BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat sistemik, yang

dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat sistemik ini disebabkan oleh

penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadi infeksi Mycobacterium tuberculosis. Data

insidens dan prevalens tuberkulosis anak tidak mudah. Dengan penelitian indeks tuberculin

dapat diperkirakan angka kejadian prevalens tuberkulosis anak. Kriteria masalah tuberkulosis

di suatu negara adalah kasus BTA positif per satu juta penduduk. Jadi sampai saat ini belum

ada satu negara pun yang bebas tuberkulosis.1,2

Penyakit tuberkulosis (TB) pada anak walaupun dikatakan merupakan “Self limited

disease” atau “Stable disease” sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat terutama di negara-negara berkembang. Indonesia merupakan negara dengan

proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%.

Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 – 2,5% (di Kab.Pati 1,9%).1,2

Angka kesakitan tuberkulosis anak merupakan parameter berhasil tidaknya

pemberantasan tuberkulosis di suatu daerah. Dan perlu diingat pula bahwa tuberkulosis anak

merupakan penyakit sistemik.3

Shaw dkk.(2009) mendapatkan bahwa 65,2% anak sekitar penderita TB dewasa

dengan pemeriksaan sputum direk positif akan terinfeksi tuberkulosis (tuberkulin positif).

Sedangkan Guerin dkk.(2010) mengemukakan bahwa setiap penderita TB menulari 5 orang

sekitarnya terutama anak.3

Timbul suatu pertanyaan apakah TB dewasa merupakan kelanjutan TB anak

(endogenous reinfektion) ataukah infeksi baru (eksogenous infektion)? Horwitz (2009)

menyatakan bahwa 90% dari TB dewasa merupakan reaktivasi tuberkulosis anak (endogenous

reinfektion). Dengan demikian tuberkulosis anak akan merupakan titik tolak sumber penularan

dan TB manifestasi di hari kemudian.4

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga

mengenai organ tubuh lainnya.5

CARA PENULARAN

o Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.

o Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan

dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.

o Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu

yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung

dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang

gelap dan lembab.

o Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari

parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien

tersebut.

o Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi

percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.5

FAKTOR PENGHAMBAT DALAM PEMBERANTASAN TB

1. Sosial Ekonomi

- Makanan yang kurang baik dalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya

tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi

- Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama.

2. Perumahan : kurangnya udara ventilasi, dan biasanya “over crowded”

3. Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenai sifat dan cara

penularan TB4,5

PERBEDAAN TB ANAK DAN DEWASA

a. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks

dan infra klavikuler

b. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran

kelenjar limfe regional

2

c. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis

d. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang.5

KLASIFIKASI TB ANAK

1. TB Primer

- Komplek Primer

- Komplikasi paru dan alat lain (sistemik)

2. TB Post Primer

- Re infeksi endogen (karena daya tahan tubuh turun, kuman yang indolen aktif

kembali)

- Re infeksi eksogen.5,6

Komplek Primer :

Di paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut

afek/fokus primer dari Gohn. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis

dan akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada kelenjar limfe

pada trakheal, sedangkan pada lobus bawah akan terjadi pada kelenjar limfe hiler.

Komplikasi Paru dan alat lain

Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier, meningitis TB,

bronkogenik, pleuritis, peritonitis, perikarditis, TB tulang dan sendi.6,7

DIAGNOSIS TB ANAK5,6,7

a. Test Tuberkulin

Ada 2 macam tuberkulin yang dipakai yaitu Old tuberkulin dan Purified protein

derivate dengan cara Mantoux. Yaitu dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD

intrakutan di volar lengan bawah.Reaksi dilihat 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Uji

Tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TB. Reaksi ini akan bertahan cukup

lama walaupun pasien sudah sembuh sehingga uji Tuberkulin tidak dapat digunakan

untuk memantau pengobatan.

b. Keadaan umum anak

Curiga adanya TB anak bila :

3

- Sering panas

- Sering batuk pilek (batuk kronis berulang)

- Nafsu makan menurun

- Berat badan tidak naik

c. Laboratorium hematologi

Tidak banyak membantu. Laju endap darah meninggi pada keadaan aktif dan kronik.

