tema stain
DESCRIPTION
kuisoner stainTRANSCRIPT
KELOMPOK 4
Tema : Stain dan Gingivitis pada Perokok
Judul :
Gambaran Pengetahuan Kebersihan Gigi dan Mulut, Stain Gigi, dan Keradangan
Gusi pada Perokok di Desa Tamanharjo Kecamatan Singosari Kabupaten Malang.
Kuisoner :
FORMAT KUESIONER UNTUK DESA TAMANHARJO
KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
Nama (inisial) :
Umur :
Tanggal :
Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling dianggap benar !
1. Berapa batang rokok yang anda konsumsi dalam sehari ?
a. 1 - 3 kali
b. 3 – 4 kali
c. Lebih dari 5 kali
2. Berapa lama anda merokok ?
a. Usia < 17 tahun
b. 17 -25 tahun
c. Lebih dari 25 tahun
3. Apa yang anda lakukan setelah merokok ?
a. Menggosok gigi
b. Berkumur-kumur
c. Dibiarkan saja
4. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ?
a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
5. Apakah anda mengalami iritasi gusi selama mengkonsumsi rokok ?
a. Iya
b. tidak
6. Apakah terjadi perubahan warna pada gigi selama anda mengkonsumsi
rokok (Pengamatan langsung)
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah anda mengetahui bahwa semua jenis rokok dapat menyebabkan
perubahan warna pada gigi ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Apakah anda tahu selama merokok bahwa perubahan warna pada gigi
susah dihilangkan ?
a. Tahu
b. Tidak tau
9. Apakah anda tahu bahwa rokok dapat berpengaruh pada kesehatan gigi
dan mulut ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
10. Apakah anda mengetahui jumlah rokok yang dikonsumsi dapat
mempengaruhi proses cepat lambatnya perubahan warna gigi ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
11. Apakah ketika menyikat gigi terjadi perdarahan pada gusi ?
a. Iya
b. Tidak pernah
12. Apakah anda pernah merasakan nyeri pada gusi ?
a. Iya
b. Tidak pernah
13. Apakah terjadi perubahan warna pada gusi selama anda mengkonsumsi
rokok (Pengamatan langsung)
a. Iya
b. Tidak pernah
14. Apakah anda merasakan perubahan bau mulut selama mengkonsumsi
rokok ?
a. Iya
b. Tidak pernah
15. Apakah pernah terjadi pembengkakan pada gusi selama anda
mengkonsumsi rokok?
a. Iya
b. Tidak pernah
*Pengukuran Skor
Sangat Baik : 3
Baik : 2
Buruk : 1