2.2.1.2 Teori EquilibriumTeori ekuilbrium banyak dipakai pada bidang teknik. Teori ekuilibrium di bidang teknik ini menyatakan bahwa obyek diberikan gaya tambahan yang berlebihan maka objek tersebut akan berpindah ke posisi yang berbed. Namun jika ada sesuatu yang dikenakan sesuatu kekuatan namun tetap di posisi yang sama atau gaya tidak meberikan pengaruh apa-apa, maka dapat dikatakan bahwa gaya-gaya yang diberikan itu seimbang atau equlibrium. Dari perspektif ini, gigi-gigi jelas berada dalam suatu kesetimbangan atau ekulibrium, karena gigi selalu mendapatkan gaya yang bervariasi tetapi tidak berpindah posisi pada keadaan normal. Bahkan ketika gigi bergerak, gerakannya sangat lambat, sehingga ekuilibrium statik dapat dianggap ada secara instan setiap saat.Efektivitas pengobatan ortodonti itu sendiri merupakan suatu hal yang secara tidak langsung membuat pertumbuhan gigi normal berada dalam kesetimbangan. Gigi biasanya mendapat gaya dari kegiatan mengunyah, menelan dan berbicara tetapi tidak akan terjadi pergeseran (movement). Tetapi jika gigi terkena suatu gaya yang terus-menerus pada pemakaian alat ortodontik, maka akan bergerak. Dilihat dari sudut pandang bidang teknik, gaya yang diberikan oleh pemakaian ortodontik telah mengubah keseimbangan sebelumnya, sehingga menyebabkan perpindahan atau pergerakkan gigi.Pertimbangan teori keseimbangan ini juga berlaku untuk tulang skeletal, termasuk kerangka pada wajah. Perubahan skeletal terjadi sepanjang waktu sebagai respon fungsional dan semakin besar di bawah situasi eksperimental yang tidak biasa. Proses pembentukan tulang dimana tempat otot menempel pada tulang tersebut terutama dipengaruhi oleh otot dan lokasi. Pembentukan mandibula, karena sebagian besar ditentukan oleh bentuk proses fungsional, sangat rentan terhadap perubahan. Kepadatan tulang wajah, seperti tulang skeletal secara keseluruhan, meningkat ketika pekerjaan berat dilakukan tanpa adanya pengurangan.

2.1.2.1 Efek Ekuilibrium pada GigiEfek keseimbangan pada gigi dapat dimengerti dengan mengamati pengaruh dari berbagai jenis tekanan. Hal yang harus diperhatikan disini adalah durasi dari suatu gaya jauh lebih berpengaruh daripada besar gaya itu sendiri.Hal tersebut diperjelas dengan pemeriksaan respon terhadap gaya mastikasi. Ketika gaya pengunyahan yang berat diterapkan terhadap gigi, cairan ligamen periodontal berperan sebagai shock absorder, menstabilkan kembali posisi gigi. Jika gaya berat dipertahankan selama lebih dari beberapa detik, semakin muncul rasa sakit parah yang membuat kita berhenti mengunyah. Jenis gaya intermiten berat tidak berdampak pada posisi jangka panjang dari gigi. Sejumlah respon patologis yang berat pada gigi mungkin terjadi, termasuk mobilitas meningkat dan nyeri, tapi selama periodontal masih ada, gaya-gaya dari oklusi jarang berkepanjangan untuk membuat gigi berpindah ke posisi lain.Pipi, bibir, dan lidah juga memberikan gaya cukup besar dalam mempengaruhi ekuilibrium. Gaya yang terjadi disini lebih ringan daripada gaya yang dihasilkan dari proses mastikasi, tetapi juga berlangsung jauh dalam jangka waktu yang cukup lama. Eksperimen menunjukan bahwa gaya yang sangat berat dalam jangka waktu yang lama pula dapat mudah merubah posisi gigi. Ambang durasi tampak antara 4 sampai 8 jam pada manusia, dengan 6 jam sebagai perkiraan terbaik.Sebagai contoh, jika terjadi luka pada jaringan lunak bibir yang mengakibatkan bibir menjadi mengkerut (scarring) dan contracture, maka gigi insisif di sekitarnya ini akan akan terdorong ke arah lingual. Jika gaya menahan dari bibir atau pipi dihilangkan, gigi bergeser ke arah luar sebagai respon terhadap tekanan dari lidah. Tekanan dari lidah, baik dari pembesaran lidah dari tumor atau sumber lain atau karena postur yang telah berubah, akan mengakibatkan perpindahan gigi ke arah labial meskipun bibir dan pipi yang lengkap, karena keseimbangan diubah.

