7/23/2019 TANDA TERIMA SIUJK.pdf

1/1

PEM

ERI

NTAH PROVINSI

DAERAH

KH

USUS

I

BU

KOTA

JAKAR'TA

BADAN

PEIAYANAN

TERPADU

SATU

PINTU

Jl. Kebon

Sirih

Nomor

18 Blok

H Lantai

18

Telepon

:

3822968,

Fax:3M1823

Kode

Pos : 10110

/BPTSP/15

NO.LOGBOOK:

I

I

......,... -......,.t.ta...lo.n",..,....'',[.r;,.,

)-

lnw:

tt[:],{,,

L

ft_

ft

{

y1y.

ytbrn

\

,

j(

,

'?

r,,r'-{.,Srr4,

Alo ,

W

Y{.

W"r&

t * ,

'

r rI

a-'

rI

a-'

........ .U

l*.Q*:

..,1+W*.*..:.

.. ..\\..My.r:,

...

..

....

rJ

h*-

/r,L

(:

i.";r

l{r;

4,

'

[

'i

s

s

Jakafta,

\rr*,-L*L*,-

'

yolaL;";;;

Harap

dibawa

saat

pengambilan

berkas

TANDA

BUKTI

PENER]MAAN

PERMOHONAN

Nama

Alamat

NomorTelepon

:

Jenis

Permohonan

:

iu:(

r8

{'rr

Catatan

: