tatalaksana emergensi kehamilan ektopik bagi dokter umum, rspad, 2014

TATALAKSANA EMERGENSI KEHAMILAN EKTOPIK

Divisi Kedokteran Feto-‐Maternal

RS PENDIDIKAN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

2014

RENUNGAN

•  1 Desember 2014 •  Laparotomi ai K.E.T : 1800 cc darah dan bekuan – Terlambat diagnosis : kompetensi dokter ?? – 3 minggu perdarahan – Riwayat dikuret PA ?? – Diagnosis USG Trimester 1 ?? : Kompetensi dokter ??

– Apa akar masalah dari kejadian ini ??

RENUNGAN

•  PERDARAHAN è KEMATIAN (6%) •  PENAMPILAN KLINIS 1000 RUPA ! •  TRIAS KEHAMILAN EKTOPIK

– Amenorea : Tes hamil posiSf – Perdarahan – Akut abdomen : rangsangan peritoneal è defans muskular

Ilmu Kebidanan, Edisi 4, 2008

AGENDA

•  PENDAHULUAN •  TUJUAN •  PROSEDUR KLINIS : 10 LANGKAH •  PESAN DIBAWA PULANG •  KEPUSTAKAAN

PENDAHULUAN

•  KE : kehamilan di luar kavum uteri

•  Meningkatkan AKI •  Diagnosis dini dan tepat è manajemen sesuai èkeselamatan pasien

•  SDM èStandar pemeriksaan USG trimester 1 : POGI è kompeten

•  Fasilitas RS : operasi dapat berlangsung < 30 menit

TUJUAN

•  UMUM – Mampu menatalaksana KE / KET sesuai jenjang kompetensi

•  KHUSUS – Mampu mendiagnosis secara cepat dan tepat – Mampu menangani KE / KE dengan benar dan sesuai kompetensinya

– Mampu merujuk pasien dengan benar – Mampu memberikan informed consent dan berkomunikasi dengan baik

KLASIFIKASI

Lokasi kehamilan ektopik •  95% tuba (ampula, ismus, fimbriae, intersSsial)

•  5% non-‐tuba (ovarium, rongga peritoneum, serviks, bekas luka SC)

Williams Obstetrics, Edisi 24, 2014

FAKTOR RISIKO

•  Anatomi tuba falopi abnormal (kongenital, sekunder akibat paparan dieSlsSlbestrol intrauterin)

•  Riwayat operasi (KET, restorasi ferSlitas, tubektomi) à é10%

•  Riwayat STD/infeksi tuba lainàmerusak anatomi tuba à é9%

•  Perlengketan perituba ß salpingiSs, apendisiSs, endometriosis


… Faktor Risiko (lanjutan)

•  Teknologi reproduksi berbantu à implantasi aSpikal

•  Merokok •  Kontrasepsi à ê angka kehamilan ektopik

– Kegagalan kontrasepsi (sterilisasi tuba, IUD, kontrasepsi dengan progesSn) à é kehamilan ektopik


Problem pada Trimester 1 1.  Analisa hormon: hCG 2.  Abortus & IUFD 3.  KE 4.  Kehamilan serviks 5.  Kehamilan ovarium 6.  Kehamilan abdominal 7.  Kehamilan

heterotopik 8.  Lokasi kehamilan

tidak diketahui (PUL)

9. Kehamilan kembar 10. Penyakit trofoblas 11. Kelainan ovarium 12. Mioma uteri 13. Hamil dgn AKDR 14. Skrining anomali 15. Organization of early pregnancy unit

Trish Chudleigh, 2004

POGI/USG/Dasar/2014 HANYA UNTUK PENDIDIKAN & PENELITIAN

POGI, 2013

h<p://img.medscape.com/fullsize/migrated/568/726/whe568726.fig1.gif

LUARAN

•  Ruptur tuba (ismus) – Hasil konsepsi & perdarahan à merusak tuba falopi

•  Minggu awal kehamilan à ismus (ampula lebih mudah terdistensi)

•  Implantasi di intersSSal àruptur terjadi lebih lambat

– Spontan, setelah koitus/ pemeriksaan bimanual

•  Kegagalan kehamilan dengan resolusi

… Luaran (lanjutan)

•  Abortus tuba (fimbriae, ampula) – Keluar melalui tuba falopi distal – Perdarahan à merusak hubungan antara plasenta, membran, dan dinding tuba

•  Pemisahan plasenta sempurna à hasil konseptus keluar ke kavum peritoneum

•  Pemisahan plasenta Sdak sempurna à sebagian hasil konseptus berada di tuba

– Darah pada kavum peritoneum à rektouterin –  Jika fimbrae tersumbat à hematosalping