Gambar 35. Scarring atau pengerutan pada ujung mulut pada anak-anak. Terjadi sensasi terbakar akibat kebiasaan menggigit kawat eletrical.Dari teori ekuilibrium, diharapkan distorsi dalam bentuk lengkuh gigi pada daerah luka. Terjadi setelah cedera ini

Gambar 36. Akibat dari perubahan tekanan bibir dan lidah pada gigi geligi. Tekanan ringan yang spontan dari jaringan lunak dapat merubah posisi gigi. A. Kehilangan ukuran pipi yang besar karena infeksi tropical. Perhatikan gigi kiring keluar karena kehilangan tekanan dari otot pipi. B. Setelah tstroke paralytic, lidah pasien berada di gigi posterior mandibula. Sebelum stroke, oklusinya normal. Pada pasien ini, gigi miring keluar karena peningkatan dari tekanan lidah

Pengamatan dr beberapa observasi menjelaskan bahwa gaya-gaya mastikasi didukung oleh bibir, pipi, lidah saat istirahat merupakan penentu penting dari posisi gigi. Walaupun terlihat tidak mungkin, durasi pendek selama tekanan dibuat ketika lidah dan bibir berkontak dengan gigi pada saat menelan atau berbicara memiliki akibat pada posisi gigi. Gaya-gaya mastikasi yang muncul, besaran tekanan akan menjadi besar cukup untuk memindahkan gigi, tetapi durasi yang tidak memadai.

Gambar 36.Tabel Perbandingan gaya yang terjadi dengan durasi akibat pengaruh ekilibrium

Pengaruh lain yang memungkinan kontribusi dalam ekuilibrium adalah gaya dari luar, dimana berbagai kebiasaan dan penggunaan ortodontik. Sebagai contoh, suatu alat ortodontik yang menciptakan gaya ringan dalam lengkung gigi dapat digunakan untuk menciptakan ruang yang cukup untuk pergerakan gigi. Setelah sejumlah ekspansi lengkung gigi, pipi dan tekanan bibir mulai meningkat. Ketika sudah tidak ada gaya yang diberikan namun alat tersebut masih berada pada tempatnya maka bisa dikatakan sevafai retainer untuk mempertahankan posisi gigi yang beruba. Ketika alat ortodonti dilepaskan, ekuilibrium tidak akan seimbang lagi, dan gigi akan bergerak ke lingual sampai posisi baru keseimbangan dicapai.Apakah jika suatu kebiasaan dapat merubah posisi gigi seperti pemakaian ortodonsi telah menjadi subyek kontroversi sejak AD setidaknya abad pertama, ketika celcus merekomendasikan bahwa seorang anak dengan crooked tooth diinstruksikan untuk menekan jari pada gigi untuk memindahkannya ke posisi yang tepat. Dari pemahaman kita mengenai ekuilibrium, kita berharap bahwa konsep ini dapat bekerja, jika anak terus menekan jarinya terhadap gigi selama 6 jam atau lebih per hari.Alasan yang sama dapat diterapkan pada kebiasaan lain: jika kebiasaan seperti tekanan atau gaya dari menghisap jempol terhadap gigi selama lebih dari ambang durasi (6 jam atau lebih per hari), tentu bisa menggerakkan gigi dan mungkin mempengaruhi arah pertumbuhan rahang. Di sisi lain, jika kebiasaan itu memiliki durasi lebih pendek maka tidak akan terjadi atau sedikit terjadi efek atau pengaruh, tak peduli betapa berat tekanan. Apakah suatu pola perilaku sangat penting atau tidak penting, bawaan dari lahir atau sudah terpelajari, pengaruhnya terhadap posisi gigi ditentukan bukan oleh gaya yang berlaku pada gigi tetapi oleh berapa lama gaya tersebut berkelanjutan.

