimpulkan kasus ini adalah suatu adenokarsinoma dari timus
dengan thymoma tipe AB. Untuk lebih memastikan diagnosis maka dapat diusulkan
untuk dilakukan pemeriksaan imunohstokimia CD5 dan CD70.
Daftar Pustaka
Geisinger, K.R. Mediastinum. In: Fine Needle Aspiration Cytology. Elsevier.
Philadelphia. 4th ed. 2005: 280-283.
Riedel R.F, Burfeind W.R, Thymoma : Benign Appearance, Malignant Potential. The
Oncologist. Vol 11. 2006: 887-894.
Rosai J. Mediastinum. In: Rosai and Ackermann’s Surgical Pathology. Mosby.
Edinburgh. Ninth ed. 2004:459-513.
Santana L, Givica A, Camacho C. Best Cases from AFI. Thymoma. Radiographic.Vol
22.2002
Shimosato Y, Mukai K, Tumor of the Mediastinum. In: Atlas of Tumor Pathology.
AFIP. Washington. 3rd ed. 1997.
Sumiyama Y, Yoshida Y. Thymoma. In: Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 10 No. 6.
2004: 321-323.
Suster S. Diagnosis of Thymoma. In:J.Clin.Pathol.2006;1238-1244.
Travis W.D, et al. Tumours of the Timus. In: Pathology and Genetics of Tumours of
the Lung, Pleura, Timus and Heart. WHO Classification of Tumours. IARCPress.
Lyon. 2004: 145-193.
Wick M.R. The Mediastinum. In: Sterberg’s Diagnostic Surgical Pathology.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 4th ed. 2004: 1253-1351.
11