Pada stadium akut bisa terjadi lekositosis dengan sel polimorfonuklear yang meningkat

selanjutnya limfositosis. Gambaran hematologik dapat membantu mengamati

perjalanan penyakitnya. Gambaran darah yang normal tidak / belum dapat

menyingkirkan diagnosis tuberkulosis.

d. Foto Rontgen

Foto thoraks yang khas adalah :

- Fokus primer

- Limfadenitis pada trakhea

- Limfangitis

Foto thoraks yang jelas :

- TB milier

- Bronkhogenic Spread

Foto Rontgen thoraks tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal.

e. Pemeriksaan bakteriologis

Merupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada

bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar),

bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain : LCS, Cairan pleura, cairan pericard.

Pemeriksaan dapat dilakukan cara langsung, biakan dengan metode lama, radiometrik

(Bactec), PCR

f. Pemeriksaan histopatologi

Jarang dilakukan pada anak, dilakukan dengan biopsi misalnya dari kelenjar limfe

g. Pemeriksaan fungsi paru

Pada umumnya fungsi paru tak terganggu kecuali pada bronkhiektasis hebat.

Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada TB anak yang memerlukan tindakan operatif.

h. Pemeriksaan terhadap sumber penularan

4

Dicari sumber infeksi baik dari keluarga maupun orang lain, dilakukan pemeriksaan

sputum, foto paru, pemeriksaan darah. Bila positif sebaiknya diisolasi untuk

mengurangi kontak dan dilakukan pengobatan.

i. Serologi : hasil kurang memuaskan dan masih kontroversi, hasil tergantung dari :

- Umur

- Status imunisasi

- Mycobacterium atypic

- Tidak dapat membedakan infeksi dan sakit

j. Interfedon γ

Problem utama dan penatalaksanaan TB anak adalah :

a. Diagnosis :

- Gejala klinik tidak specifik sehingga sering terjadi over / under diagnosis dan

over/under treatment

- Belum ada alat diagnostik yang pasti

- Infeksi TB atau sakit TB tidak ada alat diagnostik yang dapat membedakan

b. Kepatuhan berobat

- Banyak terjadi putus obat yang berakibat kegagalan pengobatan.

PENDEKATAN PRAKTIS UNTUK MENDIAGNOSIS TB ANAK8,9

1. Dengan Skoring System :

- Stegen (1969)

- Smeth Dorgues (1981)

- Dugliasi (1992)

- Coito (1994)

2. Dengan algoritme :

Algoritme IDAI untuk deteksi awal dan rujukan TB anak

Suspek TB :

- Kontak dengan penderita TB dg BTA (+)

- Reaksi akselerasi BCG (3-7 hari)

- BB turun atau underwight yang tak ada perbaikan dengan interfensi gizi selama

1 bulan

- Sering demam tanpa sebab

5

- Batuk lebih dari 3 minggu

- Pembesaran kelenjar limfe

- Scrofuloderma

- Konjungtivitas flychtenularis

- Tuberkulin test positif ( ≥ 10 mm)

- Gambaran radiologis sugestif TB

Bila ditemukan ≥ 3 Mungkin TB

Berikan OAT

Observasi 2 bln

Respon klinis + Respon klinis - / memburuk

TB Bukan TB MDR TB

OAT diteruskan Rujuk ke RS

Perhatian gejala yang berbahaya Re evaluasi RS :- Kejang - Tanda Klinis- Kesadaran menurun - Tuberkulin test- Kaku kuduk - Radiologis - Tumor spinal - Mikrobiologis dan Serologis - Fenomena papan catur - Histopatologi-- Rujuk ke RS

Dengan algoritme ini timbul masalah :

- Peningkatan kebutuhan obat TB untuk anak

- Peningkatan diagnosis TB anak over diagnosis ?