Gambar 37. Lidah yang besar, pada pasien yang memiliki riwayat defisiensi thyroid, menyebabkan prognasi mandibula karena tekanan lidah yang besar mendorong mandibula ke anterior

Konsep ini juga akan menjadi lebih mudah untuk dipahami bagaimana memainkan alat musik mungkin berkaitan dengan perkembangan sebuah maloklusi. Di masa lalu, banyak klinikan menduga bahwa memainkan instrument kayu dapat mempengaruhi posisi gigi anterior, dan beberapa telah ditentukan instrumen sebagai bagian dari terapi ortodontik. Bermain klarinet, misalnya, dapat menyebabkan overjet meningkat karena cara buluh diletakkan di antara gigi incisors, dan instrumen ini dapat dianggap penyebab potensial dari maloklusi Kelas II dan alat terapi untuk perawatan maloklusi Kelas III. Alat musik seperti biola memerlukan postur kepala dan rahang tertentu yang berefek pada gaya antara lidah dengan bibir atau pipi dan bisa menghasilkan keasimetrisan bentuk lengkung rahang. Meskipun diharapkan tipe dari efek perpindahan gigi tampak pada musisi professional, efek ini sedikit atau tidak ditemukan pada kebanyakan anak. Hal lain yang berpengaruh pada ekuilibrium gigi adalah serat-serat ligament periodontal. Kita semua memahami bahwa jika terjadi kehilangan gigi maka ruang yang ada akan menyempit dikarenakan gaya yang dihasilkan dari serat transeptal pada gingival. Serat gingival yang sama akan merenggang secara elastic selama perawatan orthodonti untuk menarik gigi ke posisi semula.Jaringan serat gingival yang sama membentang elastis selama perawatan ortodontik dan cenderung menarik gigi kembali ke posisi semula mereka. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa setelah perawatan ortodonti, baik untuk menghilangkan gaya dengan insisi gingiva yaitu untuk menghilangkan serat transseptal, sehingga memungkinkan mereka untuk membuat gigi pada lengkung yang benar. Dengan tidak adanya ruang oleh karena ekstraksi atau pergerakan gigi akibat ortodonti, bagaimanapun, jaringan serat gingiva tampaknya memiliki efek minimal pada keseimbangan gigi.Ligamentum periodontal juga berperan dalam ekuilibrium gigi, hal ini berkaitan dengan erupsi gigi dimana dikatakan bahwa energi yang diperlukan untuk erupsi gigi dihasilkan dari dalam ligament periodontal. Energi ini cukup besar untuk memindahkan gigi. Proses metabolism dapat menghasilkan gaya sebagai active stabilization bagi gigi yang secara langsung berkontribusi pada kondisi ekuilibriumGaya erupsi juga dipertimbangkan memiliki andil yang besar pada kondisi ekuilibrium. Hal yang harus diperhatikan tidak hanya mengenail bidang anteroposterior dan transversal saja tapi juga secara vertical, berhubungan dengan seberapa banyak gigi yang erupsi. Posisi vertical dari gigi ditentukan dengan keseimbangan antara gaya erupsi dengan gaya yang melawannya, gaya mastikasi merupakan gaya yang melawan laju erupsi namun, gaya dari peletakkan lidah diantara gigi merupakan gaya yang lebih penting dalam keseimbangan horizontal.