… Luaran (lanjutan)

Kehamilan Ektopik •  Akut : serum β-‐hCG, pertumbuhan cepat à resiko ruptur tuba é

•  Kronik : trofoblas abnormal maM dini à β-‐hCG turun/staMs – Ruptur terjadi lambat à massa kompleks di pelvik

MANIFESTASI KLINIS

•  Awal kehamilan : tanpa gejala •  Trias klasik :

– Terlambat haid – Nyeri abdomen – Perdarahan pervaginam (60-‐80%)

•  Ruptur tuba : – Nyeri hebat pada abdomen bagian bawah – Nyeri pelvik (tajam, berdenyut)

… Manifestasi Klinis (lanjutan)

•  Iritasi diafragma ß hemoperitonium – Nyeri pada leher/bahu (terutama saat inspirasi)

•  Decidual cast (jaringan endometrium berbentuk kavum endometrium) luruh – dapat terjadi pada aborsi uterus

•  GS dan villi Sdak teridenSfikasi secara histologi à kehamilan ektopik

PROSEDUR KLINIS : 10 langkah 1.  ANAMNESIS 2.  PEMERIKSAAN FISIK 3.  PEMERIKSAAN PENUNJANG 4.  DIAGNOSIS KERJA (dan Diagnosis Banding) 5.   PENATALAKSANAAN

6.  INDIKASI 7.  KONTRA INDIKASI 8.  SYARAT 9.  CARA 10. KOMPLIKASI DAN PENANGANANNYA

1. ANAMNESA

•  Keluhan utama : nyeri perut + perdarahan •  Diagnosis kehamilan : HPHT, tanda mungkin, tes kehamilan, paritas, USG

•  Faktor predisposisi : infeksi, operasi pelvik, riwayat KE / KET

•  Penyulit : penyakit ibu, SDM, fasilitas RS, dan sistem rujukan

Faktor Risiko & Patogenesis

•  > 95% KE terdapat di tuba : ampulla (70%), isthmus (12%), fimbriae (11,1%), dan cornua (2,4%) (Jennifer LK et al, Women’s health 2008;4(1):79-‐87)

•  Faktor risiko : riwayat ektopik, operasi tuba, paparan DES inutero, dan ART; inferMlitas, infeksi genitalia : GO, Klamidia, mulM-‐partner, hamil dengan AKDR atau pasca ligasi tuba

h<p://www.medscape.com/viewarMcle/568726_2

2. PEMERIKSAAN FISIK

•  ST. GENERALIS – Tanda vital + penyulit : abdomen akut, anemia – Syok hipovolemik, sinkop

•  ST. OBGIN – Diagnosis kehamilan : normal / ektopik – Usia gestasi – VT : Sdak spesifik è massa di adneksa yang nyeri

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

•  BED-‐SIDE : – Uji kehamilan : pack-‐test – USG : UTV dan UTA – Uji Von-‐Slanny

•  LANJUTAN : – Darah dan urin ruSn – PA : jaringan ektopik

4. DIAGNOSIS •  DIAGNOSIS KERJA

–  Suspek KE –  KET (kehamilan ektopik terganggu)

•  DIAGNOSIS BANDING –  Kehamilan intra uterin : abortus – Mioma uteri : degenerasi, pembesaran – Mola hidaSdosa –  PUL (pregnancy of unknown localizaMon) –  Kelainan adneksa : ovarium terpunSr – Non ginekologi : apendisiSs, sisSSs, batu ginjal, gastroenteriSs

Diagnosis MulZmodal •  Analisa Hormonal :

–  B-‐hCG serum : 10 – 20 mIU/ml; > 99% KE, zona diskriminasi : ≥ 1500 mIU/ml

–  Progesteron : KE : 10 – 25 ng/ml; bila < 5 ng/ml è janin non-‐viable

•  USG Transvaginal (UTV) : –  5 minggu è YS terlihat, 6 minggu : CRL dan DJJ

•  Operasi DiagnosZk : –  Kuretase kavum uteri (pada kasus tertentu) –  LD dan atau LO –  Laparotomi –  Kuldosentesis

h<p://www.gynaecology.spotmysite.com/users/202/assets/ectopic%201.jpg

h<p://nursingcrib.com/wp-‐content/uploads/culdocentesis.jpg

PEMERIKSAAN USG •  DIAGNOSIS USG TIDAK BISA BERDIRI

SENDIRI –  Ilmu dasar kedokteran – KLINIS : anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang dan Diagnosis – Diagnosis sonografis

•  Bukan standar baku emas •  Kenali struktur normal •  Dasar : curiga anomali è rujuk


POGI, 2013

KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER 1

•  HAL PENTING !! – Tanda kehidupan ? – Letak : Intrauterin atau ekstrauterin ? – Jumlah : Tunggal / kembar ? è Khorionisitas

& amnionisitas – Usia gestasi ? HPHT vs CRL – Tanda kegagalan kehamilan : IUFD, abortus

spontan, KE, Mola, tanda awal anomali kongenital •  UTV + peralatan yang baik è evaluasi

embrio & struktur yg berkaitan (POGI, 2013; Blaas HGK, Carrera JM, 2009)


KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER 1

•  KANTONG GESTASI – Letak : intrauterin – Tampilan : kantong, agak oval, double decidual sac

sign, terletak eksentrik mendekati stratum basalis endometrium

– Ukuran : 3 bidang (L, AP, T) è volume, rerata è usia gestasi è (kesalahan 1 – 2 minggu)

–  Isi : YS, embrio (janin), bakal plasenta, cairan khorion dan amnion


POGI, 2013

Kantong Gestasi (KG)


!

KG pada kehamilan 4 minggu

!Uterus normal Uterus bikornis

POGI, 2013

POGI/USG/Dasar/2014 HANYA UNTUK PENDIDIKAN & PENELITIAN POGI, 2013

Diagnosis

•  USG Transvaginal (UTV) : –  5 minggu è YS terlihat, 6 minggu : CRL dan DJJ –  Tidak tampak KG intrauterin – Uterus normal atau sedikit membesar –  85% terdeteksi pada saat pertama kali di USG – Massa di adneksa –  PseudogestaSonal sac : 10 – 29% KE –  78% terletak pada sisi dimana terdapat korpus luteum –  Embrio hidup di luar kavum uteri

POGI, 2013

USG-‐Transvaginal

•  Endometrium – Pola trilaminar (spesifisitas 94%, sensiSfitas 38%) – Pseudogesta?onal sac (cairan di antara lapisan endometrium yang membentuk bentuk seperS kavum)

– Kista desidua (area anekoik di dalam endometrium, biasanya pada batas endometrium-‐myometrium)

… USG-‐Transvagina (lanjutan)

POLA TRILAMINAR

Bentuk sesuai kavum, berada di tengah, cairan anekoik


•  Adneksa – Massa adneksa terpisah dari ovarium – Terlihat yolk sac, embrio/fetus ekstrauterin (13%) – Halo hiperekoik/cincin tuba mengelilingi kantung anekoik (20%)

– Massa adneksa inhomogen kompleks (60%) ß perdarahan/ruptur

– Ring of fire – arus darah plasenta disekeliling massa kompleks adneksa (Color Doppler)


Cincin hiperekoik mengelilingi kantung anekoik “ring of fire”

… USG-‐Transvagina (lanjutan) •  Hemoperitoneum

– USG (mulai terlihat 50 ml)

•  Cairan hipo/anekoik •  Berada pada kavum Douglas à menyelipuS uterus (mengisi rongga pelvik)

•  Intra-‐abdomen à mengisi kantung Morison (400-‐700ml)

•  Cairan peritoneal dalam jumlah sedikit : fisiologis


POGI, 2013

Kehamilan Ektopik 7 Minggu


POGI, 2013

h<p://amaprod.silverchaircdn.com/data/Journals/JAMA/926858/jrc130001f1.png

Jenis KE yang Jarang Terjadi

•  Cornual EP : –  can occur within one uterine cornua, it can enlarge because it is

surrounded by myometrium. If it ruptures, catastrophic bleeding can occur

•  Abdominal EP : –  can be diagnosed by the presence of fetus, choriodecidua, or

placenta separate from uterus

•  Cervical EP : –  GS inside the cervical area

•  Ovarian EP : –  virtually impossible to distinguish from CL if the embryo is not

seen


POGI, 2013


PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

LAPORAN USG TRIMESTER I

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi sebelum lahir. Pemeriksaan USG berikutnya akan dilakukan lagi pada kehamilan 18 – 22 minggu dan 28 – 32 minggu terutama untuk penapisan cacat bawaan dan pertumbuhan janin. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.!

