NAMA : UMUR :

HASIL : NO. CM : TANGGAL PEMERIKSAN : DIAGNOSIS :

TES TOKEN = TES KEPING 6

Tes token terdiri dari 20 keping yang berbentuk persegi dan lingkaran, berukuran

besar dan kecil dengan 5 jenis warna dalam susunan tetap , yaitu sebagai berikut :

Lingkaran besar : merah-biru-kuning-putih-hijau

Persegi besar : biru-merah-putih-hijau-kuning

Lingkaran kecil : putih-biru-kuning-merah-hijau

Persegi kecil : kuning-hijau-merah-biru-putih

Bagian I Semua Keping Terpasang 1. Sentuh sebuah lingkaran 2. Sentuh sebuah persegi 3. Sentuh sebuah keping kuning 4. Sentuh sebuah keping merah 5. Sentuh sebuah keping hitam 6. Sentuh sebuah keping hijau 7. Sentuh sebuah keping putih

Bagian II semua keping kecil dsingkirkan 8. Sentuh persegi kuning 9. Sentuh lingkaran hitam 10. Sentuh persegi putih

Bagian III Semua Keping Kecil Ditaruh di tempat semula 11. Sentuh lingkaran kecil putih 12. Sentuh lingkaran kecil hijau 13. Sentuh persegi besar kuning 14. Sentuh persegi besar hijau 15. Sentuh persegi kecil hitam Bagian IV Semua Keping Kecil Disingkirkan 16. Sentuh lingkaran merah dan persegi hijau 17. Sentuh persegi kuning dan persegi hitam 18. Sentuh persegi putih dan lingkaran hijau 19. Sentuh lingkaran merah dan lingkaran putih

Bagian V Semua Keping Kecil Ditaruh Di Tempat Semula

1. Sentuh lingkaran besar putih dan persegi kecil hijau

2. Sentuh lingkaran kecil hitam dan persegi besar kuning

3. Sentuh persegi besar hijau dan persegi besar merah

4. Sentuh persegi besar putih dan lingkaran kecil hijau

Bagian VI Semua keping Kecil disingkirkan

5. Taruh lingkaran merah diatas persegi hijau

6. Sentuh lingkaran hijau dengan persegi merah

7. Sentuh lingkaran hitam dan persegi hijau8. Sentuh lingkaran hitam dan persegi

kuning9. Jauhkan persegi hijau dan persegi kuning10. Bila terdapat lingkaran biru sentuh

persegi merah11. Taruh persegi hijau disebelah lingkaran

merah12. Sentuh semua persegi prlahan lahan dan

semua lingkaran cepat epat13. Taruh lingkaran merah diantarapersegi

hijau14. Sentuh semua lingkaran , kecuali hijau15. Sentuh lingkaran merah…….bukan

pesegi putih16. Sebagai ganti persegi putih , sentuh

lingkaran kuning17. Disamping menyentuh lingkaran kuning,

sentuh juga lingkaran hitam.

TOTAL NILAI : Ganguan RESEFTIF :

Penilaian

36-29 : tidak ada afasia28-25 : afasia ringan24-17 : afasia sedang16-9 : afasia berat8-0 : afasia sangat berat

Bila penderita membuat kesalahan maka nilai ) ( nol ) Bila penderita dapat melakukan tugas maka nilai 1 (satu) Bila penderita bisa mengulangi tugas ( perintahnya diulang ) dibri

nilai ½ ( setengah )

Penilaian ini hanya pada bagian pertama sampai kelimaAkan tetapi pada bagian ke enam dinilai 0 (nol)