1

Terapi CairanKristaloid vs Koloid

Bambang Widjojo S

2

Banyak debat mempertentangkan Colloids or Crystalloids ?

• Sebelum beranjak lebih jauh, mari kita fahami dulu– apakah crystalloids itu

– apakah colloids itu

• Dalam banyak perdebatan, orang bicara crystalloids sebagai satu nama generik untuk larutan elektrolit, dan bicara colloids dengan mencampur adukkan semua larutan bahan bermolekul besar yang memiliki daya onkotik

3

Colloids or Crystalloids?

• Colloids itu banyak macamnya :– Albumin 5%, 20%, 25%– Plasma Substitutes

• HES

• Gelatin

• Dextran

• Sifat masing-masing jauh berbeda

4

Colloids or Crystalloids?

• Crystalloids itu banyak macamnya :– NaCl 0.9%, NaCl 5%, NaCl 7.5%– Ringer Laktat / Asetat

• Sifat masing-masing jauh berbeda

5

Crystalloids• Larutan elektrolit terutama Natrium Chloride

dengan variasi sedikit K, Ca, Mg dan variasi kecil Laktat atau Asetat sebagai pengganti Chloride

• Penentu khasiatnya adalah jumlah Natrium.– Na+ 130-150 mEq memberi replacement isotonic,

equal volume IVF• setelah 30 menit mulai merembes keluar ke ISF

– Na+ diatas 450 mEq memberi replacement hypertonic, menarik cairan ISF masuk ke IVF : hyper-volume IVF

• setelah 30-60 menit mulai merembes keluar ke ISF

6

IVF5% ISF 15% ICF 40%

Infusi crystalloids ke IVF akan merembes keluar ke ISFCrystalloids paling sesuai untuk combined deficit IVF + ISF

7

12

Diare, muntaber

1. Interstitial sign : 1. mata cowong, 2. turgor turun, 3. mucosa kering

2. Plasma sign :1. Perfusi lambat2. Nadi naik3. Tekanan darah turun

IVF ISF

8

12

Diare, muntaber, peritonitis

1. Infus cepat untuk mengisi kembali IVF2. Infus lambat untuk mengisi kembali ISF3. (memberikan juga cairan maintenance)4. Crystalloids adalah cairan yang paling tepat untuk

mengisi deficit IVF + ISF

1 2

IVF ISF

9

Colloids

• Larutan bahan bermolekul besar dan memiliki kemampuan “oncotic” – menahan molekul air sehingga memiliki

“volume retention”– beredar lama dalam IVF sampai di-ekskresi

atau di-metabolisir

10

Colloids

• Colloids alamiah : Albumin• Colloids sintetik :

– Dextran– Gelatin dan derivatnya– Hydroxy-Ethyl Starch (HES)

• Sifat-sifat pembeda :– half-life– distribution volume– IVF retention period– excretion rate and route

11

1

Perdarahan Awal

1. Kehilangan IVF- Perfusi lambat- Nadi naik- Tekanan darah turun

- Colloids adalah cairan pengisi yang paling tepat untuk IVF

IVF ISF

12

21

Perdarahan Lanjut

1. Kehilangan IVF- Perfusi lambat- Nadi naik- Tekanan darah turun

2. Dicoba diisi oleh ISF (transcapillary refill)3. Colloids dapat mengisi IVF tetapi tidak mengisi ISF4. Kombinasi colloids dan crystalloids mengisi IVF + ISF5. Crystalloids jumlah besar dapat mengisi IVF + ISF

IVF ISF

13

Colloids or Crystalloids? In which case ?

• Hemorrhage or Hemorrhagic shock ?– Recent Hemorrhagic Shock or Neglected

Hemorrhagic Shock ?– Simple hemorrhage or blunt trauma?

• ECF deficit or Hypovolemic shock ?– Gastroenteritis ?– Dengue Shock Syndrome ?– Burn ?– Toxic shock syndrome ?

14

Pasien berdarah|

baringkan dalam posisi shockpasang 2 infus jarum besar

ambil sample darah u/ cari donorperkirakan volume yang hilang

|infus RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKMnadi < 100 T-sist > 100

|Lambatkan infus

Perfusi jelek, nadi >100, T-sist <100

|tambah RL lagi

sampai 2-4 x vol. perdarahan

15

21

Crystalloids untuk Perdarahan

1. Infusi cepat mengembalikan IVF

2. Setelah IVF stabil, diteruskan untuk mengembalikan ISF

3. Volume yang diperlukan jadi 2-4x kehilangan IVF

12

IVF ISF

16

Perdarahan = kehilangan volume H2O, Hb, albumin, Natrium

H2O

Natrium

Albumin

Eritrosit /Hb

Darah PS RL Dext 5%RL+Alb

17

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Bleeds1000

Bleeds2000

Hb 14

Hb 10

Hb 7

NORMOvolemia+ANEMIA

18

How much RL can be given?

• Until patient shows– perfusion is warm, dry, pink– Slowing pulse rate (ideally < 100)– Increasing BP (ideally > 100)

• What about pulmonary edema ?

19

20

21

FiO2 100%pO2 70pCO2 28pH 7.15BE -10

22

Phydrostatic

Poncotic

InterstitialEDEMA

NORMAL

5-10 mmHg

24 mmHg

IVF ISFISF

80% by albumin

23

Albumin 4.5 3.0 2.75 2.5 gm/dlP-oncotic 24 20 19 13 mmHg

Virgillio RW et al. Surgery 85:129-139

P-hydrostatic 5-10 mmHg

P-oncotic HES 6% = 29 mmHg

Will prevent thedevelopment ofIntersitial edema

24

Keuntungan Plasma Substitute

• Mengisi IVF lebih cepat dari pada RL – Shock time jadi singkat

• Tetap tinggal di IVF lebih lama dp RL– Tidak terjadi intersitial edema

• Mempertahankan tekanan oncotic– Tidak terjadi intersitial edema

25

RLRL

RLRLPS

PS

PS

PS

PS

RL RL

normal circulation

26

Apa saja yang punya kemampuan “oncotic”?

• Albumin, alamiah, mahal

• Plasma donor, alamiah, bahaya penyakit

• HES, sintetik, lebih murah, aman penyakit– dosis terbatas

27

HES

HESNa

Cl

H2O

H2O

28

JENIS T-1/2 IVF ISF

HES > 24 jam 100% 0%

Dextran-70 12 jam 90-100% 10-0%

Dextran-40 6-12 jam 80% 20%

Gelatine 4 jam 50% 50%

Isbister, 1980

29

31

Recommended Maximal Dose

– HES : 20 ml/kg/day 6% solution or 1.2 gm/kg/day• Equal to1500 ml / day for 70 kg patient.• Disturbance to F VIII and F von Willebrandt occurs more

often with high molecular HES (450) and DS > 0.5

– Dextran : 1.5 gm/kg/day• Disturbance to F VIII, F von Willebrandt and thrombocyte

– Gelatin : 1 liter prolongs Bleeding Time 1.7x • Disturbance to F von Willebrandt and thrombocyte

aggregation

Influence of Different Colloid Solutions on Coagulation Status in Patients Undergoing Cardiac Surgery. J.Boldt. Annals of Cardiac Anesthesia. 2002; 5:166-171

33

6997 ICU patients were randomized to|

3497 albumin 4% 3500 saline | |

726 deaths 729 deathsoutcome in 28 days

34

35

36

37