Sehingga algoritme tersebut disempurnakan menjadi sistem skoring

6

SISTEM SKORING TB ANAK

GEJALA 0 1 2 3 SKOR

Kontak Tidak jelas - BTA (-) BTA (+)

Tes Tuberkulin - - - Positif

BB Bbm

BB

Gizi buruk -

Panas Penyebab

tdk jelas

- -

Batuk < 3 mg ≥ 3 mg

Pembesaran kelenjar > 1 kel

≥ 1 cm

tdksakit

Tulang / Sendi Bengkak

Foto thorax Normal Sugestif

TOTAL

CATATAN UNTUK SISTEM SKORING

- Diagnosis oleh dokter

- Diagnosis gizi harus ada

- Panas / demam dan batuk tidak ada respon dengan pengobatan standart

- Foto Ro’Thoraks bukan merupakan alat diagnostik yang utama pada TB anak

- Semua kejadian reaksi akselerasi BCG harus dilakukan evaluasi dengan sistem

skoring

- Diagnosis TB anak bila skor ≥ 6

- Bila skor 5 dan anak < 5 th dengan dugaan yang kuat, rujuk ke RS

- Pemberian profilaksis INH bila kontak BTA (+) dg skor < 6

PENGOBATAN TB ANAK

Tujuan pengobatan TB anak adalah :

- Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat

- Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan

7

Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat :

INH, Rifampisim dan PZA

Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk

mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH & RIF

- Mencegah terjadinya resistensi kuman TB

PRINSIP PENGOBATAN TB ANAK8,9,10

- Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya

resistensi terhadap obat

- Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar

kepatuhan pasien.

- Obat diberikan secara teratur tiap hari

OBAT YANG SERING DIGUNAKAN PADA TB ANAK8,9

OBAT SEDIAAN DOSIS

(mg/kg BB)

DOSIS MAKS ESO

INH Tablet 100 mg

Tablet 300 mg

Sirup 10 mg/ml

5 – 15 mg 300 mg Hepatitis,

neuritis perifer

hipersensitif

Rifampicim Kapsul/ kaplet

150,300,450,600

Sirup 20 mg/ml

10 – 15 600 mg Urine/sekret

merah hepatitis,

mual flulike

reaktion

Pirazinamid Tablet 500 mg 25 – 35 2 g Hepatitis

hipersensitif

Etambuzol Tablet 500 mg 15 – 20 2,5 g Neurilis optika

ggn visus /warna

ggn saluran

cerna

Streptomisin Injeksi 15 – 40 1 gram Ototoksis

8

nefrotokis

Kortikosteroid :

- Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 – 2 mg

/kgBB/kari selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu

- Indikasi pemberian :

TB.milier

Meningitis TB

Pleuritis TB dg efusi

REGIMEN PENGOBATAN TB ANAK

2 bln 6 bln 9 bln 12 bln

INH              

RIF              

PZA          

EMB          

SM          

PRED      

PEMANTAUAN HASIL PENGOBATAN

a. Pengawasan terhadap respon pengobatan. Perhatikan perbaikan klinik,

aktivitas, nafsu makan, kenaikan berat badan. Bila ada tuberkulosis ekstra

torakal diamati perbaikan yang terjadi.Respon klinis yang baik terhadap terapi

mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan

9

semua keluhan awal. Nafsu makan membaik, berat badan meningkat dengan

cepat, keluhan demam dan batuk menghilang dan tidak merasa sakit.Respon

yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif)

b. Pengawasan terhadap komplikasi

c. Pengawasan terhadap efek samping obat : biasanya jarang terjadi pada anak.

Neuritis perifer, gangguan Nervus VIII, gangguan penglihatan, gejala

hepatotoksik

d. Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah.Pemeriksaan

kimia darah atas indikasi

e. Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan

f. Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitarnya.8,9,10

PENCEGAHAN TUBERKULOSIS ANAK9

1. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan

terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa

TB anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya menjadi TB dewasa dan akan

menjadi sumber penularan

2. Vaksinasi BCG

3. Khemoprofilaksis primer maupun sekunder

4. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan

5. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini

6. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan

INTERVENSI SIKLUS INFEKSI TUBERKULOSIS ANAK 8,9,10

Tujuan akhir tuberkulosis kontrol adalah menghilangkan atau memberantas penyakit

tuberkulosis. Dari sudut tuberkulosis anak maka dapat diadakan intervensi siklus infeksi

sebagai berikut :

1. Pencegahan primer :

10

- Vaksinasi

- Menghindari penyakit / sumber penyakit

- Profilaksis infeksi (khemoprofilaksis primer)

2. Profilaksis penyakit (khemoprofilaksis sekunder)

3. Pengobatan penyakit

4. Mempertahankan daya tahan tubuh, meningkatkan gizi, menghindarkan sumber

penyakit.

