TEKNIK PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

1. Anestesi Permukaan (Topikal)

Anestesi permukaan yang efektif dapat dicapai dengan jalan mendinginkan kulit sampai 40C. Jika menggunakan es batu, sprai etil klorid atau kantung karbon dioksida, maka pendinginan tersebut tidak akan menimbulkan rasa sakit, bahkan dapat digunakan sebelum dilakukan injeksi maupun grafting kulit.

Ahli anestesi pediatri dapat menggunakan anestesi topikal di hidung dan nasofaring sebelum pemasangan nasotrakeal tube, di faring untuk mengurangi respon terhadap oral airway, atau di laring dan trakea sebelum pemasangan endotrakeal tube atau bronkoskopi. Yang perlu diperhatikan yaitu pemilihan agen yang akan digunakan. Lidokain sprai 4% atau jelli lidokain 5% yang menjadi pilihan karena relatif aman, efektif dan bersifat bakteriostatik. Dosis yang tepat untuk lidokain yaitu 5 mg/kg atau 0,125 ml/kg dalam larutan 4%.

Anestesi topikal sangat membantu dalam bronkoskopi diagnostik atau operatif. Guna keperluan tersebut, agen dapat diberikan melalui sprai tangan, jet sprai, suntik atau perforated kanula atau plester. Jika dimungkinkan, gunakan volume sesuai dengan kebutuhan. Sayangnya, beberapa atomizer yang ada di pasaran memudahkan terjadinya overdosis. Karena besarnya volume atomizer yang dihasilkan juga bergantung posisi penyemprotannya, maka sebaiknya dicoba terlebih dahulu sampai diperoleh posisi yang tepat.

Seperti halnya orang dewasa, respon anak terhadap anestesi lokal bergantung pada metoda dan kecepatan pemberiannya, daerah anatomisnya, keasaman jaringan, dan penggunaan vasokonstriktor atau torniket.

Anestes topikal juga berguna dalam prosedur sistoskopik. Jelli dapat diberikan di uretra sehingga memungkinkan ahli anestesimenggunakan anestesi supplemental yang sangat ringan. Penggunaan lain anestesi topikal meliputi pengangkatan korpus alineum dari mata (propakain 0,5%) dan membuka hidung yang tersumbat (kokain 4%).

2. Anestesi Infiltrasi

Anestesi infiltrat adalah anestesi yang bertujuan untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan di anestesi sehingga menyebabkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pencabutan gigi)

Anestesi ini sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas maupun rahang bawah. Mudah dikerjakan dan efektif. Daya penetrasi anestesi infiltrat pada anak-anak cukup dalam karena komposisi tulang dan jaringan belum begitu kompak.

3. Anestesi Blok :

a. Anestesi Spinal

Anestesi spinal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik local kedalam ruang subarachnoid, anestesi spinal disebut juga sebagai analgesia atau blok spinal intradural atau blok intratekal.

Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat, dosis yang di gunakan, efek fasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intra abdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.

INDIKASI

Tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopiurologi, bedah rektum, perbaikan faktur tulang panggul, bedah obstetrik, dan bedah anak.Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi di tidurkan dengan anestesi.

KONTRA INDIKASI

Kontra indikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat di lakukan punksi lumbal, bakterimia, hipovolemiaberat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relative meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan pre-opresigolongan AINS (anti inflamasi non steroid seperti aspirin, novalgin, paracetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, dan a resistent surgeon.

PERSIAPAN PASIEN

Pasien diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontra indikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya skoliosis atau skiposis.Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematocrit. Massa protrombin (PT) dan massa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila di duga terdapat gangguan pembekuan darah.

Kunjungan preoperasi dapat menenangkan pasien. Dapat dipertimbangkan pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi dan operasi lebih lancar.

PERLENGKAPAN

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang tepat untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum dan tindakan resusitasi.

Jarum spinal dan obat anestesi spinal disiapkan, jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16-G sampai dengan 30-G. obat anestesi lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik local mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah yang teranstesi. Pada anestesi spinal berat jenis obat lebih besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal (hiperbarik), akan terjadi perpindahan obat kedasar akibat gaya gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan keatas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikkan. Pada suhu 37C cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,008.

Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, dan duk.

JARUM SPINAL

Dikenal 2 macam jarum sinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (quince babcock atau greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

TEKNIK

1 Posisi pasien duduk atau decubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pada posisi decubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi, panggul dan lutut di fleksikan maksimal. Dada dan leher di dekatkan kearah lutut.

2 Posisi penusukkan jarum spinal di tentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebra lumbalis (interlumbal)

3 Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien

4 Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukkan pada bidang medial dengan sudut 10-30 terhadap bidang horizontal kea rah kranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater dan lapisan subarachnoid

5 Cabut silet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar

6 Suntikan obat anestetik local yang telah dipersiapkan kedalam ruang subarachnoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstirktor seperti adrenalin

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, sakitkepala, retensiourin, meningitis ,cidera pembuluh darah dan saraf, sertaanestesi spinal total.

b. Anestesi Epidural

Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.

Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.Onset dari epidural anestesia (10-20 menit), lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.

Lumbal epiduralmerupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura. torakal epiduralsecara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga resiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post analgesia. Cervikal epidural biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.

TEKNIK ANESTESI EPIDURAL

Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik loss of resistance dan hanging drop.

Teknik loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introduser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan sutikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.

.AKTIFASI EPIDURAL

Jumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intravaskuler. Untuk mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose epidural. Hal ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang.

Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin : 3 ml lidokain 1,5 % dengan 0,005 mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila 45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. 15 g epineprin bila disuntikan intravaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 20% atau lebih. Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intravena tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga false negatif (pada pasien yang mendapat bloker). Fentanil telah dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intravena, yang mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Yang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secaraintravena.

c. Anestesi Kaudal

Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu kedalam kanalis sacralis melalui hiatus sacralis.

Efek sampingnya adalah akibat dari efek depresi terhadap SSP

(susunan saraf pusat) dan efek kardiodepresifnya (menekan fungsi jantung) dengan gejala penghambatan pernafasan dan sirkulasi darah, dapat juga mengakibatkan hipersensitasi.