Efek ekuilibrium pada ukuran dan bentuk rahangRahang, terutama rahang bawah, terdiri dari inti tulang yang proses fungsionalnya yang melekat. Proses fungsional tulang akan diubah jika fungsi ini hilang atau berubah. Sebagai contoh, tulang dari proses alveolar ada hanya untuk mendukung gigi. Jika gigi gagal untuk erupsi, tulang alveolar tidak akan pernah terbentuk pada daerah itu, dan jika gigi diekstraksi, alveolus terebsorbsi sampai akhirnya benar-benar atrophies. Ketika salah satu dari gigi diekstraksi, yang lainnya biasanya mulai kembali erupsi lagi, dan bahkan saat tulang meresorpsi dalam satu rahang di mana gigi hilang, tulang alveolar baru terbentuk sebagai erupsi gigi. Posisi gigi menentukan bentuk alveolar ridge.Hal yang sama juga berlaku pada proses muskular: lokasi perlekatan otot lebih penting dalam menentukan bentuk tulang dari beban mekanis atau derajat aktivitas. Pertumbuhan otot, bagaimanapun, menentukan posisi perlekatan otot, dan pertumbuhan otot dapat menghasilkan perubahan bentuk rahang, terutama pada proses koronoideus sudut rahang bawah.Jika proses condylar mandibula dapat dianggap proses fungsional berfungsi untuk mengartikulasikan mandibula dengan sisa kerangka wajah, mengubah posisi mandibula mungkin mengubah pertumbuhan mandibula. Ide mengenaimengubah posisi mandibula ke depan dan belakang akan mengubah pertumbuhan. Hal ini telah telah diterima, ditolak, dan sudah kembali diterima selama abad terakhir. Jelas, teori ini memiliki implikasi penting bagi etiologi maloklusi. Misalnya, jika seorang anak posisi mandibula maju ke arah depan pada saat penutupan karena gangguan gigi incisor atau karena lidahnya besar, apakah hal ini akan merangsang mandibula untuk tumbuh lebih besar dan akhirnya menghasilkan maloklusi kelas III? Apakah memungkinkan pada seorang anak muda untuk tidur tengkurap, sehingga berat kepala beristirahat pada dagu, menyebabkan keterbelakangan mandibula dan maloklusi Kelas II?Pengaruh dari durasi gaya tidak sejelas untuk efek ekuilibrium pada rahang seperti untuk gigi. Bagaimanapun prinsip yang sama berlaku: besarnya gaya kurang penting dibandingkan durasinya. Memposisikan rahang ke depan ketika gigi oklusi dan pada saat mandibula pada posisi istirahat tidak akan terjadi protrusi. Kita harapkan tidak ada efek pada proses fungsional dari kekuatan intermiten berulang karena total durasi pendek, dan proses condylar tampaknya menanggapi sesuai dengan prinsip ini. Baik bukti eksperimental maupun klinis menunjukkan bahwa pertumbuhan mandibula berbeda karena terdapat gangguan oklusal.Jika mandibula selalu dalam keadaan protrusi, mungkin terjadi karena lidah berukuran besar, ambang durasi bisa dilampaui, dan efek pertumbuhan dapat diamati. Pada pemeriksaan klinis, orang yang tampaknya memiliki lidah yang besar hampir selalu memiliki mandibula yang berkembang baik, tetapi sangat sulit untuk menetapkan ukuran lidah. Hanya dalam kasus yang ekstrim, seperti pasien dengan defisiensi tiroid awal-awal mungkin cukup yakin bahwa lidah diperbesar memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan berlebihan dari rahang bawah. Ini tidak mungkin menjadi penyebab utama prognathism mandibula.

Gambar 38 A.B Hubungan oklusi pada anak-anak yang memiliki kebiasaan menghisap jari. Perhatikan peningkatan overjet dan perubahan posisi dari gigi-geligi maxilla. C. Gambaran cephalometric pada anak yang memiliki kebiasaan menghisap jari (merah) dan normal (hitam)

Diyakini secara luas di era Edward Angle bahwa tekanan terhadap rahang bawah dari berbagai kebiasaan, terutama tidur pada perut, mengganggu pertumbuhan dan menyebabkan maloklusi Kelas II. Sedikit atau tidak ada bukti yang mendukung anggapan ini. Pertumbuhan jaringan lunak matriks yang memposisikan mandibula ke arah depan dan menciptakan ruang antara kondilus dan fosa temporal adalah mekanisme normal dengan pertumbuhan yang terjadi. Penghambatan pertumbuhan mandibula oleh tekanan bukan merupakan fitur dari perkembangan normal dan jauh lebih sulit untuk dicapai.Dari perspektif teori ekuilibrium, kita dapat menyimpulkan bahwa tekanan intermiten atau gaya memiliki efek sedikit dalam posisi gigi atau ukuran dan bentuk rahang. Kepadatan tulang alveolar dan seluruh wilayah basal rahang berbeda sebagai fungsi dari kekuatan pengunyah, tetapi bentuknya tidak. Gaya mastikasi atau tekanan jaringan lunak pada saat menelan dan berbicara memiliki pengaruh besar pada posisi gigi.Pengaruh ekuilibrium utama untuk gigi harus menjadi tekanan yang ringan namun tahan lama dari lidah, bibir, dan pipi pada posisi istirahat. Di samping itu, efek signifikan ekuilibrium signifikan sangat diharapkan dari adanya elastisitas serat gingiva dan dari aktivitas metabolik dalam ligamen periodontal. Pengaruh keseimbangan ini akan mempengaruhi keseimbangan vertikal seperti pada posisi horisontal gigi dan dapat memiliki efek besar pada bagaimana erupsi terjadi, seperti halnya dimana gigi diposisikan dalam lengkung gigi. Kesetimbang yang mempengaruhi rahang harus mengubah posisi yang mempengaruhi proses fungsional, termasuk proses condylar.Dalam sisa bagian ini, pola fungsional dan kebiasaan yang mungkin menghasilkan maloklusi diperiksa sebagai agen etiologi potensial dari perspektif teori keseimbangan.