KEMOPROFILAKSIS :

Obat yang digunakan izoniazid dengan dosis 10 -15 mg/kg BB selama minimal 12

bulan.Anak yang perlu diberikan kemoprofilaksis :

1. Bayi dengan ibu tuberkulosis

2. Anak dengan kontak penderita TB aktif

11

ANAK SEMBUH

RE INFEKSI

Kuman BTA (+)

ANAK INFEKSI

TUBERKULIN (+)

ANAK SAKIT(2)

(3)

(4)(1)

Tuberkulosis dewasa

3. anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif

4. Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia

5. Masa akil balik

6. Menderita penyakit virus

7. Menderita diabetes melitus.8

BAB III

KESIMPULAN

12

Tuberkulosis anak selain mempunyai problematik sendiri juga merupakan akibat dari

tuberkulosis dewasa. Dengan demikian tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting

berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan. Tuberkulosis anak merupakan bibit

tuberkulosis dewasa dan dengan sendirinya merupakan sumber penularan pada masa dewasa.

Dalam pengelolaan TB anak harus diingat bahwa TB primer merupakan penyakit

sistemik komplikasi dapat terjadi terutama dalam 1 – 1,5 tahun perjalanan penyakit, kadang

baru dalam 5 tahun..

Kesukaran dalam diagnosis TB anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas,

sedang pemeriksaan bakteriologis tidak banyak dapat diharapkan.

Vaksinasi BCG yang langsung dikerjakan dan memberi reaksi yang cepat dalam 7 hari

pertama (terjadi indurasi) harus dicurigai adanya infeksi tuberkulosis yang aktif. Jadi vaksinasi

BCG secara masal selain untuk memberikan imunitas bisa digunakan sebagai uji tapis

walaupun bersifat terbatas.

Pengobatan TB memerlukan ketekunan dan waktu yang lama sehingga membosankan

penderita.

Pemberantasan TB akan berhasil baik bila secara simultan disertai perbaikan sosial

ekonomi masyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Notohamidjojo S.Setiawan S.Epidemiologi dan Pemberantasan Penyakit TB

Paru.Simposium penanganan TBC masa kini.Pekalongan.2009

2. Rahajoe N. Beberapa Masalah Penanggulangan Tuberkulosis Anak Dalam Praktek

Sehari-hari. Jakarta:Fak.Kedokteran Universitas Indonesia.2009.

3. Trastotenojo MS.Tuberkulosis Anak Dalam Rangka Pemberantasan Tuberkulosis di

Indonesia.Semarang.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK.UNDIP.2010.

4. Gunardi AS.Pemberantasan Penyakit TB Paru di Indonesia.Majalah Kedokteran

Indonesia Indonesia Vol.34 No.2.29 Februari 2010.

5. Sutejo R.Rahajoe N.Nastiti,Budiman I.Tuberkulosis Anak. Bagian Ilmu Kesehatan

Anak FK UI RSCM : Jakarta.2011

6. Rahajoe N.N.Problematik Klinik Tuberkulosis Anak.Majalah Kedokteran Indonesia

Vol.31 No.7 Agustus 2009

7. Crofton J.Horne N.Miller F.Clinical Tuberculosis.London.Macmillan Press,1992.

8. Eddy W. Tuberkulosis Pada Anak : Diagnosis dan Tata Laksana Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya.2011.

9. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Standar Pelayanan Medis Anak. Badan Penerbit

IDAI.2009.

10. Pelatihan Manajemen Tuberkulosis Anak.UKK Respirologi PP.IDAI. Jateng. 2010

14

TUBERKULOSIS PADA ANAK(Diagnosis dan Tatalaksana)

Oleh :15

Djoko Sunarjo, dr.SpA

SMF ANAK BRSD RAA.SOEWONDO PATI2007

16

17