Pasien: No. RM : Tgl lahir (hr/bln/thn ) : Perujuk : Tgl periksa (hr/bln/thn) : Sonografer / Supervisor :

Indikasi USG dan data klinis terkait : HPHT : Kondisi teknis : Baik/Terbatas krn : Tunggal/Kembar (gunakan 1 lembar/janin) : => Khorionisitas : ADNEKSA: Gambaran USG Normal Abnormal* Anomali :

PENGUKURAN mm Centile (Reference range) Crown-rump length Nuchal transluscency (optional)

Biparietal diameter Head circumference

Abdominal circumference

Femoral diaphysis length

*Temuan abnormal (uraian rinci): Prakiraan usia gestasi berdasarkan USG : ……… minggu + ……… hari KESIMPULAN :

Normal dan pemeriksaan lengkap. Normal tetapi pemeriksaan tidak lengkap. Tampak abnormal* Rencana: Tidak perlu pemeriksaan USG lagi Periksa ulang ….. minggu. Rujuk kepada: Lain-lain:

Keterangan tambahan : Referensi : ISUOG (2013)

! GAMBARAN USG ANATOMI JANIN:

(N = Normal; Ab = Abnormal*; TT = tidak dapat ditampakkan;

Abu-abu = optional)

N Ab* TT

Kepala Bentuk Osifikasi cranium Falx cerebri Plexus choroideus Wajah Orbita Profil Leher Thoraks Area paru Diaphragma Jantung Aktivitas jantung Ukuran Axis jantung Four-chamber view Abdomen Gaster Usus Ren Vesica urinaria Insersi umbilicus / Dinding abdomen

Vaskular umbilicus Vertebra Ekstremitas Tangan kanan (termasuk telapak) Kaki kanan (termasuk telapak) Tangan kiri (termasuk telapak) Kaki kiri (termasuk telapak)

Jenis kelamin : L P

Lain-lain :

Produced Cetak Simpan

Jumlah gambar

Tanda tangan :

POGI, 2013

INTERPRETASI hCG & PROGESTERON (knowledge)

•  Kehamilan Normal : hCG (meningkat dua kali setiap 48 – 72 jam, dimulai dari 5 mIU/ml – 300.000 mIU pada akhir trimester 1) & Progesteron meningkat sesuai usia gestasi (Tr 1 : 9-46 ng/ml; Tr 2 : 17 – 146 ng/ml; dan Tr 3 : 49 – 300 ng/ml), bertambah 1 – 3 ng/ml/dua hari

•  Kehamilan Ektopik : hCG mungkin meningkat untuk beberapa waktu, tetapi progesteron tetap rendah

•  Kehamilan dengan Lokasi Tidak Diketahui : hCG & Progesteron terus menurun kadarnya

•  Abortus : hCG dan progesteron rendah


(POGI, 2013; Haylee Foster, Normal levels of HCG and progesterone, 2013)

5. PENATALAKSANAAN

•  DIAGNOSTIK LANJUTAN •  TERAPI

– Medisinalis : transfusi darah, infus, MTX

– OperaSf : laparoskopi / laparotomi

– PaliaSf : stadium terminal

•  EDUKASI –  Informed consent dan choice – Prognosis ferSlitas dan rencana selanjutnya

TATALAKSANA

•  Terapi medikamentosa – Methotrexate (MTX)

•  OperaZf – Salpingostomi – Salpingektomi

Terapi Medikamentosa

Methotrexate •  Cara Kerja

– antagonis asam folat à berikatan dengan dihidrofolat reduktase à menghalangi reduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk akSf asam folat)

– Sintesis purin dan pirimidin terganggu à sintesis DNA, RNA, protein terhambat

– Sangat efekSf terhadap jaringan yang akSf membelah (trofoblas)

… Terapi Medikamentosa (lanjutan)

•  Efek samping – Depresi sumsum tulang à berikan leukovorin (asam folinik)

– Merusak mukosa gastrointesSnal, epitel sistem respirasi

– Toksik terhadap hepatosit – Teratogen poten à embriopaS (kraniofasial, abnormalitas skeletal, PJT)


•  Ekskresi – Ginjal – ASI à akumulasi pada neonatal à mengganggu metabolisme selular neonatal


•  Interaksi (berikatan dengan albumin) – Kadar é bila diberikan bersamaan dengan fenitoin, tetrasiklin, salisilat, sulfonamid

– Clearance renal terganggu bila diberikan bersamaan dengan OAINS, probenesid, aspirin, penisilin

– Efikasi ê bila diberikan bersamaan dengan asam folat


•  Cara Pemberian

Terapi OperaZf •  Salpingostomi

– Mengangkat kehamilan kecil (< 2 cm), belum ruptur, lokasi di ⅓ distal tuba falopi

