MBRUP_S

TABEL MANFAAT TABARRU’MEDICAL BENEFIT

(RUPIAH)

Rupiah ( 000 )Manfaat Keterangan

Plan A Plan B Plan C Plan D Plan E Plan F 1. Rawat Inap &

Pembedahan- Biaya kamar &

akomodasiMaksimum 120hari per tahun

200 350 500 750 1.000 1.500

- Intensive Care Unit /ICU Maksimum 30hari pertahun

400 700 1.000 1.500 2.000 3.000

- Kunjungan Dokter Umum Maksimum 1 kalikunjungan /hari

75 100 175 275 400 450

- Kunjungan DokterSpesialis

Maksimum 1 kalikunjungan /hari

150 200 275 400 550 800

- Tindakan Bedah (AhliBedah, Kamar Operasidan Ahli Anastesi )

KompleksBesarSedangKecil

28.00017.00011.000

6.000

49.00029.00019.00010.000

70.00042.00026.00014.000

105.00062.00039.00021.000

139.00083.00052.00029.000

209.000124.00078.00043.000

- Biaya Aneka PerawatanRumah Sakit

Maksimum perpenyakit

3.900 6.850 9.800 14.700 19.500 29.250

- Biaya Perawatan olehJuru Rawat setelahRawat Inap

Maksimum 120hari per tahun**

100 175 250 300 500 750

- Biaya Ambulan Lokal Maksimum perpenyakit

200 275 350 400 1.000 1.500

- Biaya Perawatansebelum Rawat Inap

30 harisebelumnya

500 950 1.400 2.000 2.750 4.000

- Biaya Perawatan setelahRawat Inap

90 harisetelahnya

700 1.150 1.600 2.500 3.250 5.000

2.Rawat Jalan- Rawat Jalan karena

KecelakaanMaksimum pertahun

2.000 4.000 5.000 7.500 10.000 15.000

- Perawatan Kanker Maksimum pertahun

21.600 43.200 54.000 81.000 108.000 162.000

- Cuci Darah(Hemodialisis)

Maksimum pertahun

6.000 12.000 15.000 22.500 30.000 45.000

- Perawatan Luka Bakar Maksimum pertahun

2.500 5.000 6.500 9.500 12.500 18.750

Maksimum Manfaat per Tahun 86.000 172.000 215.000 322.500 430.000 645.000

Harap diperhatikan sesuai dengan jenis Plan yang diambil.

**Tidak melebihi 180 (seratus delepan puluh) hari selama berlakunya Masa Asuransi.

MBRUP_S

PENGECUALIAN

Asuransi Tambahan Medical Benefit tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung,

sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :

1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelum dimulainya Asuransi.

2. Penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan MedicalBenefit, atau tanggal pemulihan terakhir, baik Peserta telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup :

a. Katarak,b. Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus,c. Semua jenis kelainan telinga dan tenggorokan,

d. Penyakit pada tonsil atau adenoid,e. Penyakit kelenjar gondok (Tiroid),f. Tuberkulosis,

g. Penyakit Tekanan Darah Tinggi,h. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler),i. Penyakit Kencing Manis,

j. Radang atau tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari,k. Radang kandung empedu,l. Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih,

m. Semua jenis tumor / benjolan /kista,n. Endometriosis,o. Tindakan Bedah pengangkatan rahim, baik dengan atau tanpa pengangkatan saluran telur dan indung telur,p. Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid / Miom di rahim,q. Semua Jenis Hernia,r. Wasir,s. Fistula di anus,t. Varikokel atau hidrokel,u. Diskus Intervertebrata yang menonjol,v. Semua jenis kelainan vertebro spinal (tulang belakang dan sumsum tulang belakang) termasuk diskus,w. Semua jenis kelainan lutut.

3. Setiap Penyakit atau Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecualidiakibatkan oleh kecelakaan.

4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada

perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidakdiperlukan secara medis.

5. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh.

6. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan kerena kecelakaan atau merupakan TindakanBedah Rawat Jalan.

7. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri, baik dilakukan dalam

keadaan waras ataupun tidak.8. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa.9. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat

bantu pendengaran.10. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin.11. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur

penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan.12. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan

puluh) hari sejak tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Medical Benefit, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana

yang lebih dahulu terjadi.13. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan

ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metodepengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya.

14. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yangdiderita oleh Peserta.

15. Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan,atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak.

16. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Peserta tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahanpercobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cederaatau Penyakit.

17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungandengan diagnosis / alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit)termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikutsalurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis.

18. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum.19. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon.20. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik).21. Pengobatan atas diri Peserta sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu

pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yangdilakukan oleh seorang psikiater.

22. Penyakit Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Peserta di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika,

racun, gas atau bahan–bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkanoleh Dokter.

MBRUP_S

23. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, seranganmusuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi,

keikutsertaan langsung dalam huru-hura, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasankekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian.

24. Cedera atau penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya.

25. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual.26. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang

berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atauolahraga bahaya lainnya.

27. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yangmembayar tarip pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangankomersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui.

28. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaanpelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Peserta pada saat terjadinya penanganan atas diri seseorang(termasuk Peserta) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.

29. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan dalam Polis.30. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau

Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan kompikasinya.