–  Insisi 10-‐15 mm à mengambil hasil konsepsi dan jaringan trofoblas dengan irigasi tekanan Snggi à elektrokoagulasi untuk perdarahan kecil (Sdak dijahit)

… Terapi OperaZf (lanjutan)

•  Salpingektomi – Mencegah rekurensi kehamilan tuba

hrp://www.elsevierimages.com/image/25254.htm

Medikametosa vs OperaZf

•  Luaran medikamentosa = operaSf pada – Hemodinamik stabil – Diameter tuba kecil – Tidak ada akSvitas jantung janin – Kadar β-‐hCG serum < 5000 mIU/ml

•  Luaran medikamentosa < operaSf pada – Ukuran tuba besar – Kadar β-‐hCG serum Snggi – AkSvitas jantung janin (+)

Manajemen EkspektaZf

•  Hanya boleh dilakukan pada : – Kehamilan tuba sangat dini – serum β-‐hCG stabil atau turun – Massa ektopik ≤ 3.5 cm – Tidak ada tanda perdarahan/ruptur intraabdomen

•  ACOG : KE dengan β-‐hCG < 200 mIU/ml à resolusi tanpa intervensi

6. INDIKASI

•  MENCAKUP SEMUA TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN TERHADAP PASIEN : – USG – Pengambilan darah dan urin – Pemasangan infus – Pemberian obat – Tindakan invasif : LD, LO, Laparotomi – Pemeriksaan PA, dll

7. KONTRA INDIKASI

•  SEGALA HAL YANG BERKAITAN DENGAN PROSEDUR DAN KOMPETENSI SDM è bila terdapat KI è Sndakan Sdak boleh dilakukan, kecuali life-‐saving. Misalnya : – SDM Sdak kompeten – Fasilitas Sdak memadai untuk prosedur tsb : kamar operasi Sdak ada atau Sdak siap pakai

8. SYARAT

•  Merupakan suatu kondisi yang harus ada sebelum suatu Sndakan dilakukan. Misalnya akan melakukan laparotomi ai K.E.T : – Persetujuan Sndak medik – SDM kompeten – Kamar operasi, peralatan operaSf dan penunjang lengkap dan siap pakai, dll

– Bila Sdak terpenuhi : Sdak boleh dilakukan

9. CARA

•  Merupan urut-‐urutan prosedur yang harus dilakukan sesuai panduan yang berlaku, misalnya tatacara melakukan laparotomi untuk penanganan K.E.T. –  Persetujuan Sndak medik –  Anestesi regional atau umum –  Laparotomi –  Salfingektomi –  Perawatan perdarahan & pemeriksaan kelengkapan alat –  Penutupan dinding perut –  Laporan operasi –  PA jaringan ektopik (tuba)

10. KOMPLIKASI & PENANGANANNYA

•  SeSap dokter harus menganSsipasi kemungkinan komplikasi dan bagaimana mengatasinya kemudian dituliskan dalam formulir persetujuan Sndak medik.

•  Misalnya KET dengan presyok è harus disiapkan peralatan dan obat serta SDM yang handal dalam mengatasi kejadian tersebut.

h<p://www.aafp.org/afp/2000/0215/afp20000215p1080-‐f1.gif

PESAN DIBAWA PULANG

•  Kenali faktor risiko è infeksi, operasi, anomali, gangguan ferSlitas, atau patologi lain rongga abdomen dan pelvik

•  10 langkah klinis è tatalaksana tepat dan cepat è obstetri emergensi è team-‐work harus bagus

•  Klinis è laboratorium è USG è punksi kavum Douglas / uji Von-‐Slanny è laparotomi / laparoskopi è PA

•  Konservasi fungsi reproduksi

PESAN DIBAWA PULANG

•  DIAGNOSIS DINI DAN TEPAT è MANAJEMEN OPTIMAL

•  PerhaSkan Trias kehamilan ektopik •  UTA & UTV trimester berperan penSng dalam penentuan lokasi kehamilan

•  Bila ragu è rujuk ke SpOG (berikan informed consent yang baik)

KEPUSTAKAAN

1.  Williams Obstetrics, Edisi 24, McGraw Hill, 2014

TIM PENYUSUN

1.  Judi Januadi Endjun, dr, Dipl. Ultrasound, SpOG

2.  Sanny Santana, dr, SpOG 3.  Bintari Puspasari, dr, SpOG 4.  Florensia, dr

TERIMA KASIH

tatalaksana emergensi kehamilan ektopik bagi dokter umum, rspad, 2014

Health & Medicine